公立医疗机构行政等级与人往高处走

□文/吕国营

观点争鸣

公立医疗机构行政等级与人往高处走

□文/吕国营

吕国营中南财经大学公共管理学院 教授，博导

编者按：

多年来，我国的医疗卫生体系始终未走出“倒金字塔”困局，尽管新医改提出要把强基层放在更加突出的位置，但事实上基层并没有按意愿强大起来，基层不强，分级诊疗、多点执业等无从谈起，因此医疗资源合理配置已是医改推进和行业发展的必然要求。医疗服务改革的核心在于提高医疗资源配置效率，提高医疗资源配置效率的核心在于医生资源的高效配置。

有人提出医疗服务是人对人的服务，医疗资源配置归根结底是人力资源的配置。据此，有人认为要改革医务人员的薪酬制度，吸引二三级医院的医生到基层医疗机构执业，从医疗机构内部推动促进医疗资源的合理配置；有人认为在我国医疗人力资源“家底”比较薄的现状下，应该转变视角，从“健康”这一更高层次的理念和思维来部署包括医疗资源在内的健康服务资源。还有人认为，医疗资源配置失衡尤其是“强者更强、弱者更弱”，在于当前的思想认识未及时从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变，同时普遍未形成遏制医院无序扩张冲动的有效机制。究竟怎样改变“倒金字塔”的现状，让基层真正强起来，本期特邀相关专家从不同的角度就此话题进行讨论。

“人往高处走，水往低处流”，这在我国医疗领域特别应验。一方面，患者“人往高处走”，涌向大医院，原本应该“高处不胜寒”的大医院却变得“高处太热闹”，而基层医疗组织反而“不胜寒”；另一方面，医生也是“人往高处走”，大医院凭借强大的虹吸力量抽空了低等级医疗组织的软实力。

“人往高处走，水往低处流”是人类社会的普遍现象，其他国家同样存在，然而，我国医疗领域特别明显，原因何在？

有高处和低处之别，才会有人往高处走的现象。不能说其他国家的医疗机构就没有高处和低处之别，但是一般而言没有我国这样严重。究其原因，在于我国公立医疗机构的行政等级，这种行政等级人为地制造了行政高处和行政低处。

众所周知，我国的公立医疗机构是有行政级别的，有部属医院和省属医院，有市属医院，有县属医院，等等；公立医疗机构内部是有编制的，行政等级越高的医院其编制的含金量就越高，同时，主任医师外加科主任要比单纯的主任医师更有分量。这就是医生“人往高处走”的行政动力。

显然，要缓解医生“人往高处走”，公立医院就必须去行政化，去编制，以弱化高处和低处的差别。

医疗机构行政等级的存在，也是患者“人往高处走”的重要原因。由于医患之间信息不对称，患者总是通过某种信号判断“仙之灵”，而医疗机构的行政等级正好提供了这种信号，这反过来又阻碍了分级诊疗的实现。

说到分级诊疗，不得不解释一下。第一，分级诊疗应该是改革成功的自然结果，是改革成功的一种标志，而不是改革的手段。如果把分级诊疗当做改革的手段强行实施，其结果将南辕北辙。第二，分级治疗这种说法本身可能会产生一种隐喻，暗示人们高处和低处的差别，这反过来唤醒了人们对分级诊疗的抵触。我赞成分科诊疗的提法，这种提法弱化了行政等级的味道。

近些年，基层医疗组织硬件建设明显加强，医保支付也在向基层倾斜，然而患者却并不认可。这不奇怪，第一，“山不在高，有仙则灵”，患者需要的是“仙之灵”而非“山之高”；第二，患者首先考虑的是“仙之灵”，其次才考虑医疗保险比例。基层医疗组织只要有信得过的医生，何愁门可罗雀？否则，仅靠改善医疗保险费用支付方式是很难产生效果的。

强基层重在软实力，提升基层软实力应该分类指导。对于城市和比较富裕的农村地区，应该通过公立医院去行政化、去编制，实现医生自由执业，发挥医疗市场配置资源的决定性作用；老少边穷地区则要加强政府作用，通过政府之手配置医生资源。