甲基强的松龙联合鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松治疗狼疮脑病

王晓寒

安阳地区医院风湿免疫科，河南 安阳 455000

·论著临床诊治·

甲基强的松龙联合鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松治疗狼疮脑病

王晓寒

安阳地区医院风湿免疫科，河南 安阳 455000

目的分析甲基强的松龙联合鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松对狼疮脑病患者脑脊液(CSF)水平的影响。方法采用随机数字表法将51例确诊狼疮脑病患者分组，对照组25例给予甲基强的松龙和鞘内注射甲氨蝶呤治疗，观察组26例给予甲基强的松龙、鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松治疗，对比2组临床疗效和CSF水平改善效果。结果观察组治疗后总有效率92.31%，略高于对照组的80.00%(P>0.05)；2组治疗方案均能够降低CSF水平，但观察组降低幅度明显优于对照组(P<0.05)；观察组不良反应发生率15.38%，略高于对照组的12.00%(P>0.05)。结论甲基强的松龙冲击治疗联合鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松能够显著改善狼疮脑病患者的预后，降低CSF水平，安全可靠，值得临床推广使用。

甲基强的松龙；甲氨蝶呤；地塞米松；脑脊液；狼疮脑病

作为系统性红斑狼疮(SLE)活动期或终末期常见的一种严重并发症，狼疮脑病可合并中枢神经系统和周围神经系统损伤，引起一系列神经和精神症状，其中10%左右的狼疮脑病患者伴不同程度的脑神经异常[1]。目前医学界对于狼疮脑病的治疗尚无特效、规范的治疗方案，多数采取大剂量甲基强的松龙冲击治疗，能够显著改善临床症状，但部分患者仍存在高感染率等现象。我科采取静滴甲基强的松龙、鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松治疗狼疮脑病效果确切，改善脑脊液(CSF)水平显著，现报道如下。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2012-01—2016-07我院收治的51例确诊狼疮脑病患者为研究对象，经医院伦理委员会审核同意，经脑电图、脑脊液或头颅CT等检查确诊[2]，符合1982年美国风湿病协会制定的SLE诊断标准[3]，排除颅内感染或尿毒症性脑病等患者，采用随机数字表法分为2组。对照组25例，男5例，女20例；年龄16～54(31.5±10.6)岁；确诊SLE至狼疮脑病间隔(19.6±5.8)个月。观察组26例，男5例，女21例；年龄16～55(31.6±10.6)岁；确诊SLE至狼疮脑病间隔(19.5±5.8)个月。2组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2治疗方法对照组给予甲基强的松龙500 mg加入5%葡萄糖注射液100 mL静滴，连用3 d后，甲氨蝶呤5 mg使用生理盐水3 mL稀释，采用常规腰椎穿刺术进行鞘内注射，平均4次，缓慢静推。观察组在对照组基础上加用地塞米松5 mg鞘内注射。根据脑脊液压力变化和蛋白情况，每周1次或2次，病情缓解后，4周治疗1次，连续治疗6个月末，对比临床疗效和CSF水平改善效果。

1．3疗效评价标准[4]显效：临床神经和精神症状完全消失，脑脊液压力和蛋白恢复至正常水平。有效：临床神经和精神症状得到有效控制，脑脊液压力或蛋白部分恢复至正常水平。无效：临床症状无改善，甚至加重。

1．4观察指标(1)CSF水平：观察狼疮脑病患者治疗前后CSF水平变化，包括白细胞、蛋白和脑脊液压力等指标。(2)不良反应：观察2组治疗期间不良反应发生情况。

2 结果

2．1临床疗效观察组总有效率略高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 [n(%)]

注：与对照组比较，χ2=0.756 7，▲P=0.384 4

2．2 CSF水平2组治疗方案均能够降低CSF水平，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后CSF水平变化

注：组内治疗前后对比，△P<0.05；治疗后组间比较，▲P<0.05

2．3不良反应对照组鞘内注射后，2例出现双下肢轻度麻木感，1例出现头晕，去枕平卧24 h内自行缓解，未影响后期治疗。观察组在鞘内注射后，1例出现双下肢轻度麻木感，2例出现头晕，1例出现双下肢自觉烧灼感，去枕平卧24 h内自行缓解，未影响后期治疗。2组未出现感染、高血压和消化道出血等严重并发症。观察组不良反应发生率15.38%(4/26)略高于对照组的12.00%(3/25)，差异无统计学意义(χ2=0.003 1，P=0.955 5>0.05)。

3 讨论

系统性红斑狼疮属于临床常见的一种自身免疫性疾病，表现为全身多系统同时受累，其中中枢神经系统受累多继发狼疮脑病。狼疮脑病的发病率6%～50%，临床表现多种多样，以神经系统损伤和精神异常最为常见，其中神经系统损伤以癫痫、脑血管病、脑神经麻痹或无菌性脑膜炎发病率较高，精神异常表现为精神病样反应，表现为不同程度幻觉、幻听、恐惧或被控制等器质性脑病综合征[5]。狼疮脑病的发病机制相对复杂，多数学者认为与下列因素有关：(1)Ⅱ类免疫反应：系统性红斑狼疮引起一系列自身免疫性疾病，高效的抗核抗体、抗神经元抗体或抗核糖体抗体等多种抗体引起Ⅱ类免疫反应是引起狼疮脑病的主要因素；(2)Ⅲ类免疫反应：免疫复合物导致Ⅲ类免疫反应，进而引起血管壁不同程度持续增厚，表现为血管壁玻璃样病变、坏死或出血是引起狼疮脑病的重要因素；(3)抗磷脂抗体综合征：机体内血管炎症形成，狼疮脑病的发生与血管不同程度的栓塞或梗死关系密切；(4)其他因素：心理因素、继发感染或其他系统病变也是诱发狼疮脑病的重要因素[6]。

目前，医学界对于狼疮脑病的治疗尚无特效方案，由于其起病凶险、病死率高等特点，多数学者采取甲基强的松龙大剂量冲击治疗作为第一治疗方案，短时间内有效控制病情进一步恶化。但大量研究显示，大剂量使用甲基强的松龙在改善临床症状的同时，能够引起消化道出血或严重感染等并发症[7]。鞘内注射药物能够直接有效通过血脑屏障，改善中枢神经系统损伤，药效作用强，不良反应相对较少[8]。笔者在静滴甲基强的松龙500 mg后，采用鞘内注射的治疗方案，对照组给予甲氨蝶呤5 mg，甲氨蝶呤属于临床抗代谢疗法药物，属于一种叶酸还原酶抑制剂，能够减轻部分炎症反应，其主要成分四氢叶酸能够作用于细胞周期的S期，抑制DNA生物合成[9]。本研究结果显示，其能够显著降低CSF水平。地塞米松是临床常用的一种抗炎、抗过敏药物，通过鞘内注射可防止或抑制细胞介导的免疫反应，从而延迟过敏反应和减少T淋巴细胞等炎症细胞数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，最终减轻原发免疫反应的扩展[10]。本研究结果显示，观察组总有效率略高于对照组，且观察组治疗后CSF水平明显优于对照组，不良反应发生率略高于对照组，表明甲基强的松龙联合鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松能够显著改善狼疮脑病的预后，降低CSF水平，安全可靠。段妮娜等[11]采用四联疗法[甲基强的松龙(MP)和环磷酰胺(CTX)冲击疗法+鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)和地塞米松(DXM)+大剂量静脉注射免疫球蛋白(IVIG)]治疗狼疮脑病的有效率100%，不良反应发生率31.3%，与本研究相当，但本研究中不良反应显著降低。

综上所述，甲基强的松龙联合鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松能够显著改善狼疮脑病患者的预后，降低CSF水平，安全可靠，值得临床推广使用。由于本研究随访时间较短，复发率和生存率尚未纳入研究，其长期治疗效果有待进一步验证。

[1] 姚本海，徐忠祥．狼疮性脑病个案报道并文献复习[J]．中国实用神经疾病杂志，2016，19(24)：55-57．

[2] 孟庆防．系统性红斑狼疮并狼疮脑病临床特点分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(6)：86-88．

[3] 罗靓．狼疮脑病的临床治疗概述[J]．中国中医急症，2017，26(1)：91-94．

[4] Postal M， Costallat LT， Appellzeller S．Neuropsychia-tric manifestations in systernic lupus erythematosus： epidemiology， pathophysiology and managefrlent[J]．CNS Drugs，2011，25(9)：721-736．

[5] 董晓宇，佡剑非．狼疮性脑病的临床特征及发生、发展的相关因素分析[J]．卒中与神经疾病，2016，23(6)：407-411．

[6] 李志军．系统性红斑狼疮与细菌感染的研究应向纵深拓展[J]．中华风湿病学杂志，2016，20(3)：145-147．

[7] 曾淑菲，张洋洋，陈德臻，等．狼疮性脑病研究进展[J]．临床肾脏病杂志，2016，16(11)：701-704．

[8] 徐进，罗晓红．甲泼尼龙冲击治疗狼疮性脑病11例临床分析[J]．临床荟萃，2016，31(4)：430-431．

[9] 赵文敏，姚冬云，霍河水，等．冲击疗法联合鞘内注射治疗狼疮脑病的近期疗效观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2016，19(20)：97-99．

[10] 张宛哲，王建生，赵瑛瑛，等．甲基强的松龙冲击联合鞘内注射地塞米松及甲氨蝶呤治疗狼疮脑病疗效观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2011，14(11)：84-85．

[11] 段妮娜，杨超，周伟强，等．四联疗法治疗狼疮脑病的临床观察[J]．南华大学学报：医学版，2007，35(1)：130-131．

(收稿2017-04-03)

责任编辑：夏保军

Methylprednisolonecombinedwithintrathecalinjectionofmethotrexateanddexamethasoneinthetreatmentoflupusencephalopathypatients

WangXiaohan

DepartmentofRheumatologyandImmunology，AnyangDistrictHospital，Anyang455000，China

ObjectiveTo analyze the effect of methylprednisolone combined with intrathecal injection of methotrexate and dexamethasone on the CSF level in the lupus encephalopathy patients．MethodsFifty-one cases of lupus encephalopathy patients were randomly divided into contrast group (n=25) and observation group (n=26)．Patients in the contrast group were given intravenous injection of methylprednisolone as well as intrathecal injection of methotrexate treatment，while patients in the observation group were given intravenous injection of methylprednisolone as well as intrathecal injection of methotrexate and dexamethasone treatment．The clinical curative effects and the improvement effects of CSF level were compared．ResultsAfter treatment，the total effective rate in the observation group (92.31%) was slightly higher than the contrast group (80.00%，P>0.05)．Both treatment schemes can decrease the CSF level after treatment．Meanwhile，the effect in the observation group was superior to the contrast group (P<0.05)．The adverse reaction occurrence rate in the observation group (15.38%) was slightly higher than that of the contrast group (12.00%，P>0.05)．ConclusionMethylprednisolone combined with intrathecal injection of methotrexate and dexamethasone can significantly improve the prognosis of lupus encephalopathy，decrease the CSF level safely and reliably．Thus，it deserves to be widely promoted in clinical field．

Methylprednisolone；Methotrexate；Dexamethasone；CSF；Lupus encephalopathy

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.025

王晓寒(1974-)，女，本科，副主任医师。研究方向：风湿免疫、肾病。Email：wangxiaohan11@hotmail.com

R747.9

A

1673-5110(2017)15-0078-03