胸痛中心模式下不同到院方式对急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注时间的影响

陈国钦，张稳柱，李健豪，梁嘉永，梁伟杰，王大宇，宋明才

冠心病研究

胸痛中心模式下不同到院方式对急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注时间的影响

陈国钦，张稳柱，李健豪，梁嘉永，梁伟杰，王大宇，宋明才

目的：探讨在区域性协同胸痛中心模式下不同到院方式对急性ST段抬高型心肌梗死（STEIM）患者的再灌注时间的影响。

方法：入选我院在胸痛中心运行前后18个月收治的诊断STEIM并行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术的患者364 例，根据患者到医院的方式不同，将364例患者分为首诊PCI医院患者197例和首诊非PCI医院患者167例；按照时间先后顺序将胸痛中心运行前后首诊PCI医院患者分为绿色通道组91例，胸痛中心组106例；首诊非PCI医院患者分为常规转诊组71例，胸痛中心转诊组96例。比较各组患者总缺血时间、发病-首次医疗接触（S-FMC）时间、FMC-球囊扩张（FMC2B）时间、就诊-球囊扩张（D2B）时间，并对总缺血时间的影响因素进行回归分析。

结果：与常规转诊组比较，胸痛中心转诊组患者的总缺血时间[325（236，1185）min vs 367（214，1 340）min，P＜0.05]、FMC2B时间[115（82，227）min vs 149（94,483）min，P＜0.05]、D2B时间[69（35，195）min vs 105（55，260）min，P＜0.05]明显缩短，差异均有统计学意义。而与胸痛中心转诊组比较，首诊PCI医院患者的总缺血时间[283（168,873）min vs 325（236，1185）min，P＜0.05]、FMC2B时间[78（45,265）min vs 115（82，227）min，P＜0.05]进一步缩短，差异均有统计学意义。对影响总缺血时间的因素进行多因素线性回归分析，结果显示高中及以上学历（β=-0.117，P=0.047）、60 min内可到达PCI医院（β=-0.243，P=0.000）、首诊PCI医院（β=-0.175，P=0.000）是总缺血时间的独立影响因素。

结论：区域性协同胸痛中心能够缩短转诊的STEMI患者的FMC2B时间；但胸痛患者若能在60 min到达PCI医院，则尽快到PCI医院首诊是最好的就诊方式，能够最大限度地减少患者总缺血时间。

心肌梗死；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；胸痛

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:859.)

急性心肌梗死患者发病急，甚至发生猝死；急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者较非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者院内死亡率及心力衰竭发生率更高[1]。各种再灌注治疗的关键是最大限度缩短发病至再灌注的时间，缺血心肌再灌注恢复越及时，拯救的心肌就越多，患者预后就越好。根据目前国内外指南及临床实践经验，建立胸痛中心是提高STEMI患者抢救成功率的最有效的手段[2]。我国胸痛中心近几年受到重视，但各地胸痛中心经验尚不足。番禺区地处广州南部，于2015-05建立了覆盖全区所有基层医院的区域性协同胸痛中心。现就胸痛中心运行后我院STEMI患者的诊疗时间进行总结，并探讨不同就诊方式对总缺血时间的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究入选我院在胸痛中心运行前后18个月（即2013-11至2016-10）收治的诊断STEMI并且行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者364例。纳入标准：（1）持续性胸痛（缺血性胸痛发作＜12 h或24 h内胸痛不缓解）；（2）18导联心电图：相邻≥2个导联的ST段抬高＞1 mV或新出现左束支传导阻滞伴心肌酶学证据（符合STEMI诊断标准[3]）；（3）发病过程和具体时间记录详细；（4）同意在我院行直接PCI治疗，并签署知情同意书。排除标准：（1）院前溶栓后再通患者；（2）发病超过24 h且无胸痛或无血液动力学紊乱者；（3）重要时间节点不能获取患者；（4）术中死亡患者。

分组：根据患者到医院的方式不同，将364例患者分为首诊PCI医院患者197例和首诊非PCI医院患者167例；首诊PCI医院患者按照时间先后顺序将胸痛中心运行前后分为绿色通道组91例，胸痛中心组106例；首诊非PCI医院患者分为常规转诊组71例，胸痛中心转诊组96例。

1.2 研究方法

记录患者基线特征和临床信息，包括文化程度，有无医保，到院方式，心功能（Killip分级）等。首诊PCI医院患者中绿色通道组及胸痛中心组：按医院绿色通道救治流程，对心电图表现为心肌梗死患者，即刻请心内科会诊，确诊后经由家属或患者本人签署PCI同意书，一键启动导管室，完成直接PCI后再收入冠心病重症监护（CCU）病房治疗。首诊非PCI医院患者中常规转诊组：指患者在非PCI医院首诊后，若考虑为心肌梗死，则电话通知我院急诊，由我院派救护车转运患者，患者到院后救治流程同首诊PCI医院患者；胸痛中心转诊组：在胸痛中心运作基础上对各区域内各医疗单位急诊治疗流程进行规范，建立覆盖全区域的协同胸痛救治网络；胸痛患者院前完成心电图，并通过扁鹊飞救系统实时传输或胸痛中心微信群传输心电图至胸痛值班专家，专家远程给予诊断及治疗方案，拟行直接PCI者同时启动院前术前准备及知情同意、快速转运，并一键启动导管室。

1.3 番禺胸痛中心模式

根据本地区的特点，采用“2+X区域协同模式”，即在卫生行政部门统筹下，建立覆盖全区所有30余家基层医院及社区服务中心的区域协同胸痛中心，由学会安排来自两家PCI中心的专家交替值主副班，按照“就近、导管机可用、患者意愿以及主班优先”等原则转运患者。心电图传输有多种模式：以微信群为主，扁鹊飞救系统为辅。

1.4 各时间节点采集及定义

本研究中观察指标包括：按照发病后救治流程采集重要的时间节点，包括持续性胸痛时间、首次医疗接触（FMC）、到达我院急诊时间、球囊扩张时间等。计算各组患者总缺血时间、发病-FMC（S-FMC）时间、FMC-球囊扩张（FMC2B）时间、就诊-球囊扩张（D2B）时间。总缺血时间是指持续症状发作至靶病变血管球囊扩张的时间。FMC2B时间＜120 min为FMC2B达标，D2B时间＜90 min为D2B达标[2]。根据总缺血时间的中位数分短总缺血时间者及长总缺血时间者，分析患者总缺血时间的影响因素。60 min内可到达PCI医院：使用百度导航估算患者发病地点到达PCI医院的时间在60 min内。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；对于偏态分布资料分别以中位数（最小值、最大值）表示，两组间均数的比较采用秩和检验。计数资料用频数和百分率表示，两组率的比较采用χ2检验。采用多元回归分析总缺血时间的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同住院方式的患者临床资料比较（表1）

各组临床资料包括年龄、性别、既往病史、合并症、心功能Ⅰ级及罪犯血管分布情况比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 不同住院方式的患者的临床资料比较[例(%)]

2.2 各组患者诊疗流程时间的比较（表2）

首诊PCI医院患者中，与绿色通道组比较，胸痛中心组总缺血时间、S-FMC时间、FMC2B时间及D2B时间略有缩短，但差异无统计学意义。首诊非PCI医院患者中，与常规转诊组比较，胸痛中心转诊组的总缺血时间、FMC2B时间、D2B时间也明显缩短，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。与首诊PCI医院患者比较，常规转诊组总缺血时间、S-FMC时间、FMC2B时间、D2B时间延长；胸痛中心转诊组总缺血时间、FMC2B时间延长，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

表2 各组患者诊疗流程时间的比较 [M(Min,Max)，min ]

2.3 FMC2B及D2B达标率比较（表3）

首诊PCI医院患者的FMC2B及D2B总体达标率分别为83.76%及78.17%。首诊PCI医院患者中，与绿色通道组比较，胸痛中心组的FMC2B及D2B略有提高，但差异无统计学意义。首诊非PCI医院患者中，与常规转诊组比较，胸痛中心转诊组的FMC2B及D2B达标率均明显升高,差异均有统计学意义（P均＜0.05）。与首诊PCI医院患者比较,常规转诊组的FMC2B及D2B达标率也明显降低（P＜0.05），而胸痛中心转诊组无明显变化。

2.4 患者总缺血时间的影响因素（表4）

以所有入选患者总缺血时间的中位数为316 min，以中位数为参考分为短总缺血时间者和长总缺血时间者，对比两者的临床资料，发现尽管FMC2B时间及年龄比较有差异，但无统计学意义。而高中以上文化程度、值班时间就诊、60 min内可到达PCI医院、来院方式两者间比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

多因素线性回归分析（表5）：将以上比较具有统计学差异的高中以上文化程度、值班时间就诊、60 min内可到达PCI医院、首诊PCI医院纳入多因素线性回归分析。结果显示：高中以上文化程度、60 min内可到达PCI医院、首诊PCI医院是缩短总缺血时间的独立影响因素。

表3 各组患者FMC2B及D2B达标率比较[例(%)]

表4 患者总缺血时间（分组后）的临床资料比较[例(%)]

表5 对总缺血时间的影响因素行多因素线性回归分析

3 讨论

早在2003年国外指南就明确指出STEMI患者入院至球囊扩张时间标准＜90 min，可明显降低院内死亡率，提高预后生存率[4]。近10余年，许多心血管中心致力于缩短D2B时间来改善患者预后[5]，但在实践中也发现，D2B仅反映的是院内绿色通道的情况，多数专家认为应该把抢救时间窗前移，提前到院前急救。2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）发表的STEMI指南提出FMC2B与STEMI患者生存率有明显相关性[6]。我国指南也明确指出建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC2B的有效手段，对于首诊可开展直接PCI的医院，要求D2B时间＜90 min，对首诊不能开展直接PCI的医院，要求FMC2B时间＜120 min[7]。一项多中心大规模临床研究发现，院前急救时间与死亡率有更高的相关性，FMC2B每增加1 h，死亡率增加10%[8]。为此，我国各地胸痛中心迅速崛起，希望能尽量缩短院前急救时间。

番禺根据自身行政区域内医疗资源配置的特点，建立了番禺的区域协同胸痛中心，与其他胸痛中心不同的是：番禺胸痛中心不但是PCI医院与非PCI医院协同合作，还有两家PCI医院之间的协同合作，每天安排了两家医院的专家值主副班，最大程度保证了上传的心电图能得到快速诊断，也避免了由于导管室占用或等候床位等原因造成患者再灌注时间的延误；独立的120指挥系统能够及时把需要转诊的患者快速转运；多种心电图传输模式能够有效互补。

番禺胸痛中心运作后，对于首诊PCI医院的患者，胸痛中心组比绿色通道组的FMC2B及D2B时间略有缩短，但无统计学意义。主要原因是我院在胸痛中心之前已经过多年院内绿色通道建设，胸痛中心运作后，虽然也对院内流程作出持续改进，但由于之前院内流程已较通畅，因此改进效果不显著。而对于首诊非PCI医院的患者，胸痛中心转诊组的FMC2B、D2B时间与常规转诊组明显缩短，总缺血时间也明显缩短，FMC2B及D2B达标率也显著升高，与其他报道一致[9]。结果表明，由于胸痛中心模式实现了院前急救及院内绿色通道的无缝衔接，使得患者FMC2B时间及D2B时间都显著缩短。在患者的总缺血时间中，S-FMC时间约占2/3，尽管两组S-FMC时间无显著差异，但由于FMC2B的显著改善，使患者的总缺血时间也得到显著性缩短。

胸痛中心运作后，胸痛中心转诊组的D2B时间短于首诊PCI医院组，两组比较没有显著性差异（69 min vs 73 min，P＞0.05），提示院前获取心电图并及时上传可以减少D2B时间，但这种时间缩短往往被基层医院急诊滞留时间及转运时间抵消。大多数胸痛中心建设时提出要实现“绕行急诊模式”，但我们的体会是，在院内绿色通道通畅的情况下，再次缩短患者的D2B时间对总缺血时间减少的贡献很有限，提示我们在完善胸痛中心建设同时，更应该通过健康教育、公益广告等方式努力减少患者出现胸痛症状到PCI医院急诊的时间。

与其他研究不同的是，本研究还观察了在区域协同胸痛中心模式下不同到院方式对STEMI患者再灌注时间的影响。本研究发现，患者首诊即到达PCI医院，与常规转诊组比较可明显缩短总缺血时间、S-FMC时间、FMC2B时间、D2B时间；与胸痛中心转诊组比较，首诊到达PCI医院有更短的FMC2B、总缺血时间，FMC2B及D2B的达标率则不能进一步提高。可能的原因是：不管哪一种转诊方式，患者在非PCI医院医疗接触后，检查、转诊都将浪费较多的宝贵时间，而直接到达PCI医院就诊的患者，往往较早意识到胸痛可能是心脏问题，除去患者到达PCI医院的距离因素的影响，这组患者的S-FMC时间仍然比较短，这对于减少总缺血时间起到关键作用。因此患者如果能够在较短时间内达到PCI医院，则应该选择绕行非PCI医院的方式就诊。但多长时间可到达PCI医院就该绕行非PCI医院，目前尚无相关研究，我们经验推荐约60 min。研究报道显示，尽管转运可能延误时间，但尽快到达PCI医院，完成急诊PCI，能提高患者生存率[10]。但目前我国急救网络都是遵循距离就近原则，很多有典型胸痛的患者被送到了就近的非PCI医院，尽管胸痛中心可以快速诊断并转诊，但本研究显示转诊过程仍耽误了不少宝贵时间。因此，急救网络的就近原则应该是优先考虑急救医生初步诊断，然后估算到达PCI医院时间及到就近的非PCI医院时间后转诊时间，由现场医生做出最恰当的判断，而不能一味的遵循距离最近原则,医生的角色应是院前急救而不是单纯搬运，若能直接将胸痛患者送至PCI医院，将更大程度地减少患者院前延误时间[11]。研究报道，心肌梗死患者从诊断到再灌注时间延误的最重要预测因子是就诊在没有开展急诊PCI的医院[12]，我们推荐若胸痛患者在60 min内可到达PCI医院，则绕行非PCI医院才是最佳的到院方式；若60 min内不能到达PCI医院才选择到就近的非PCI医院就诊。国外也有研究报道显示，所有患者取得了FMC2D时间≤120 min,绕过非PCI医院是合理的[13]。

我们在胸痛中心的建设中非常重视总缺血时间，因为快速实施直接PCI的最终目的是缩短总缺血时间。本研究对影响总缺血时间的因素进行多因素回归分析，结果显示有高中及以上学历、60 min内可到达PCI医院、首诊到达PCI医院是缩短总缺血时间的独立影响因素。有高中以上学历患者同时年龄相对较轻，有一定的医疗知识，较强的急救意识，能够较早意识到胸痛可能是心脏问题而尽早就诊，因此有较短的总缺血时间[14]。

总之，本研究显示胸痛中心转诊模式可缩短FMC2B时间，仅相对于常规转诊的患者；对于能够在60 min到达PCI医院的患者，则尽快到PCI医院首诊才是最好的就诊方式，能够最大限度地减少患者总缺血时间。

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Impact of Different Hospitals on Reperfusion Time in Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients from Regional Cooperative Chest Pain Center

CHEN Guo-qin, ZHANG Wen-zhu, LI Jian-hao, LIANG Jia-yong, LIANG Wei-jie, WANG Da-yu, SONG Ming-cai.
Department of Cardiology, Central Hospital of Guangzhou Panyu District, Guangzhou (511400), Guangdong, China

Objective: To investigate the impact of different hospitals on reperfusion time in acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients from regional cooperative chest pain center (CPC).

percutaneous coronary intervention (PCI) at 18 months before and after CPC establishment were enrolled. Based on hospital levels, the patients were divided into 2 groups: Initial PCI hospital group, n=197 and Initial non-PCI hospital group, n=167. According to hospital visiting time, Initial PCI hospital group was further divided into 2 subgroups as Green channel subgroup, n=91 and CPC subgroup, n=106; Initial non-PCI hospital group was further divided into 2 subgroups as Routine referral subgroup, n=71 and CPC referral subgroup, n=96. Total ischemia time, from onset to fi rst medical contact (S-FMC) time, from S-FMC to balloon dilatation (FMC2B) time, from hospital visit to balloon dilatation (D2B) time were compared among relevant patients; the impact factors for total ischemia time were studied by multivariate regression analysis.

Results: Compared with Routine referral subgroup, the following parameters were shortened in CPC referral subgroup: total ischemia time 325 (236, 1185) min vs 367 (214, 1340) min, P＜0.05; FMC2B time 115 (82, 227) min vs 149 (94, 483) min, P＜0.05; D2B time 69 (35, 195) min vs 105 (55, 260) min, P＜0.05. Compared with CPC referral subgroup, the following parameters were further shortened in Initial PCI hospital group: total ischemia time 283 (168, 873) min vs 325 (236, 1185) min, P＜0.05; FMC2B time 78 (45, 265) min vs 115 (82, 227) min, P＜0.05. Multivariate linear regression analysis presented that high school or above education (β=-0.117, P=0.047), arrived PCI hospital within 60 min of onset (β=-0.243, P=0.000) and using initial PCI hospital (β=-0.175, P=0.000) were the independent impact factors for total ischemia time in STEMI patients.

Conclusion: Regional cooperative CPC may shorten FMC2B time by patients’ referral; visiting PCI hospital within 60 min of onset was the best way to reduce total ischemia time in STEMI patients.

Myocardial infarction; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Chest pain

SONG Ming-cai, Email: 1244919048@qq.com

2017-02-03）

（编辑：梅平）

广东省科技厅立项（2013B021800048）；广东省医学科研基金立项（2014172）

511400 广东省，广州市番禺区中心医院 心内科 广州市番禺区心血管病研究所

陈国钦 副主任医师 硕士 主要从事冠心病研究 Email：chenguoqin1@163.com 通讯作者: 宋明才 Email：1244919048@qq.com

R541.4

A

1000-3614（2017）09-0859-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.007