欧洲鼻腔鼻窦解剖术语意见书(四)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻科组

王德辉 王德云＊ 于华鹏 孙希才 李晗 刘琢扶 刘全 张焕康

·鼻科解剖术语专题·

欧洲鼻腔鼻窦解剖术语意见书(四)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻科组

王德辉 王德云＊于华鹏 孙希才 李晗 刘琢扶 刘全 张焕康

【编者按】 2014年，Rhinology刊登了European Position Paper on the Anatomical Terminology of the Internal Nose and Paranasal Sinuses，对于认识鼻科解剖名词具有重要的普及意义。考虑到国内耳鼻喉科医师获取和阅读英文文献的能力有限，但是又急需及时掌握学科领域内解剖名词的表述，我们通过与Rhinology编辑部及作者联系征得同意，翻译而成《欧洲鼻腔鼻窦解剖术语规范意见书》(以下简称《意见书》)。《意见书》中的所有解剖名词同时参考国内《英汉汉英医学分科词典(耳鼻咽喉科学分册)》进行统一，对于《英汉汉英医学分科词典(耳鼻咽喉科学分册)》中没有提及的名词给出了相应的补充。希望《意见书》对国内耳鼻喉科医师掌握并规范应用鼻科名词提供参考。《中国眼耳鼻喉科杂志》从第17卷第2期开始以连载形式刊登《意见书》。

【原文献】LundVJ,StammbergerH,FokkensWJ,BealeT,Bernal-SprekelsenM,EloyP,GeorgalasC,GerstenbergerC,HellingsPW,HermanP,HosemannWG,JankowskiR,JonesN,JorissenM,LeunigA,OnerciM,RimmerJ,RombauxP,SimmenD,TomazicPV,TschabitscherM,Welge-LuessenA.EuropeanPositionPaperontheAnatomicalTerminologyoftheInternalNoseandParanasalSinuses[J].Rhinology, 2014, 24(Suppl): 1-34.

31 上鼻道

上鼻道由鼻腔外侧壁和内侧的上鼻甲围成(图39)，为后组筛窦的引流所在。上鼻甲是筛骨的一部分，位于中鼻甲的上方，其内表面覆有嗅上皮，上方可能还会有最上鼻甲。

图39. 上鼻道(*)和气化的上鼻甲(**)

32 蝶筛隐窝

位于蝶窦前壁的前方以及筛窦最上鼻甲的内侧(图40A)。绝大部分蝶窦的自然口开口于最上鼻甲水平(图40B)，也有少数例外。83%的蝶窦自然口开口位于最上鼻甲后端的内侧，17%位于外侧。在活体中，由于表面附着黏膜，骨性开口比自然开口略大。

图40. A.蝶筛隐窝(*)、上鼻甲(**)和后组筛窦(***)；B.蝶窦口。右侧

术中注意：虽然理论上蝶窦自然开口位于最上鼻甲的内侧较容易被定位，位于其外侧较难定位，但这些均取决于蝶筛隐窝向外扩展的程度。蝶窦自然口大约位于最上鼻甲的下1/3水平，平行于眶底平面。

33 蝶窦

蝶骨划分前、中颅窝，是由蝶骨体、两翼(蝶骨大翼、蝶骨小翼)和2个板(翼外板和翼内板)组成。蝶骨体是由2个气化的蝶窦组成，2个蝶窦大小一般不对称，分隔位置也通常不居中，分隔甚至可能附于外侧壁上部，此为颈内动脉和(或)视神经结节的区域。根据气化程度，学者们提出了以下分类：

1)蝶窦未发生率为0.7%。

2)仅为蝶骨前部的一个小窦，发生率<5%。

3)位于鞍前的蝶窦，扩展至垂体窝前壁，占11%～28%(图41)。

4)剩余的为鞍区蝶窦，扩展至垂体窝后部(图42)。

图41. 蝶窦：鞍前区的鼻窦，向后延伸直到垂体窝(**)前下壁骨质(*)

最近关于鞍区蝶窦的分类方法是基于气化的方向：蝶骨体、外斜坡、蝶骨小翼(图43)、蝶嘴前部及附着部位(图44)。

术中注意：手术路径应顺应由蝶窦气化而形成的凹陷和突起。

图42. 蝶窦(*)向后扩展至垂体窝 (**)；斜坡(***)

蝶窦前壁通常较薄，鼻后动脉(蝶腭动脉鼻中隔支)从下方穿过。蝶窦口与后鼻孔上外侧角之间的平均距离为(21±6)mm(范围10～34 mm)。蝶窦侧壁可高过视神经、上颌神经(V2)和颈内动脉;底壁有翼管神经穿过，形成齿状突起。 蝶窦气化的程度将影响这些结构的显著性，气化可延伸至斜坡、蝶骨小翼及翼突根部，与颅中窝非常靠近。当极度气化时，甚至可以到达颞下窝。

蝶窦的血液供应主要来源于筛后动脉。

图43. 气化充分的复杂蝶窦解剖结构 顺时针方向：1.视神经(隆起)；2.气化的床突(注意：相对于视神经-颈动脉隐窝，这里气化朝向前床突，位于视神经之上)；3.圆孔；4.翼管(Vidian)神经。当轴向CT位于圆孔水平，可以看到两侧相应的圆孔管道(箭头)(注意：翼管神经在翼管中呈现“蟹眼”征)。左侧蝶窦骨质增厚是由长期慢性蝶窦炎所致

术中注意：鼻中隔黏骨膜瓣由鼻后动脉(蝶腭动脉的鼻中隔分支)供血。向下扩大蝶窦口时可损伤此动脉。

34 视神经-颈内动脉隐窝

视神经-颈内动脉隐窝(OCR)位于蝶窦的后外侧壁，神经位于上方，颈内动脉位于下方(图45)。该隐窝深度变异大，取决于视柱气化的程度，其气化可一路延伸至前床突。由于人们对解剖认识的加深，发现了内侧OCR，所以上述OCR应该称为外侧。OCR可作为前颅底的一个关键标志。颈内动脉管裂(图46)在人群中高达25%，但这是基于影像和断层解剖得出的结论。随着年龄增加，骨吸收发生率也增加，在85岁以上的人群中此区域的骨质变薄率为80%。

图44. 有时蝶窦气化甚至可延伸至鼻中隔的后部，即犁骨(*)

图45. 右蝶窦 颈内动脉(*)、视神经(**)和视神经-颈内动脉隐窝(***)

图46. 经蝶窦平面的冠状位CT 颈内动脉(*)、视神经(**)和视神经-颈内动脉隐窝(***)

35 视神经管

视神经管从眶尖上内侧角的开口(视神经管眼眶开口)稍向内走行，至其颅内开口(视神经管颅内开口)。其长度为5～11 mm，包含视神经、眼动脉和视交感神经。虽然已有各种分类提出，但是视神经与蝶窦及后筛的关系并不取决于鼻窦或者其他因素，而是取决于这一区域的气化程度。此区域的骨管壁可以极其薄，甚至开裂。在一项中国人群的研究中，65%的视神经与后组筛窦复合体关系密切，这一比例远远高于白种人。

前床突气化的情况下，位于蝶窦上外侧角的视神经大约80%存在骨裂。当存在显著气化时，视神经管可完全在窦腔中露出几毫米。

36 视神经结节

是视神经管内侧较厚的骨覆盖隆起，位于视神经管和眶尖的交界处(图47)。

视神经结节可位于后组筛窦或蝶窦，或二者交界处，这取决于相邻气房的气化程度。

图47. 视神经结节(*)是视神经管(**)内侧面较厚的骨性隆起，位于视神经管和眶尖交界处

37 视柱

曾被定义为蝶骨体连接蝶骨小翼后突出内侧部分的小柱，即前床突的内下部分。因此，它分隔视神经管和颈内动脉。根据它相对于视交叉的位置，将其分为沟前、沟中、沟后以及非对称类型，其中沟中和沟后是最常见的。

术中注意：眼动脉通常走形于视神经管的外下方，但在15%的病例中其走行于内侧，即下内象限，在视神经减压术时较易损伤。因此，建议切开视神经硬膜鞘时，应在其内上象限进行。但应注意，这样的切口可能会进入脑脊液区域。

38 与蝶窦底相关的骨管

许多骨管是与蝶窦底(蝶窦底/斜坡)相关联的。从外侧至内侧，按重要性排列分别为以下。

1)翼管(Vidian管)。翼管从破裂孔沿着蝶骨底向前行进，开口于翼腭窝。翼管神经走行于其中，包含岩大神经、岩深神经以及与颈动脉关联的自主神经纤维，并有翼管动脉并行。它相对于蝶窦的位置取决于蝶窦的气化程度，神经可被封闭于蝶骨底骨质内，或部分突出至窦底，或偶尔露出于窦腔，由骨柄连接于窦底(图48)。

图48. 翼管(*)从破裂孔沿着蝶骨底向前行进，开口于翼腭窝。翼管神经可被封闭于蝶骨底骨质内(*)，或部分突出至窦底，或偶尔露出于窦腔，由骨柄连接窦底(**)

2)腭鞘管。包含上颌神经咽支和上颌动脉咽支的骨管。

3)犁鞘管。位于腭鞘管内侧小的、不规律存在的骨管，行进至腭鞘管的前端。它包含1支蝶腭动脉的分支。

术中注意：

1)翼管动脉有一个颈内动脉与蝶腭动脉的重要吻合，因此，与颈外系统之间也存在吻合。翼管是颈动脉水平部的重要标志(图49)。

图49. 轴向CT位于翼管神经和血管(箭头)的水平。注意颈内动脉水平段(右侧红色阴影)，这里正是上升至斜坡旁垂直段的位置。★：左侧不透光的蝶窦隐窝

2)青少年鼻咽纤维血管瘤的“复发”往往涉及肿瘤在蝶骨体内的残留，尤其是在手术中未涉及的翼管区域。

39 外颅咽管(原Sternberg管)

前面已经描述过，在蝶窦的外侧壁上先天性骨缺损(图50)可能是由于蝶骨小翼和蝶骨体及蝶骨前部融合失败导致的。外颅咽管位于蝶窦外侧壁的后部，上颌神经(V2)的外侧。在儿童中外颅咽管通常存在，但只有4%的成年人存在外颅咽管，这与蝶窦的气化扩张有关。

术中注意：骨管通常是较易损伤的部位。当颅内压升高(可能是主导因素)，加之颅底的各骨管较为薄弱，可导致颅内容物脱出和(或)“自发性”脑脊液鼻漏。图50. 外侧颅咽管(原Sternberg管)是一种先天性骨缺损(*)，位于蝶窦外侧壁(**)。颅咽管位于蝶窦外侧壁的后部，上颌神经(V2)(***)的外侧。巨大的脑膜脑膨出可通过此缺损突入右侧蝶窦

40 斜坡

关于蝶骨底和枕骨底是否组成了斜坡中下2/3的区域仍存在争议，有人认为只是部分枕骨底上升与蝶骨底融合。蝶骨的气化程度使得斜坡变异较大(图42)。

讨论：斜坡解剖显示只有枕骨底部参与组成，其与蝶骨的界限为蝶骨枕骨软骨结合部。由于后者在成人很难辨认，斜坡(可被转化为某种“斜率”)已被用于评估颅内从鞍背下降至枕骨大孔的斜率，以及在此前方不同厚度骨质的斜率，即蝶窦底。

(未完待续)

(本文编辑 杨美琴)

《中国眼耳鼻喉科杂志》2018年征订启事

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2017-08-04)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031；＊新加坡国立大学医学院耳鼻喉科

王德辉(Email：wangdehuient@126.com)

主译：王德辉；主审：王德云；其余为译者

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.05.001