吲哚菁绿联合亚甲蓝与单用亚甲蓝在乳腺癌前哨淋巴结活检中的对比研究

衡瑞娟 齐攀 冯跃庆 周勇 杨留勤

(1.新乡医学院 河南 新乡 453003； 2.新乡市中心医院 头颈乳腺科 河南 新乡 453000；3.新乡市中心医院 放疗科 河南 新乡 453000)

·论著·

吲哚菁绿联合亚甲蓝与单用亚甲蓝在乳腺癌前哨淋巴结活检中的对比研究

衡瑞娟1齐攀2冯跃庆2周勇2杨留勤3

(1.新乡医学院 河南 新乡 453003； 2.新乡市中心医院 头颈乳腺科 河南 新乡 453000；3.新乡市中心医院 放疗科 河南 新乡 453000)

目的研究吲哚菁绿联合亚甲蓝与单用亚甲蓝在乳腺癌前哨淋巴结活检(SLNB)中的对比应用价值。方法选取2015年1月至2016年8月新乡市中心医院头颈乳腺外科收治的120例乳腺癌患者，用两种方法行SLNB行前瞻性研究。联合组46例应用吲哚菁绿荧光法联合亚甲蓝法，亚甲蓝组74例单用亚甲蓝法，两组患者SLNB后常规行腋窝淋巴结清扫(ALND)。结果联合组SLNB的检出率、准确率、前哨淋巴结检出平均数高于亚甲蓝组，假阴性率低于亚甲蓝组，两组间的检出率、前哨淋巴结检出平均数差异均有统计学意义(P<0.05)，两组间的准确率及假阴性率差异无统计学意义(P>0.05)。结论在乳腺癌SLNB中，吲哚菁绿联合亚甲蓝法与单用亚甲蓝法相比，前者可提高SLNB的检出率、准确率及前哨淋巴结检出平均数，降低假阴性率。

乳腺癌；前哨淋巴结活检；吲哚菁绿；亚甲蓝

前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是原发肿瘤发生淋巴转移的第一站淋巴结[1]，SLNB(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是早期乳腺癌腋窝淋巴结分期的标准手术[2]。乳腺癌SLNB常用的示踪剂主要有蓝染料、核素、荧光剂等。国内最常用的蓝染料是亚甲蓝，蓝染法检出成功率低，假阴性率高，并且少数患者可出现过敏反应；核素法操作复杂，价格昂贵。近年来吲哚菁绿成为乳腺癌SLNB示踪剂的研究热点。本研究对新乡市中心医院头颈乳腺外科收治的乳腺癌患者用两种方法行SLNB，分析吲哚菁绿联合亚甲蓝在乳腺癌SLNB中的应用价值。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2015年1月至2016年8月新乡市中心医院头颈乳腺外科收治的符合纳入标准及排除标准的乳腺癌患者120例，行SLNB后均行腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)进行前瞻性研究，所有患者均为女性，联合组46例应用吲哚菁绿联合亚甲蓝行SLNB，亚甲蓝组74例单用亚甲蓝行SLNB。入组标准：①临床上显示腋窝淋巴结阴性；②术前乳腺肿瘤空心针穿刺或术中冰冻病理证实为原发性乳腺癌；③肿瘤最大直径≤50 mm，无远处转移；④患者及家属同意并签知情同意书。排除标准：①新辅助化疗后；②有乳房或腋窝手术或放射史；③病理学证实腋窝淋巴结阳性；④炎性乳腺癌；⑤对示踪剂过敏。两组患者的年龄、肿瘤大小、位置、病理类型、组织分级、ER、PR之间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2材料及仪器注射用吲哚菁绿(辽宁天医生物制药股份有限责任公司)，灭菌注射用水(遂成药业股份有限公司)，亚甲蓝注射液(济川药业集团有限公司)，红外荧光定位观察相机(滨松光子学商贸有限公司)。

1.3治疗方法

1.3.1联合组示踪SLN 患者平卧位，全麻成功后，摆好体位，消毒铺巾，术前10～15 min于患侧乳晕区皮下注射亚甲蓝，配制1 mg/ml吲哚菁绿注射液，术前5 min于患侧乳晕区皮内注射吲哚菁绿注射液1 ml，用无菌纱布按摩5 min，关闭手术灯，用荧光定位探头观察淋巴管道引流情况，观察到荧光剂由乳晕区流向腋窝方向，在淋巴管道消失的位置上2 cm处行弧形切口，切开皮肤及皮下组织，用荧光定位探头定位SLN位置，取出所有高亮的淋巴结，并沿蓝染的淋巴管仔细寻找所有的蓝染淋巴结，将取出的SLN送术中快速冰冻及常规病理检查，SLNB后均行ALND并送常规病理检查。

1.3.2亚甲蓝组示踪SLN 患者平卧位，全麻成功后，摆好体位，消毒铺巾，于患侧乳晕区皮下注射2～4 ml亚甲蓝，用无菌纱布按摩，10～15 min后在胸大肌外侧缘行约3 cm切口，切开皮肤及皮下组织，检出所有蓝染淋巴管的第一个蓝染淋巴结，切除后送快速冰冻活检及常规病理学检查，SLNB后均行ALND并送常规病理检查。

1.4SLNB评价标准检出率=成功检出SLN例数/SLNB总例数×100%；准确率=(SLN真阴性例数+真阳性例数)/SLNB总例数×100%；假阴性率=SLN假阴性例数/腋窝非前哨淋巴结转移例数×100%。

2 结果

联合组SLNB检出率为97.8%(45/46)，共检出138枚，平均(3.1±0.9)枚/例，准确率为95.6%(43/45)，联合组的假阴性率为5.9%(1/17)。亚甲蓝组SLNB检出率为83.5%(64/74)，共检出136枚，平均(2.1±0.7)枚/例，准确率为90.6%(58/64)，假阴性率为12.5%(3/24)。联合组SLNB的检出率、准确率及SLN平均数均高于亚甲蓝组，联合组的假阴性率低于亚甲蓝组，两组间的检出率、SLN平均数差异有统计学意义(P<0.05)，两组间的准确率及假阴性率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前乳腺癌SLNB的方法有蓝染法、核素法、荧光法及联合法。国内蓝染法常用的示踪剂是亚甲蓝，操作简单，价格低廉，但其检出成功率偏低，假阴性率偏高，需要较长的学习曲线。核素法检出率高，假阴性率低，但术前准备复杂，花费高，存在放射性污染。Niebling等[3]对88篇行SLNB的结果进行了系统性分析，蓝染法平均检出率为85%，本研究中亚甲蓝组SLNB的检出率为86.5%，与文献报道一致。美国临床肿瘤学会指南推荐应用核素与蓝染料联合法[4]。但因核素存在放射性污染、价格昂贵等问题，国内应用较少。2005年Kitai等[5]在乳腺癌前哨淋巴结活检中第1次应用吲哚菁绿荧光导航技术，其检出率达94%，SLN平均数为2.8枚。Murawa等[6]研究显示单用吲哚菁绿的检出率及假阴性率分别为97%、8%，SLNB结果优于单用核素法。

本研究将吲哚菁绿与亚甲蓝联合应用在乳腺癌前哨淋巴结活检中，可兼顾两种示踪剂的优点，相互弥补，在近红外荧光系统的引导下清楚地显示淋巴引流情况，外科医生能够直观地观察到淋巴管走向及准确定位皮肤切口，准确定位SLN，降低了寻找SLN的盲目性，减少组织损伤，缩短学习曲线。若因吲哚菁绿泄露污染手术野而影响手术操作，可以沿着蓝染淋巴管寻找SLN，提高SLNB检出率，降低假阴性率。联合组SLN平均数高于亚甲蓝组。联合组的假阴性率低于亚甲蓝组。有研究显示SLN检出个数与假阴性率成反比，适当地增加SLN个数可降低SLNB假阴性率[7]，这可能是联合组的假阴性率较低的原因之一。两组间的准确率及假阴性率差异无统计学意义(P>0.05)，有可能与样本量太少有关，因此需要日后进一步研究。

综上，在乳腺癌SLNB中，荧光剂吲哚菁绿联合亚甲蓝优于单用亚甲蓝，两者联合能够提高SLNB检出率、准确率、SLN平均数，降低假阴性率，是一种很有前景的SLNB示踪法。

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Comparisonstudyofindocyaninegreenjointmethylenebluewithmethylenebluealoneforsentinellymphnodebiopsyinpatientswithbreastcancer

Heng Ruijuan1, Qi Pan2, Feng Yueqing2, Zhou Yong2, Yang Liuqin3

(1.XinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453003,China; 2.DepartmentofHeadandNeckBreastSurgery,theCentralHospitalofXinxiangCity,Xinxiang453000,China; 3.DepartmentofRadiotherapy,theCentralHospitalofXinxiangCity,Xinxiang453000,China)

ObjectiveTo discuss the comparable value of indocyanine green joint methylene blue with methylene blue alone for sentinel lymph node biopsy (SLNB) in patients with breast cancer.MethodsOne hundred and twenty eligible patients with breast cancer who

SLNB in Department of Head and Neck Breast Surgery, the Central Hospital of Xinxiang City from January of 2015 to August of 2016 were selected, they were randomized the combination group (46 patients with the method of indocyanine green and methylene blue) and the methylene blue group(74 patients with the methylene blue method). All patients underwent axillary lymph node dissection (ALND) after SLNB.ResultsThe detection rate, accuracy, the average number of SLN in the combination group were higher than the methylene blue group, the false negative rate of the former was lower than the latter, the differences of the detection rate, the average number of SLN between the two groups were statistically significant(P<0.05), the accuracy and false negative rate of the former was lower than the latter, differences of the accuracy and false-negative rate between the two groups had no statistical significance(P>0.05).ConclusionCompared indocyanine green joint methylene blue with methylene blue for SLNB in breast cancer, the former can obviously improve the detection rate, accuracy and the average number of SLN, reduce the false-negative rate.

breast cancer；sentinel lymph node biopsy；indocyanine green；methylene blue

R 737.9doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.17.001

2016-12-14)

国家自然科学基金(81572939)。

杨留勤，E-mail: yangliuqin8888@163.com。