上肢多种微型游离皮瓣修复大面积皮肤软组织缺损临床分析

迟卫华

一汽总医院烧伤手足外科，吉林长春 130011

上肢多种微型游离皮瓣修复大面积皮肤软组织缺损临床分析

迟卫华

一汽总医院烧伤手足外科，吉林长春 130011

目的 探讨微型游离皮瓣修复大面积皮肤软组织缺损的效果。方法 选择该院2016年1—8月收治的20例大面积皮肤软组织缺损患者作为该次实验对象，行上肢多种微型游离皮瓣修复，其中游离尺动脉腕上皮支皮瓣有4例，游离腕横纹皮瓣有2例，游离臂外侧皮瓣5例，游离骨间背动脉桡侧支皮瓣6例，游离臂内侧皮瓣有3例。 结果 所有患者术后均得到有效随访，大多数患者皮瓣游离效果满意，皮瓣质地、颜色与周围皮肤高度一致，全部皮瓣感觉恢复程度不一。因为皮瓣比较臃肿的2例患者，行二期皮瓣修薄。 结论 上肢多种微型游离皮瓣修复大面积皮肤软组织缺损，临床疗效满意。修复方法应当按照患者实际病情予以合理选择。

大面积皮肤软组织缺损；游离皮瓣；断指再植

手指离断是一种常见的外伤，临床少见由压砸、旋转斯托等引起的复杂性断指，除了刀切伤之外，因为经常出现血管损伤、神经损伤以及皮肤损伤等，使再植难度增大，若处理不当容易引起截指[1-2]。近些年来，随着游离皮瓣的广泛应用以及医疗技术的不断发展，断指再植逐渐扩大了适应证，使再植成功率得到了提升。以2016年1—8月收治的20例大面积皮肤软组织缺损患者作为该次实验对象，经不同方式治疗，取得了一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次实验纳入的20例大面积皮肤软组织缺损患者，均为该院收治，其中15例男性，5例女性，年龄20～55岁。受伤到医院就诊时间为1～4 h。其中旋转撕脱伤有5例，压砸伤有9例，碾挫伤有6例。

1.2 方法

保持平卧位，臂丛神经组织麻醉，手指平放于桌子上进行清创伤，清理失去活性的组织以及坏死组织，进显微镜，标记并清除神经和血管，将指骨适当缩短，而后采用1枚克氏针1.5 mm，行贯穿固定，使用Kessler法，对屈肌腱进行缝合，采用“8”字法对伸肌腱实施修复，将游离皮瓣摘除，首先吻合桥接动脉，然后吻合神经，最后吻合静脉，最终将皮肤闭合[3-4]。

①腕横纹皮瓣游离：距离桡骨茎突最近的2 cm范畴之内，选择比较强的桡动脉搏点，取其搏动点到舟骨结节部位，作为桡动脉掌浅支轴线，腕部最远处掌横纹为皮瓣横轴线[5-6]。皮瓣面积应当在尺侧腕屈肌腱之内，纵轴面积＜4 cm，按照创面面积设计皮瓣，先对皮瓣近端以及桡侧进行切开，对皮瓣浅静脉进行分离，结扎之后再切断，而后深入分离，显露桡动脉，顺着桡动脉主干，探索桡动脉掌浅支。切开皮瓣尺侧与远侧，在掌腱膜浅层位置进行分离，皮瓣内包含正中神经掌浅支，全部皮瓣切开之后，桡动脉连接桡动脉掌浅支，松止血带，留意皮瓣颜色，若皮瓣颜色红润后，断蒂，缝合[7-8]。②尺动脉上皮支皮瓣游离：取豌豆股近侧3～5 cm，尺骨间隙与尺侧腕屈肌腱为皮瓣轴线，肌肉浅层、深筋膜深层为层面，按照创面大小，设计皮瓣，从皮瓣前端开始切开，显露尺侧腕屈肌腱，与肌膜表面一起分离到后方，直到分离于尺骨间隙与尺侧腕屈肌腱后，牵开尺侧腕屈肌腱到桡侧，显露尺动脉腕上皮支，确认下行支进入皮瓣之后进行位置调整，而后再将皮瓣边缘进行切开，探索神筋膜层，切取并进行皮瓣游离，将其各自保留1条，松动止血带，观察到红润的皮瓣后，断蒂，缝合供区[9-10]。③骨间背动脉桡侧支皮瓣游离：骨间后动脉桡侧支穿出点作为轴线中心点，Lister结节与肱骨外上髁为轴线连线，肌肉浅层、深筋膜深层为层面，按照创面大小，对皮瓣进行设计，首先将皮瓣桡侧切开，将其与深筋膜层面一起，解剖至尺侧，显露指桡侧腕长伸肌肌间隙、总伸肌，进行穿支血管的寻找，确定解剖的长度，所有需要，可将小段骨间后动脉主干切取，皮瓣周围切开，在浅筋膜内，探索前臂浅静脉以及内侧皮神经，将其各自保留1条，松动止血带，观察皮瓣红润之后，断蒂，缝合供区[11-12]。④臂外侧皮瓣游离：肱骨外上髁与三角肌下缘为轴线连线，通过多普勒超声标记、穿支血管入皮部位的寻找，肌肉浅层、深筋膜深层作为层面，按照创面大小，设计皮瓣，皮瓣前缘切开，与深筋膜一起，向后方解剖，在肱桡肌间隙、肱三头肌之间，进行桡侧副动脉肌间隙穿支血管的寻找，顺着血管一直游离到近端，确认血管蒂解剖长度，皮瓣四周切开，直到浅筋膜内，仔细探索臂浅静脉以及外侧皮神经，将其各自保留1条，松动止血带，观察皮瓣，发现其红润之后，断蒂，缝合供区[13-14]。⑤臂内侧皮瓣游离：采用多普勒超声，进行尺侧上副动脉穿支血管入皮位置的寻找，并做好标记，肌肉浅层、深筋膜深层作为层面，按照创面直径对皮瓣进行设计，将皮瓣前缘切开，与深筋膜解剖至后方，小心探索尺侧上副动脉的肌间隙皮穿支，并顺着穿支血管，确定解剖长度，皮瓣边缘切开，在浅筋膜内，仔细寻找臂浅静脉和内侧皮神经，将其各自保留1条，松动止血带，留意皮瓣颜色，若皮瓣颜色红润后，断蒂，对供区进行缝合[15]。

手术实施之后的处理措施：术后常规抗凝、抗感染、防止血管痉挛等，告知患者必须要绝对静养，时间为一周，烤灯保温，密切留意观察患者手指断端具体状况，以及皮瓣颜色、血运、肿胀、温度、毛细血管反应等[16-17]。

1.3 观察指标

统计并分析患者对手术治疗的满意度，分为比较满意、一般、不满意3个指标，采用百分制问卷的形式予以调查，总满意度=（一般+比较满意）/总病例×100%。与此同时，观察患者皮肤感觉恢复情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以率(%)表示，组间比较应用χ2检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类型的微型皮瓣游离手术满意度

所有患者术后均得到有效随访，大多数患者皮瓣游离效果满意，皮瓣质地、颜色与周围皮肤高度一致，全部皮瓣感觉恢复程度不一。不同类型的皮瓣游离方法，对手术的满意度也各不一样，但不同微型皮瓣游离方法的满意度之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 对比不同类型的微型皮瓣游离手术满意度

2.2 观察患者皮肤感觉恢复情况

因为皮瓣比较臃肿的2例患者，行二期皮瓣修薄。20例患者，经过不同微型游离皮瓣手术之后，观察其皮肤恢复情况，结果发现所有患者的皮肤均恢复良好。见表2。

表2 不同微型游离皮瓣术后患者皮肤恢复情况

3 讨论

断指是临床中最常见的一种手外科病症，大部分患者都是因为致伤因素，而加重了患者血管损伤、神经损伤以及皮肤软组织损伤，比如刀伤、车祸伤、坠伤等。复杂性断指，若需要获得满意的再植成功率，就必须要进行完全的清创，帮助患者断指尽快恢复血运，并通过皮瓣游离，将创面覆盖。以往临床中，将指骨缩短，可直接进行吻合动静脉。皮肤软组织缺损部位，可应用凡士林纱布覆盖缺损位置，并定时更换药物，一直到创伤面愈合为止，但是此种方式并不适合于大面积皮肤软组织缺损严重的患者[18]。随着多种微型游离皮瓣方法的广泛应用以及医疗技术的发展，让原本的不可能成为了可能，微型皮瓣游离，可尽量保留手指长度，在此情况下，行同期血运和皮肤软组织重建。

该次研究中，20例大面积皮肤软组织缺损患者作为该次实验对象，行上肢多种微型游离皮瓣修复，其中游离尺动脉腕上皮支皮瓣有4例，游离腕横纹皮瓣有2例，游离臂外侧皮瓣5例，游离骨间背动脉桡侧支皮瓣6例，游离臂内侧皮瓣有3例。所有患者术后均得到有效随访，大多数患者皮瓣游离效果满意，皮瓣质地、颜色与周围皮肤高度一致，全部皮瓣感觉恢复程度不一。因为皮瓣比较臃肿的2例患者，行二期皮瓣修薄。谭屏等[18]的《游离股前外侧穿支皮瓣修复大面积皮肤软组织缺损的临床研究》文章中的研究结果为：60例皮瓣，术后58例存活，其中有2例皮瓣发生感染，行灌洗后愈合另2例发生血管危象，再次血管探查后1例部分坏死，1例坏死后改行交腿皮瓣修复。术后6～24个月，移植皮瓣颜色质地好，其中40例皮瓣受区肢体功能恢复良好皮瓣供区50例直接缝合，10例皮瓣供区无法直接闭合，取中厚皮片移植，供区有瘢痕形成，功能无影响。因此，可得出的结论是该文的研究与前人研究相似，且该研究中对患者的治疗效果显著且具有重要的临床应用价值。上肢多种微型游离皮瓣修复大面积皮肤软组织缺损，临床疗效满意。修复方法应当按照患者实际病情予以合理选择。

现阶段，临床中的微型游离皮瓣，有很多种方法，该次实验中主要应用了5种微型游离皮瓣，均获得了满意的疗效。手术实施之前，掌握患者离断指体的存储方法以及受伤事件；术中清创彻底，将污染、坏死的组织完全清除，不能因为血管需要的长度不足而导致清创不够彻底，如果吻合效果欠佳或是勉强吻合，手术实施之后，发生血管痉挛的可能性就比较大。在无张力状况下，吻合血管时，对血管外模进行适当的修剪，可有效促进吻合质量提升。手术之后，行常规抗凝、抗感染以及预防血管痉挛等对症处理，观察患者皮瓣颜色、血运，一旦发现有反常，立刻予以处理。

综上所述，微型皮瓣游离的方法的选择，应当按照患者实际情况以及自身经验，予以合理的选择，进行修复，并注意围术期的细节处理。

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Clinical Analysis of Upper Limb Multiple Micro-free Skin Flaps in Repairing the Extensive Defects of Skin and Soft Tissues

CHI Wei-hua
Department of Hand and Foot Surgery,FAW General Hospital,Changchun,Jilin Province,130011 China

Objective To investigate the effect of upper limb multiple micro-free skin flaps in repairing the extensive defects of skin and soft tissues.Methods 20 cases of patients with extensive defects of skin and soft tissues admitted and treated in our hospital from January to August 2016 were selected as the research objects and underwent the upper limb multiple micro-free skin flaps,including 4 cases with free ulnar artery flap,2 cases with wrist crease free flap,5 cases with lateral arm free flap,6 cases with dorsal interosseous free the radial collateral artery flap,3 cases with free medial arm flap.Results All the patients were followed up.Most of the patients had satisfactory results.The texture and color of the flaps were highly consistent with the surrounding skin.2 cases underwent the secondary thinning of skin flap due to swelling skin flap.Conclusion The clinical curative effect of upper limb multiple micro-free skin flaps in repairing the extensive defects of skin and soft tissues is satisfactory,and the repair method should be rationally selected according to the patients’conditions.

Extensive defects of skin and soft tissues;Free flap;Replantation of severed finger

R658.2

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2017.03.03.15

2017-06-20；

2017-07-05

迟卫华（1979-），男，吉林长春人，本科，主治医师，研究方向:手外创伤，断肢再植。