房室结折返性心动过速不同消融终点有效性及安全性的Meta分析比较

郭雨龙，刘爽

临床研究

房室结折返性心动过速不同消融终点有效性及安全性的Meta分析比较

郭雨龙，刘爽

目的：慢径消融是房室结折返性心动过速（AVNRT）的根治方法。本研究用Meta分析，比较完全阻断慢径传导和慢径传导仍存两种主要消融终点的有效性及安全性。

方法：计算机检索Pubmed、Cochrane Library、万方数据库、维普全文数据库，纳入比较AVNRT两种消融终点（A组：完全阻断慢径传导；B组：慢径传导仍存）的队列研究，应用Revman5.3进行Meta分析。

结果：纳入24项研究，共4 799例患者。A组心动过速复发风险显著降低（OR=0.24，P＜0.0001），两组房室传导阻滞发生风险之间的差异无统计学意义（OR=2.58，P=0.18）。

结论：AVNRT患者以完全阻断慢径传导为消融终点时复发率显著降低，且房室传导阻滞风险不增加。

心动过速，房室结折返性；导管消融；治疗结果

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:894.)

房室结折返性心动过速（AVNRT）是常见的室上性心动过速，文献报道其占阵发性室上性心动过速的50%～60%。AVNRT的发病机制尚未完全清楚，过去认为房室结区存在传导快径及传导慢径构成环路，不同径路传导不应期不同，构成折返性心动过速的基础，但解剖学研究一直未发现明确的“双径”，目前主要认为，房室结区的电生理传导存在各向异性可能才是AVNRT发病的原因，然而其具体机制还有待于进一步研究证实。慢径消融是AVNRT的主要根治手段，即刻成功率高达98%，随访1～3年复发率5%～10%，随着医疗技术及器械的进步，复发率还在逐年下降。然而，房室传导阻滞是AVNRT消融的主要并发症，源于房室前传通路的损伤，一旦发生永久性完全房室传导阻滞需要植入永久起搏器，将给患者带来很大负担。AVNRT消融终点主要是不能诱发心动过速，但是否完全阻断或保留慢径传导仍有争议。选择合适的消融终点，兼顾降低复发率及房室传导阻滞发生率，是电生理医生在临床中必须要做的决策。本文将系统分析国内外相关文献，比较不同消融终点的有效性及安全性，以期指导临床中AVNRT的消融治疗决策。

1 资料与方法

纳入研究的标准：（1）研究对象：阵发性室上性心动过速患者，行心内电生理检查或经食管电生理检查明确证实为AVNRT，并行射频或冷冻消融慢径者，无论年龄及性别；（2）受试者分组：所有纳入者根据慢径消融后不同电生理终点分入A组和B组，A组为AVNRT不能诱发，且房室结慢径传导完全阻断，B组为AVNRT不能诱发，房室结慢径传导仍存，无或有1～3个心房回波；（3）研究终点：AVNRT复发率，永久性房室传导阻滞（2度1型及以上）发生率；（4）研究类型及语言：前瞻性或历史性队列研究，以中文或者英文发表。

排除标准：纳入除AVNRT之外的其他类型室上性心动过速患者的研究；动物研究；所需分析数据不全或无法准确获取。

检索策略：计算机检索Pubmed、Cochrane Library、万方数据库、维普全文数据库。中文检索词包括阵发性室上性心动过速、房室结双径路、AVNRT、导管消融、射频消融、冷冻消融、慢径消融终点；英文检索词包括Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia, Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia, Catheter ablation, Radiofrequency ablation, Cyro-ablation, slow-pathway ablation, endpoint。检索年限由建库至2016-11。

研究数据提取及质量评估：由两位研究者独立对拟纳入研究进行资料数据的提取，并交叉核对。研究质量评估以CASP（Critical Appraisal Skills Programme）作为标准。

数据分析：应用Cochrane协作网提供的Revman5.3软件。首先进行异质性检验，I2≤50%采用固定效应模型，I2＞50%采用随机效应模型；组间分类变量比较的效应量采用比值比（OR）及其95%可信区间（95%CI），最终以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

文献检索结果及纳入研究情况（图1、表1）：初步检出中文和英文文献共计160篇，通过阅读标题及摘要，必要时阅读全文，按上述排除标准筛选，并除外未能获取全文或准确数据的研究，最终纳入24项研究，共4 799例患者，其中A组3 200例，B组1 599例。纳入研究分组描述清晰、失访及退出记录充分，随访时间8.9～68个月，所有研究均统计了复发率，其中12项研究统计了永久性房室传导阻滞（2度1型及以上）发生率。

AVNRT复发率比较（图2）：24项研究共计4 799例患者，随访期间共复发160例，总复发率3.3%。其中A组3 200例，复发65例，复发率2.0%；B组1 599例，复发95例，复发率5.9%。对纳入的24项研究进行异质性检验，I2=70%，P＜0.00001，采用随机效应模型比较A组及B组复发率，其中两组复发例数均为0的研究不计入权重分析，得到OR=0.24，95%CI为0.11～0.49，P＜0.0001，差异有统计学意义，A组的复发率明显低于B组。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入的24项研究的基本情况

图2 A组和B组的复发率比较

永久性房室传导阻滞发生率比较（图3）：共涉及12项研究，1 913例患者，随访期间内11例患者发生永久性房室传导阻滞（2度1型及以上），发生率0.6%。周康等[11]的研究中发生1例永久完全性房室传导阻滞，但未描述发生在哪一组，故未纳入进一步比较分析。最终分析共纳入11个研究，共1 835例患者，A组1 210例中发生房室传导阻滞9例，发生率0.7%，B组625例中发生房室传导阻滞1例，发生率0.2%。进行异质性检验，I2=0%、P=0.67；采用固定效应模型，其中两组房室传导阻滞发生例数均为0的研究不计入权重分析，得到OR=2.58，95%CI为0.65～10.30，两组间房室传导阻滞发生率的差异无统计学意义（P=0.18）。

图3 A组和B组永久房室传导阻滞发生率比较

3 讨论

AVNRT是阵发性室上性心动过速最常见的类型，多见于女性，一般在青、中年发病，少数病例于老年发病。传统观点认为，AVNRT源于房室结区“双径路”的折返，“房室结双径”模型可以很好地解释AVNRT，目前仍以其来定义，心房期前收缩时，刺激在快径前传阻滞，经慢径前传且传导足够缓慢，才可能诱发房室结折返。根据上述原理，阻断其中一条径路的传导，破坏折返环基础，理论上就可以根治AVNRT，消融作为阻断传导的方法在其中起到了很大的作用，快径消融由于伴有很高的房室传导阻滞发生率，已基本被弃用，相对应地，慢径消融能有效根治这种心动过速，成功率高达90%以上，且房室传导阻滞发生率很低，因此是目前的主流治疗方法。然而，AVNRT的慢径消融终点一直没有定论。有学者认为，完全阻断慢径电生理传导应该是最优终点，如此才能完全破坏AVNRT发病基础的折返环；但也有人认为，即使慢径传导留存，只要不能诱发心动过速，也是可行的消融终点，即“慢径改良”，即使未能完全阻断慢径前传，只要通过消融改变了房室结区的电生理特性，也能够终止折返。至于两种消融终点哪个更优，一直存在争议，这也是我们设计此研究的主要目的。

为比较两种消融终点的有效性及安全性，理论上应该进行随机对照试验（RCT），其证据级别更高，但鉴于心律失常消融治疗的特殊性，难以开展RCT，因此本研究中纳入的研究也均为队列研究。从总共24项研究、4 799例患者的Meta分析结果得出以下结论：AVNRT的慢径消融，完全阻断组与留存组相比，前者的远期复发率显著降低，与后者相比复发率降低达76%，房室传导阻滞发生率无显著差别。就此结果来说，完全阻断慢径应该是最优的消融终点。然而在实际临床工作中，完全阻断慢径需要增加消融时间及范围，而且并非所有患者经过充分消融后都能达到该终点，因此留存慢径作为次选终点依然具有潜在的临床应用价值。本研究得出，后者的远期复发率仅5.9%，也在可接受范围之内。

AVNRT的确切病理生理基础尚未完全清楚，为何消融后慢径传导仍存的患者可以不再发作心动过速？已有研究指出，AVNRT慢径消融后，如果完全阻断慢径，快径前传不应期可有显著改善，即使慢径传导持续，但其一系列电生理参数有明显变化，慢径有效不应期显著增加，其与快径有效不应期之间的差距明显减小，而功能不应期变化不大[25]。这些变化破坏了房室结不同径路之间的匹配关系，只要其中一条路径的传导时间未能超过另一条路径的有效不应期，就无法构成折返，或者即使存在单个心房回波，但因为消融导致的电生理特性的变化，使其无法维持1：1的房室传导，也就无法发作心动过速。由此可见，慢径改良作为AVNRT的消融终点有其理论基础。

由于一直未能发现“双径”的解剖学基础，因此近年来倾向于认为，AVNRT可能源自房室结区纵向电生理传导存在的各向异性，只要其中两条径路之间构成折返的条件，就可以诱发心动过速。对其进行消融治疗，虽然完全阻断其中缓慢传导径路时复发率更低，但理论上来说，只要改变了不同径路之间的不应期匹配关系，使折返无法持续，就可以达到根治AVNRT的目的。

综上所述，在AVNRT的消融治疗中，以完全阻断慢径作为终点具有更低的复发率，且不增加房室传导阻滞风险，同时慢径改良也是可接受的消融终点，电生理医师在临床工作中应该综合考虑患者情况，选择合适的消融终点，以期达到最大程度获益。

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Meta Analysis for the Efficacy and Safety Between Different Ablation Endpoints in Patients With Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia

GUO Yu-long, LIU Shuang.
Department of Cardiology, Yunnan Provincial Fu Wai Cardiovascular Disease Hospital, Kunming (650000), Yunnan, China

Objective: Slow-pathway ablation is a radical cure method for treating atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT). We conducted a meta-analysis to compare the ef fi cacy and safety for the ablation endpoints between complete slow-pathway block and with residual slow-pathway conduction in AVNRT patients.

Methods: We searched Pubmed, Cochrane Library and Wanfang, VIP data bases to enroll and compared the above 2 ablation endpoints. Our research was divided into 2 groups: Complete slow-pathway block group and Residual slow-pathway conduction group. Meta-analysis was performed by Revman5.3 software.

Results: A total of 24 subjects and 4799 patients were enrolled. Compared with Residual slow-pathway conduction group, Complete slow-pathway block group had decreased risk for AVNRT recurrence (OR=0.24, P＜0.0001); the risk for atrioventricular block occurrence was similar between 2 groups (OR=2.58, P=0.18).

Conclusion: Complete slow-pathway block has the lower AVNRT recurrent rate and it doesn’t increase risk of atrioventricular block .

Tachycardia, Atrioventricular nodal reentrant; Catheter ablation; Treatment outcome

GUO Yu-long, Email: kktury8859@163.com

2016-11-22）

（编辑：朱柳媛）

650000 昆明市，云南省阜外心血管病医院 心内科（郭雨龙）；昆明医科大学第一附属医院 风湿免疫科（刘爽）

郭雨龙 主治医师 博士 主要从事心律失常诊疗工作 Email：kktury8859@163.com 通讯作者：郭雨龙

R54

A

1000-3614（2017）09-0894-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.015