三医联动政策框架下医保药品支付标准控费机制实证分析

丁锦希 潘 越 李 伟 郝 丽 周乐章

（中国药科大学 南京 211198）

三医联动政策框架下医保药品支付标准控费机制实证分析

丁锦希 潘 越 李 伟 郝 丽 周乐章

（中国药科大学 南京 211198）

在三医联动政策框架下，医保药品支付标准与医保、医药、医疗改革联动，实现控制医疗费用的医改目标。本文结合域内外实践经验，重点探讨其联动机制和优化方案，以推进我国医保药品支付标准制度落地实施，完善三医联动制度设计。

医保支付标准；三医联动；控费机制

医疗卫生费用支出持续增长是全球医疗卫生改革的难点。自实行新医改以来，我国医疗卫生总费用仍呈逐年上升趋势，2015年高达40974.64亿元，增长率较高，为16%，占GDP比重的5.98%，人均费用支出亦增长至2980.80元[1]，医保基金负担较重。

2015年5月，我国取消绝大部分药品政府定价，医保药品支付标准成为引导药品价格合理形成的主要政策杠杆。2017年元月，中央深改组第31次会议通过《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，指出“加快按通用名制订医保药品支付标准……合理确定医保支付标准”。省级层面也积极展开实践，福建省、安徽省、浙江省、天津市、重庆市等地已率先制定并发布指导文件，开始积极探索。

医保药品支付标准系医保基金和参保人共同就某一药品向药品提供方（医疗机构、零售药店）结算费用的基准，通过发现市场真实价格的大数据测算形成，直接影响药品采购与医保结算，间接影响医生处方与参保人消费行为，从而对医疗费用支出产生重大影响。作为我国药品价格管理制度乃至我国医药卫生体制改革风向标，医保药品支付标准与医保、医药、医疗三大领域改革联动，共同发挥控制医疗费用的制度效应。

1 医保：与支付方式改革联动，分类支付精准控费

医保支付方式是医保经办机构运用专业化手段，为参保人购买合理医药服务时向医疗服务机构支付费用的方式，是对有限医保基金分配对象和结算标准的直接选择，与控费效果紧密关联。我国广泛应用按项目付费的方式，即“基金对参保人享受的医疗服务项目按其制定价格支付”，其主要负面效应是，易引发医院诱导消费，造成过度医疗，加速医疗费用支出增长。

2017年6月，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确规定，重点推行“按病种付费”预付制方式，对住院医疗服务分组付费，即根据年龄、病症、治疗手段等因素将患者分组归类，基金按组别支付固定费用，超额留存、不足自补，通过“费用打包”方式激励医院控制医疗费用。

1.1 联动机制

如图1，医保药品支付标准是与按病种支付平行推进的改革措施，两者联动形成“住院药房按病种支付、门诊和社会药房按照药品支付标准支付”的分类支付模式，实现精准控费，推动医药分开。

图1 医保支付标准与按病种支付的分类支付示意图

一方面，在门诊药房和社会药房，预先设定药品支付标准，作为医保基金对药品费用结算的基准。通过超额部分参保人按比例自付机制，控制药品价格。另一方面，采取以按病种支付为主的医保支付方式对住院费用进行核算与支付，即基金对住院药房不单独结算药品费用，而是对参保人在住院治疗过程中医院提供的所有药品、医用耗材和医疗服务费用打包付费，从而鼓励医院在保障疗效和参保人满意度的前提下，通过简化诊断流程、控制药物过度使用（或强化仿制药替代）、缩短住院天数达到控费目标。

更重要的是，通过分类支付和分类结算，将引导公立医院两类药房经营模式分化，从而为公立医院门诊药房社会化奠定基础。一方面，由于住院药房不再单独结算药费，因此住院药房药师将专业从事临床药学服务，与该病种主治医师的团队化配合更加密切，并获得相应医疗服务报酬。另一方面，对于门诊药房，将通过采购价与支付标准差额以及配方费获得相应收入，门诊药房经营模式将与社会药房趋同化，其药师将对药品的价格与可替代性更加关注和专业化。

1.2 实践案例

大多数西方国家的医保基金对门诊、社会药房药品和医院服务分类结算。美国实行的老年和残障健康保险（Medicare）是医保基金分类支付的典型，其实施使2009年以来美国医疗费用增长率得到较好控制，费用总支出占GDP比重稳定在16%—17%左右[2]，这是精准控费效果的具体表现。同时，美国医药分业模式也已经基本成熟，表明分类支付可引导医药分开。

具体而言，Medicare的住院保险（Part A）部分主要对住院参保人享受的诊疗项目和护理服务费用采用按病种预付体系（DRGs-PPS）进行结算[3]。美国医疗保险与医疗救助服务中心（CMS）依据统计学、病因学、社会学等因素将疾病诊疗与卫生资源消耗相结合进行病例聚类归组，并以病例历史平均诊疗费用为基础测算每组疾病的定额付费标准[4]。而处方药计划（Part D）部分则是针对门诊处方药实行的报销计划。药品费用达到起付线310美元的参保人享受75%的报销待遇；当药品费用为2850-6691美元，参保人使用品牌药自付47.5%，使用仿制药自付72%[5]。

我国部分省份率先发布分类支付的指导文件。2015年《浙江省人民政府办公厅关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》明确“在医疗卫生机构建立医保支付标准新机制”，2016年《浙江省深化医保支付方式改革工作方案》部署在医院住院部门实行按病种支付的相关工作。但如何实现精准控费和推进医药分开，尚需数据积累和经验总结。

国家层面，2017年6月国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出“针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费……”。其中，医保支付标准作为医保基金在全国定点医院门诊药房的药品结算基准。由此，医保支付标准和按病种支付的分类支付、分类结算的医改大格局正在逐步形成。

2 医药：与一致性评价联动，量价双通道综合控费

2016年，我国仿制药一致性评价工作进入政策推动密集期。5月25日，《关于落实<国务院办公厅开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见>有关事项的公告》规范了一致性评价的具体实施工作。截至当前，国家食品药品监督管理总局在官网持续发布相关指导意见、通知公告等共计30余条，公布八批参比制剂目录，召开三次工作培训会议[6]。

原研药与仿制药质量与疗效差异大导致价格差距过大是我国医疗费用增长过快的主要因素之一。仿制药一致性评价对已上市仿制药品进行质量再评价，全面提升其质量与疗效，使通过评价的仿制药与原研药质量一致、生物等效，从而具备替代原研药的临床药效基础。在此基础上，医保支付标准与仿制药一致性评价联动，可通过量价双通道进行综合控费(见图2)。

图2 支付标准与一致性评价联动控费机制示意图

2.1 控制原研与仿制药价格差

2.1.1 联动机制

通过一致性评价的仿制药在临床疗效与质量上接近甚至等同于原研药，使医保基金对同通用名项下的原研药与仿制药，可按统一医保支付标准结算。

根据《推进药品价格改革的意见》（发改价格〔2015〕904号）规定，企业可以自主定价，即原研药可以根据其品牌溢价效应，自主设定一个高于支付标准的市场零售价，但溢价超额部分则由参保人自行承担。因此，参保人在购药时将会综合考虑药品疗效/价格比，放弃购买价格过高的原研药，倒逼价格虚高药品退出市场，引导原研药自发理性定价。

2.1.2 实践案例

以德国为例，由于在仿制药上市前已完成质量与疗效的一致性评价工作，故医保基金对同通用名药品设定统一的医保支付标准。因超额部分由参保人自付，大多数原研药与仿制药的品牌溢价控制在20%—80%以内，尤其以价差在50%以下的品种数量较多[7]，这对我国原研药价格控制具有较大借鉴意义。

2016年，国家人社部颁布的《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见(征求意见稿)》指出，“对已通过药品质量一致性评价或质量差异较小的药品，原则上按通用名制定支付标准”。4月，福建省发布《福建省2016年深化医药卫生体制改革工作要点》，要求“探索按通用名制定部分医保药品支付标准”，但目前仅实现了同通用名下国内仿制药的“同名同付”，对原研药仍单独制定支付标准，控价作用有限。2017年6月，浙江省发布《浙江省人民政府办公厅关于加快推进仿制药质量和疗效一致性评价及药品上市许可持有人制度试点工作的实施意见》，明确“对通过一致性评价的仿制药……制订与原研药品相同的医保支付标准”，引导参保人选择优质优价药并促使原研药自主合理定价。

2.2 促进仿制药替代

2.2.1 联动机制

为了控制医疗费用支出，域外国家从医院、医生和药师等多个环节采取措施鼓励仿制药替代，主要包括将仿制药替代率纳入医院绩效考核，鼓励通用名处方并减少仿制药处方限制，以及向仿制药替代的药师支付更高的配药费等。

但是，事实上，一致性评价工作的展开是进行仿制药替代的质量保障和基本前提。只有仿制药的内在品质得到根本性提升，才能提高医生、药师和参保人增加仿制药使用量以替代原研药的意愿，从而降低医疗费用支出。

2.2.2 实践案例

域外国家普遍实施仿制药上市前一致性评价。1984年，美国《药品价格竞争和专利期补偿法》（即《Hatch Waxman法案》）规定，仿制药通过生物等效性试验是其取得上市许可的前提条件，以有效保障仿制药疗效与质量。

同时，美国采取多种措施鼓励仿制药替代。第一，医院层面，医保基金实行按绩效付费（P4P），即结构指标(指卫生保健设施，包括设施，设备，用品，药品，信息技术和人力资源等)、过程指标(指提供医疗保健服务的程序集，包括如何使用实践指南和疾病管理协议进行处方、诊疗等，包括“仿制药处方水平”）和效果指标(包括死亡率或发病率。在P4P计划中，结果指标仅限于中间的临床结果，如控制血压、血糖、胆固醇水平)三项考核结果排名前10%的医院，在应得费率之外额外获得2%的奖励。第二，医生层面，对创新药处方限制每月处方数量、每张处方药品使用数量，但给予仿制药处方较少的使用限制；采用“分步疗法”，开具处方时须先使用一线药物（通常是仿制药），唯有证明一线药物对该症治疗无效才可使用二线药物（通常是创新药）[8]。第三，药师层面，赋予药师调配处方的权利，同时各州医疗援助计划（Medicaid）给予仿制药更高的配药费，激励仿制药替代。2010年，美国仿制药替代率高达91%，医疗费用增速有所减缓。2010年世界各国仿制药替代率见图3。

在我国，2017年《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》指出，“同品种药品通过一致性评价的生产企业达到3家以上的，在药品集中采购等方面不再选用未通过一致性评价的品种”，并将其“纳入与原研药可相互替代药品目录……在医保支付方面予以适当支持”。

省级层面，《浙江省人民政府办公厅关于加快推进仿制药质量和疗效一致性评价及药品上市许可持有人制度试点工作的实施意见》，明确在药品采购和临床用药环节优先配备和使用通过一致性评价的仿制药，同时规定将其“优先纳入医疗保险目录……制订与原研药品相同的医保支付标准”，以促进仿制药替代。

图3 2010年世界各国仿制药替代率

3 医疗：与公立医院综合改革联动，引导医疗自发控费

现阶段，我国尚未实现医药分开，医院仍是我国药品销售和使用的主要渠道，80%的药品通过医院终端到达患者。医保支付标准通过结算机制和利益分配制度设计，与医院集中采购制度和人事薪酬制改革相结合，直接影响药品采购，间接作用于医生药品处方管理，通过激励机制引导医疗服务主体自发控费。

3.1 医院——差额利润诱导采购议价的内生动力

3.1.1 联动机制

2017年9月1日，我国将全面推广公立医院零加成政策。即取消药品加成，药品以实际采购价格销售，医院药房由利润部门转变为成本部门。由此所带来的一个负面效应是，在省级药品集中招标采购中，医院缺乏主动议价的经济动力，使得通过医院议价为主体的医联体采购模式遇到瓶颈问题。医保支付标准则通过结算模式的设计形成激励机制，提高医院积极议价的内生动力。

如图4所示，以“按厂牌制定支付标准”为例进行分析，其结算模式为：当药品零售价低于医保支付标准，差额利润归属医院；当药品零售价高于医保支付标准，全部由医院承担。如此，医院为了避免承担高出部分成本，并更多地获取药品实际价格与支付标准之间的差额利润，将主动建立成本控制机制，在药品采购过程中与生产企业谈判议价以压低采购价。

图4 医保支付标准与医院集中采购联动的控费机制示意图

而在下一个支付标准年度，人社部门以医院自主上报的实际采购价格和采购数量为基准，对医保支付标准进行动态调整。因此，医保支付标准将随药品实际采购价格降低而“螺旋式下降”，从而达到持续控制药品价格的效果。

3.1.2 实践案例

德国《社会法典》第五部相关法律条文规定，“当药品实际零售价格高于支付标准，参保人需自行支付超过支付标准部分；当药品实际零售价格低于支付标准，医保基金按零售价格偿付”[9]。同时，规定议价结余的利润全部或部分归药房所有。因此，社会药房为争取以低于医保支付标准的采购价格，进行议价谈判的动力较高，药品价格控制效果比较理想。

我国部分省市也开始试点上述激励政策。2015年5月26日，《浙江省人民政府办公厅关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》规定，“鼓励医疗卫生机构直接与药品生产企业进行价格谈判……药品实际采购价格低于药品医保支付标准或参考销售价格的差额部分上缴同级财政……依据考核情况对医疗卫生机构实施奖励”。浙江省宁波市、绍兴市成立医联体积极展开议价谈判，以某公司生产的阿德福韦酯片为例，宁波市议价后的成交价格为41.80元，低于省级中标价50%[10]。

4 结论与建议

综上所述，为了充分发挥医保药品支付标准制度控费效应，应把握以下要点，坚持三医联动。

4.1 与医保支付方式改革联动

医保支付标准和按病种支付方式在门诊、社会药房及住院药房发挥分类支付、分类结算作用。前者通过药品零售价超额部分参保人自付、采购价低于支付标准差额利润归医院的结算机制，引导药房与患者自主控费；后者对医疗服务打包付费，以促进医院自主控费，加速住院药师服务专业化。

4.2 与一致性评价改革联动

质量与疗效一致性评价系仿制药替代基本保障。在此基础上，支付标准制度通过按通用名制定支付标准和仿制药处方减限、配药费用差异化管理等制度设计，控制原研药与仿制药价格差，促进仿制药替代，从量价两通道综合控费。

4.3 与公立医院综合改革联动

将医保支付标准制度与公立医院综合改革制度联动，宏观上，激发医院药品采购议价的内生动力；微观上，将医生薪酬分配与处方用药合理性挂钩，从而引导医疗服务主体自发控费。

[1]中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴（2016）[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2016/indexch.htm

[2]OECD Statistics [EB/OL].https：//data.oecd.org/healthres/health-spending.htm

[3]C.Benson Kuo.The U.S.Health Insurance System：A Primer.2017-01-10.

[4]赵颖旭,江芹.美国Medicare住院支付改革的经验借鉴及对中国的启示[J].中国卫生经济,2013,32(06)：95-97.

[5]胡娟娟,陈昕,罗安琪,龚时薇.美国医疗照顾保险处方药福利计划中罕用药保障水平分析[J].中国卫生经济,2015,34(08)：71-73.

[6]国家食品药品监督管理总局官网.专题专栏——仿制药一致性评价[EB/OL].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL1748/

[7]DYLST P,SIMOENS S.Does the market share of generic medicines influence the price level?A European analysis[J].Pharmacoeconomics,2011,29(10)：875-882.

[8]丁锦希,肖慧强,李伟,颜建周,刘阳阳.美国公共医保仿制药替代制度评价研究——基于Medicaid计划的实证分析[J].西北人口,2015,36(05)：101-106.

[9]丁锦希,白庚亮,黄泽华,柳鹏程,李伟.药品医保支付价格制度框架下的支付模式实证研究[J].中国医药工业杂志,2015,(06)：647-652.

[10]宁波市药品（耗材）集中采购管理办公室.关于执行宁波市公里医院共同体抗微生物药品集中采购成交结果的通知[Z].2015.

Empirical Analysis on Expenditure Control Mechanism of Drug Medical Insurance Payment Standard System Under the Tripartite Reform in Health System

Ding Jinxi,Pan Yue,Li Wei,Hao Li,Zhou Yuezhang(China Pharmaceutical University,Nanjing,211198)

In the framework of tripartite reform in health system,the standard of medical insurance payment should be linked with medical insurance,medical and medical reform,to achieve the goal of controlling expenditure. This article focuses on the linkage mechanism and optimization program,in order to promote the implementation of medical insurance payment standard system in China,and improve the design of the tripartite reform in health system.

medical insurance payment standard,tripartite reform in health system,expenditure control

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-20-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.004

2017-8-18

丁锦希，中国药科大学国际医药商学院副院长，教授，博士生导师，主要研究方向：医药政策法规、药物经济学。

2016年国家卫生和计划生育委员会项目《药品医保支付标准与节约型激励机制相关性研究》；2017年国家卫生和计划生育委员会项目《三医联动制度框架下完善我国基本药物制度研究》；2017年国家人力资源和社会保障部项目《基本医疗保险药品支付标准制定及实施有关问题研究》。