河南省128家结核病防治机构卫生资源配置现状分析

周建伟 马丽萍 谢春雨 李蓬

·论著·

河南省128家结核病防治机构卫生资源配置现状分析

周建伟 马丽萍 谢春雨 李蓬

目的了解河南省结核病防治(简称“结防”)机构卫生资源配置现状，为制定全省结核病防治规划提供科学依据。方法2016年7月河南省疾病预防控制中心采用普查的方法对2015年全省128家结防机构进行现况调查；根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》设计了《河南省结核病防治机构服务能力调查表》，对全省结防机构卫生资源中的人力资源、防护设施，常用检查设备和肺结核患者的发现、治愈情况进行调查。结果本次调查了全省128家结防机构，有4种结防模式，其中结防所14家、传染病医院6家、定点医院10家、疾病预防控制中心结防所98家。全省市、县结防机构应配备结防人员2268名，实配备2051名，配备率90.4%(2051/2268)。全省结防人员中专及以下学历693名,占33.8%(693/2051)；大专及以上学历1358名，占66.2%(1358/2051)。无执业资质人员792名，占38.6%(792/2051)，有执业资质人员1259名，占61.4%(1259/2051)。无职称人员430名，占21.0%(430/2051)，有职称人员1621名，占79.0%(1621/2051)。全省结核病门诊、痰检室、痰培养室工作用房584间，有338间安装了排风扇，安装率为57.9%(338/584)；有437间安装了洗手水管，安装率为74.8%(437/584)；有463间配备了N95口罩，配备率为79.3%(463/584)；有171间安装的紫外线灯达到规划要求，达标率为29.3%(171/584)。 128家结防机构中共有11种常用检查设备1009台，配备率为71.7%(1009/1408)。2015年全省共发现活动性肺结核患者60 825例，当年末辖区人口为10 722万名，发现率为56.7/10万(60 825/107 220 000)；治疗管理2014年涂阳肺结核患者15 648例，治愈13 823例，治愈率为88.3%(13 823/15 648)。结论河南省结防机构卫生资源配置不足，各种防治模式间的配置也不平衡，应采取多种综合性措施来优化结防机构卫生资源配置。

结核, 肺； 多机构系统； 资源分配； 治疗结果； 数据说明, 统计

为控制结核病疫情，河南省各结核病防治机构(简称“结防机构”)根据当地实际情况，实施了独立结核病防治所(简称“结防所”)、传染病医院、定点医院和疾病预防控制中心内设结核病防治科(简称“CDC结防科”)等4种防治模式, 对肺结核患者进行了归口管理和治疗[1]。但这4种模式运行下结核病卫生资源配置情况，除蒋建国等[2]对河南省结防机构人力资源分析外，还未见对全省结核病卫生资源配置情况进行全面调查。为此河南省CDC于2016年7月开展此项调查，评估这4种模式运行下结核病卫生资源配置情况，为制定全省结核病防治规划提供科学依据。

资料和方法

一、 调查对象

根据2015年底省CDC考核的18个地市级结防机构，地市级年终考核的110个县(区)级结防机构，共计128家结防机构为本次研究的调查对象。

二、调查内容

将2015年河南省的结防机构人力资源、防护设施、常用检查设备和肺结核患者的发现治愈情况作为本次调查内容。其中人力资源根据结防人员数量评价其配备情况，以人员学历、执业和职称分析人员的质量；防护设施采用机械通风、洗手水管、紫外线灯和N95口罩的配备情况评价其工作环境；常用检查设备采用X线仪、B超仪、心电图仪、尿分析仪、血细胞仪、生化分析仪、PCR仪、显微镜、多色巢氏PCR仪(简称“Xpert仪”)、抗酸分枝杆菌快速培养仪(简称“TB960仪”)、生物安全柜(简称“安全柜”)衡量其服务能力，用活动性肺结核患者发现率和涂阳患者治愈率评价其发现和管理患者的能力。

三、调查方法

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[3](简称“《规划指南》”)中的相关要求，经过专家组论证，完成了《河南省结核病防治机构服务能力调查表》，包括人力资源、防护设施、常用设备和肺结核患者的发现和治愈情况共5个部分、21个指标。河南省CDC于2016年7月上旬对参与调查的128名专业人员进行专题培训。7月中、下旬分别到128家结防机构对2015年1月1日至2015年12月31日期间的卫生资源进行现场调查，2016年8月10日前河南省CDC收到128份纸质版和电子版调查表。

四、质量控制

调查中河南省CDC抽调18名技术人员分别到18个地市和该地市所辖的1/3县进行现场督导，市级结防机构对所辖县全部督导，发现问题及时交流解决。调查表填写后由该单位的主管领导确认后逐级审核上报，最后由省调查组技术人员逐一进行审核验收把关，确保每一份调查表符合要求。

五、统计学分析

采用EpiData 3.1软件进行数据双录入，导出后运用Excel 2007、SPSS 17.0软件对收集的数据进行统计学分析，“安装率、配备率、发现率、治愈率”的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。用“TOPSIS”(TOPSIS是“technique for order preference by similarity to an ideal solution” 的缩写)法综合评价全省结防机构卫生资源配置状况及在4种不同防治模式中的差异。

结 果

一、 结防机构基本情况

河南省所辖的128家市、县级结防机构有4种结防模式，其中CDC结防科模式98家，结防所14家，定点医院10家，传染病医院6家(表1)。

二、结核病防治人力资源

要想充分保证校企合作的积极效果，就必须在展开人才培养的过程中，切实做好教学与实践的有机结合，不断强化学校和行业企业之间的沟通、合作与交流。相对于普通高等院校的教育教学活动而言，职业院校的体育教学也表现出了一定的独特性，具体来说就是属性的特殊性，是具备双重属性的，既有普通教育的属性，也有职业专门性教育的属性。

(一)结防人员配备情况

根据《规划指南》[3]要求，全省市、县结防机构应配备结防人员2268名，实配备2051名，配备率90.4%(表2)。2015年末河南省总人口为10 722万，推算河南省结防人员人均服务人口为52 277名。

(二)结防人员学历、执业和职称情况

结防人员中专及以下学历693名,占33.8%；大专及以上学历1358名，占66.2%。无执业资质人员792名，占38.6%；有执业资质人员1259名，占61.4%。无职称人员430名，占21.0%；有职称人员1621名，占79.0%(表3)。

根据每种模式中的大专及以上学历、执业资质和初级以上职称构成比，用TOPSIS分析法进行综合评价，地市级从高到低排序为：CDC结防科(Ci=0.9050)(Ci表示该模式与最优人员的相对接近程度)，传染病医院(Ci=0.6978)，定点医院(Ci=0.4751)，结防所(Ci=0.0000)；县(区)级从高到低排序为：定点医院 (Ci=0.9443)，CDC结防科(Ci=0.5033)，结防所(Ci=0.1639)。

三、结核病防护设施

全省128家结防机构中结核病门诊、痰检室、痰培养室工作用房584间，有338间安装了排风扇，安装率为57.9%；有437间安装了洗手水管，安装率为74.8%；有463间配备了N95口罩，配备率为79.3%；有171间安装的紫外线灯达到规划要求(每m3的空间需安装紫外线灯瓦数≥1.5 W)[3]，达标率为29.3%(表4)。

四、常用检查设备配备情况

全省128家结防机构中共有11种常用检查设备1009台，配备率为71.7%。其中X线仪125台(配备率97.7%)，500 mA以下占50.4%(表5)。

表1 2015年河南省结核病防治机构分布情况(家)

表2 河南省不同级别结防机构2015年结核病防治人员供需情况

注配备人员是指与结核病相关的门诊、检验、放射、药房和结核病管理(信息、统计、督导、健康教育、规划等)岗位上的人员，次要岗位和兼职人员未调查

表3 河南省2015年结核病防治人员学历、执业和职称在不同级别结防机构中的分布情况

注表中括号内数值为“构成比(%)”，括号外数值为“人员(名)”；a：其他执业包括检验、影像、护理等专业

表4 河南省2015年结核病诊疗岗位防护设施在不同级别结防机构中安装配备的情况

注表中括号内数值为“配备率(%)”，括号外数值为“配备设施的房间数”

注表中不带括号的数值为“配备各种仪器的台数”；括号内数值为“配备率(%)”，括号外数值为“配备各种仪器的台数”；配备率=该模式中的总设备台数÷模式中机构数÷11×100%

五、肺结核患者发现和治愈情况

2015年全省共发现活动性肺结核患者60 825例，当年末辖区人口为10 722万名，肺结核发现率为56.7/10万； 治疗管理2014年涂阳肺结核患者15 648例，治愈13 823例，治愈率88.3%(表6)。

根据每种结防模式的活动性肺结核患者发现率和涂阳患者治愈率，地市级用TOPSIS分析法进行综合评价，从高到低排序为：传染病医院(Ci=0.9460)，结防所(Ci=0.3008)，CDC结防科(Ci=0.0582)，定点医院(Ci=0.0408)；县(区)级从高到低排序为：CDC结防科(Ci=0.8062)，结防所(Ci=0.6276)，定点医院(Ci=0.3540)。

讨 论

本研究显示河南省128家结防机构共有结防人员2051名(配备率90.4%)，这不仅低于2009年河南省结防人员(2246名)，更低于预测至2015年达到的人数(2639名)[2]，因此人员数量呈下降趋势，且人均服务人口(52 277名)高于全国结核病高负担省(包括河南)的服务人口(45 703名)[4]。而河南省结核病患者例数位于全国前列[5]，因此河南省结防人员供求矛盾十分突出。同时结防人员的素质和技能也不容乐观，本研究显示，河南省地市级结防人员大专及以上学历构成比(83.9%)和初级及以上职称构成比(87.4%)，和谢海波等[6]报道的全国平均水平(82.6%，89.6%)差别不大，县(区)级结防人员大专及以上学历构成比(60.8%)和初级及以上职称构成比(76.5%)则明显低于全国平均水平(75.6%,86.0%)[6]。全省结防人员中有21.0%的人员没有职称，38.6%的人员无执业资格，这给结防工作埋下了潜在隐患；还有47.7%的人员为初级职称，33.8%的人员为中专及以下学历，易造成防治工作多习惯于经验行事，低层次运行[7]；特别是在结核病诊疗过程中，不仅需要接受系统的高等医学教育，而且还需要具有临床执业医师资格，目前临床执业医师仅有21.5%，同时还有17.5%的公共卫生执业医师充当临床执业医师，其中地市级CDC结防科高达47.1%，这不仅不符合执业医师法的要求，同时也增加了医疗纠纷的职业风险。结核病防护措施配置不到位，如全省排风扇、洗手水管、紫外线灯安装达标率和N95口罩配备率偏低，和《规划指南》[3]的要求相差还有一段距离，提示结防人员的健康受到严重威胁，这也是结防队伍不稳定、人员流失的主要原因之一。常用的11种检查设备配备率仅有71.7%，甚至诊断结核病主要设备X线仪也未达到《规划指南》的要求[3]，其中50.4%的X线仪为500 mA以下，这和周昌明等[8]报道的广西壮族自治区的水平(67.3%)基本一致。河南省2015年度活动性肺结核发现率为56.7/10万，治愈率为88.3%，但各模式间的差异也很大。为此建议：第一、政府要加强经费投入，保证防护设施安全到位，逐步配齐常用设备，更换过时设备；第二、制订和落实结防人力资源规划，增加人员编制，满足《规划指南》[3]配置要求；强化专业培训，提高人员技术水平；合理引导从事结核病诊疗工作中的公卫执业医师去向，防止专业人员流失换岗；第三、引进激励、考核机制，提高结防人员工作的积极性；第四、将结核病门诊诊疗费用纳入医疗保障体系，结防工作纳入基本公共卫生服务管理中，这不仅可弥补结防经费的不足，减轻结核病患者经济负担，而且还能提高结防工作质量[9-10]。

目前，CDC结防科模式是河南省主要的结防模式(占76.6%)，在发现和治愈肺结核患者方面发挥着一定作用，特别是县(区)级CDC明显优于同级其他模式。但其结防人员配置率明显低于同级其他模式，其原因是随着国家对CDC体制的改革，转变为事业全供单位后，人事编制有限，其编外人员在没有消化完前是不能公开对外进行人事招聘的，但期间可能有通过人事调动等渠道进入CDC；还有一些专业人员到龄退休，从而导致人员质量下降，如目前县(区)级CDC无职称人员高达25.8%，无资质人员高达45.3%，中专及以下学历人员占39.4%。其防护设施和设备配置率较低，工作环境和工作强度明显不如中心其他科室优越，可能造成人员流失。针对CDC结防工作中存在的问题，河南省人民代表大会常委会组织专门人员，进行调研、论证，于2014年10月印发了《关于加强结核病防治工作的决定》，强调了建设县(区)级及以上结防机构和稳定结防队伍的重要性，要求创建示范化结核病门诊，在经费、人员、设备、防护能力等方面给予保证，以进一步促进结防工作[1]。对于不能达标的单位可实行“定点医院”模式[11]，定点医院是解决结防机构人力资源短缺最有效的途径[12]。

结防所模式主要问题是人员质量综合评价最低，如县(区)级结防所无资质人员构成比最高，达63.5%；中专及以下人员构成比最高，达49.8%；地市级结防所的无职称人员占18.8%，在地市级中最高，可能是近些年国家在对CDC体系建设进行投入时，因结防所定位不明而将其遗漏，造成这些机构专业人员流失，并且设备落后[12]；如县(区)级结防所设备配备率为67.5%，再加上县(区)级结防所业务范围较窄，自身生存能力受限(如某县结防所编内人员人均工资仅有1350元)。建议当地政府在加强CDC体系建设时，要将结防所纳入定点医疗机构管理中[11]，充分发挥结防所的诊疗优势，对其设备设施进行投入，提高人员待遇，同时结合创建示范化结核病门诊工作，努力走出目前困境。

县级定点医院的人员质量、设备配备和个人防护均优于移交前的CDC结防科，这和刘小秋等[12]报道的基本一致。定点医院存在的主要问题是肺结核患者的发现率和治愈率在同级中均为最低，其原因可能是：(1)定点医院医务人员因职业暴露、低收入使其积极性不高、流动频繁，人员不稳定；(2)结核病诊疗水平有待提高，由于未按诊疗规范进行，致使患者检出率较低，甚至延误诊断或误诊；(3)定点医院强调经济效益，治疗不规范，人为增加结核病患者的经济负担，致使部分患者中断治疗；(4)定点医院和CDC沟通协调不力，患者追踪、管理工作质量下降。

为提高患者的发现率和治愈率，建议：(1)当地卫生行政部门对构建新型结核病服务体系要综合分析，制定相关管理办法，建立定点医院验收评价机制，保证有足够专业技能的医务人员、必要的检查设备和防护设施，防止盲目移交[13]；(2)加强定点医院、CDC和基层医疗机构相互配合、协调，将医防合作落到实处；(3)定点医院处理好经济效益与公共卫生职能的关系，提高定点医院结防人员的工资、福利等待遇；(4)完善结核病管理制度，明确相关科室的职责分工，保证各项工作顺利实施；(5)对相关人员加强培训和督导，进一步提高结防工作质量[14]。

传染病医院在本次调查中其设备配备率、肺结核患者的发现治愈情况在综合评价中均为最优，特别是活动性肺结核患者的发现率较高，是目前较为理想的结防模式。但涂阳患者的治愈率没有达到85%，可能是医院以经济效益为主，重视治疗，忽视患者管理所致。建议传染病医院始终坚持以履行公共卫生职能为首要任务[15]，全面贯彻落实结核病防控措施，正确处理好结核病治疗与管理的关系，树立以“患者为中心”的服务理念，提供优质服务质量[16]；按照结核病诊疗规范，切实做好结防工作，同时妥善解决结防人员的工资待遇，方能扭转重发现治疗、轻督导管理的现状。

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(本文编辑：王然 李敬文)

Analysisonthestatusquoofhealthresourceallocationof128tuberculosiscontrolinstitutionsinHenanProvince

ZHOUJian-wei,MALi-ping,XIEChun-yu,LIPeng.

DepartmentofTuberculosisPreventionandControl,CenterforDiseaseControlandPrevention,YiyangCounty,HenanProvince,Yiyang471600,China

Correspondingauthor:ZHOUJian-wei,Email:yytbzjw@126.com

ObjectiveTo understand the status quo of health resources allocation of tuberculosis prevention and control institutions (referred to as “TB agencies”) in Henan Province, and to provide scientific evidence for the development of tuberculosis control plan in the province.MethodsThe status quo of 128 TB agencies in the pro-vince by the end of 2015 was investigated with the census method in July 2016. According to the “China Tuberculosis Prevention and Control Plan Implementation Guide (2008)”, “Henan Province TB prevention and control institutions service capacity questionnaire” was designed to investigate the province’s TB health resources in the human resources, protective facilities, commonly used inspection equipment and the discovery and cure of tuberculosis patients.ResultsThe investigation of the province’s 128 TB agencies showed that there are four kinds of tuberculosis prevention mechanisms, including 14 dispensaries, 6 infectious hospitals, 10 designated hospitals and 98 CDC. The TB agencies of cities and counties in the province should be equipped with 2268 tuberculosis prevention employees, but only 2051 were employed, with the rate of 90.4% (2051/2268). There were 693 tuberculosis prevention employees graduated from technical secondary school and the following qualifications, accounting for 33.8% (693/2051); there were 1358 employees with college education and above, accounting for 66.2% (1358/2051), 792 personnel have no qualification, accounting for 38.6% (792/2051) and there were 1259 qualified personnel, accounting for 61.4% (1259/2051). There were 430 no-title staff members, accounting for 21.0% (430/2051) and 1621 staff members with titles, accounting for 79.0% (1621/2051). There were 584 work rooms including tuberculosis clinic, sputum smear room, and sputum culture room, 338 of which installed fans, with the installation rate of 57.9% (338/584); there were 437 rooms installed a hand-washing water pipe, with the installation rate of 74.8% (437/584); there were 463 rooms equipped with N95 masks, with a rate of 79.3% (463/584); there were 171 rooms installed UV lights that have achieved planning requirements, with a compliance rate of 29.3% (171/584). In the 128 TB agencies, there were 1009 commonly used inspection equipments in a total of 11 categories, with a rate of 71.7% (1009/1408). A total of 60 825 cases of active tuberculosis were found in the province in 2015. The population at the end of the year was 107.22 million, the rate was 56.7 per million (60 825/107 220 000), 15 648 cases of smear-positive pulmonary tuberculosis in 2014 were treated and 13 823 cases were cured, with a cure rate of 88.3% (13 823/15 648).ConclusionThe health resources allocation is not enough for the TB agencies in Henan province and the configuration of different TB agencies is not balanced. A variety of comprehensive measures should be taken to optimize the TB health resources allocation.

Tuberculosis, pulmonary; Multi-institutional systems; Resource allocation; Treatment outcome; Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.10.016

471600 河南省宜阳县疾病预防控制中心结核病防治科(周建伟)；河南省疾病预防控制中心结核病预防控制所(马丽萍、谢春雨)，寄生虫病预防控制所(李蓬)

周建伟，Email：yytbzjw@126.com

2017-03-23)