左半结肠术后吻合口漏预测评分系统在腹腔镜直肠癌手术中的应用价值

胡海 燕锦 刘超 徐琳 宋博 周海洋 张轲 易波 郑阳春

左半结肠术后吻合口漏预测评分系统在腹腔镜直肠癌手术中的应用价值

胡海 燕锦 刘超 徐琳 宋博 周海洋 张轲 易波 郑阳春

目的 探讨左半结肠术后吻合口漏评分系统（CLS）在腹腔镜直肠癌前切除术中的应用价值。 方法 回顾性分析2014年1月至2016年12月268例接受腹腔镜直肠癌前切除术且未行术中预防性肠造瘘患者的临床资料。采用ROC曲线评价CLS的预测价值。logistic回归评估CLS评分，计算CLS评分对应吻合口漏发生概率。结果 268例腹腔镜直肠癌前切除术患者吻合口漏发生率为5.6%（15/268）。CLS评分在发生吻合口漏组（12.93±2.12）与未发生吻合口漏组（9.68±3.05）比较差异有统计学意义（P＜0.01）。CLS预测吻合口漏的AUC是0.823（95%CI：0.733～0.913），OR=1.37（95%CI：1.16～1.62，P＜0.01）。CLS=11分是预测界点，对吻合口漏的预判灵敏度为93.3%，特异度为66.0%。结论 CLS能够预测腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口漏风险，为术中是否行肠造瘘提供决策依据。

直肠肿瘤 吻合口漏 腹腔镜 预测

近年来，随着腹腔镜技术的进步，联合全直肠系膜切除（TME）和双吻合器法（DST），腹腔镜直肠癌手术逐步在经验丰富的外科团队中大力开展。除了创伤小、恢复快等优势，腹腔镜直肠癌手术较之开腹手术，同样安全可靠并且能够获得与开腹手术一样的远期效果[1-2]。但是无论开腹或者腹腔镜直肠癌手术，吻合口漏都是比较常见和严重的并发症之一，发生率约为3%～19%[3-4]。腹腔镜直肠癌手术中外科医生往往不重建盆底腹膜，吻合口漏后可能出现弥漫性腹膜炎、感染性休克甚至危及患者生命。外科医生对于吻合口漏高危患者通常采取预防性肠造瘘。但是预防性肠造瘘术后可能发生造瘘口相关并发症以及需要再次行造瘘口还纳手术，这增加了患者的手术创伤和经济负担。此外，术中缺少是否行肠造瘘的评判标准或者量化指标，外科医生往往凭借主观经验决定是否行预防性肠造瘘。因此，临床上需要一种能够评估腹腔镜直肠癌手术后吻合口漏风险的预测系统，为是否行预防性肠造瘘提供依据。Dekker等[5]在2011年提出了关于预测左半结肠术后吻合口漏的风险评分系统（colonleakagescore，CLS）。本研究拟验证CLS能否用于预测腹腔镜直肠癌手术后吻合口漏风险，旨在为外科医生术中是否行预防性肠造瘘提供量化的决策依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月至2016年12月，我科行腹腔镜直肠癌前切除术299例患者的临床资料，其中行Hartmann术2例，中转开腹11例，预防性肠造瘘18例，均予以排除。剩余268例纳入本研究，其中男132例，女136例，年龄33～85（59.9±10.8）岁。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 本组所有病例采用全腹腔镜或者手辅助腹腔镜直肠前切除术，遵循TME原则并且采用DST吻合。

1.2.2 吻合口漏诊断标准 参考相关文献[5-7]，本研究吻合口漏的诊断标准如下：（1）直肠指检触及吻合口不完整，并经肠镜证实；（2）盆腔引流管引流出粪便样混浊液或脓液；（3）术后经肛门造影、腹部CT检查提示吻合口漏或盆腔脓肿；（4）剖腹探查证实吻合口裂开；（5）术后出现发热、腹痛、腹膜炎体征、感染性休克表现，并有（1）、（2）、（3）任何之一表现，满足以上任何一条即可确诊为吻合口漏。

1.2.3 CLS评分系统 CLS评分系统包括关于患者自身和手术风险的11个权重因子（表1），包括：年龄、性别、ASA分级、BMI、既往物质依赖情况、新辅助治疗史、急诊手术史、吻合口距肛缘距离、术中合并其它手术操作、术中出血和输血总量以及手术时间。CLS分值0～43分。

表1 CLS评分系统

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验或Fisher精确检验。ROC曲线评价CLS的预测价值，AUC在0.5～0.7表示预测效能低，0.7～0.9表示中等预测效能，＞0.9表示较高的预测效能。约登指数（约登指数=灵敏度+特异度-1）最大值作为诊断界点。logistic回归分析评估CLS评分和发生吻合口漏的关联度，计算CLS评分对应吻合口漏发生概率。

2 结果

2.1 吻合口漏发生率 268例腹腔镜直肠癌前切除术患者吻合口漏发生率5.6%（15/268），而18例腹腔镜直肠癌前切除术+术中预防性肠造瘘患者吻合口漏发生率为11.1%（2/18），两者吻合口漏发生率差异无统计学意义（χ2=0.917，P＞0.05）。

2.2 CLS评分 268例腹腔镜直肠癌前切除术患者CLS评分2～20（9.87±3.10）分。其中未发生吻合口漏者2～20（9.68±3.05）分，发生吻合口漏者11～17（12.93±2.12）分，两者比较差异有统计学意义（t=-4.06，P＜0.01）。

2.3 ROC评价的CLS预测价值 CLS预测吻合口漏的AUC是0.823（95%CI：0.733～0.913）（图1）。约登指数最大值为0.593，对应CLS评分为11分，对吻合口漏的预判灵敏度为93.3%，特异度为66.0%（表2）。

图1 268例腹腔镜直肠癌前切除术患者CLS评分预测吻合口瘘的ROC曲线

表2 CLS评分对应的灵敏度、特异度和约登指数

2.4 CLS评分系统预测腹腔镜吻合口瘘的logistic回归分析 采用CLS评分系统预测腹腔镜吻合口瘘的OR=1.37（95%CI：1.16～1.62，P＜0.01）；预测吻合口瘘的概率见表3，其中CLS=11分对应预测发生吻合口瘘的概率为5.216%。

表3 CLS评分对应预测发生吻合口漏的概率

3 讨论

腹腔镜直肠癌手术后吻合口漏的发生往往会导致严重并发症甚至危及患者生命，同时极大地增加了医疗支出。许多研究致力于探索影响吻合口漏的因素并减少其发生。文献报道影响腹腔镜和（或）开腹直肠癌手术后出现吻合口漏的因素包括性别、年龄、骨盆解剖结构、肿瘤或吻合口距肛缘距离、肥胖程度、新辅助放化疗、是否急诊手术等[3-4，7-8]。一旦存在上述影响吻合口漏的一个或者多个高危因素，外科医生选择术中预防性肠造瘘可以减少术后吻合口漏的严重并发症以及降低急诊再次手术率；至于是否降低吻合口漏发生率则存在争议。但是预防性肠造瘘也使得患者面临再次还纳的手术风险，及旷置肠段可能狭窄导致造瘘口无法还纳（尤其是新辅助放疗后的直肠癌患者）的情况。

Karliczek等[9]报道外科医生在缺乏有效的预测评分系统条件下，仅凭借临床上公认的高危风险因素以及“直觉”对结直肠术后吻合口漏的判断缺少一定的准确性。其中外科医生对吻合口距肛缘15cm内是否漏的预判灵敏度为62%，特异度为52%。CLS评分系统的优势就在于能够比较准确地预测和评估术后吻合口漏的风险，从而帮助外科医生术中作出是否预防性肠造瘘的决策。

传统关于结直肠术后并发症和病死率的评分系统可以评估手术的风险并协助制定术中、术后治疗策略，遗憾的是很少有文献提供一个按照循证医学的方法来专门预测术后吻合口漏发生概率的方法。Dekker等[5]提出的CLS是基于对既往大量文献回顾和采用德尔菲法（Delphimethod，又称专家规定程序调查法）制定的评分系统，用以预测包括左半结肠切除、乙状结肠切除和直肠切除术后吻合口漏的风险，并经过单中心回顾性研究验证。其中CLS=11分为预测的临界值，对应3%的吻合口漏风险；当分值＞11分建议行术中肠造瘘。随后Yu等[6]在中国人群中左半结直肠手术患者病例中进一步证实了CLS预测吻合口漏以指导预防性肠造瘘的有效性，同样得出CLS=11分是预测的临界值。本研究将CLS应用于未行肠造瘘的腹腔镜直肠癌前切除术患者，回顾性分析得出当CLS=11分时，是本研究模型的预判界点，对漏的预判灵敏度为93%，特异度为66%，对应吻合口瘘发生的概率为5.2%。

吻合口漏的预测临界值判定取决于外科医生和患者共同对漏和肠造瘘两者优缺点的权衡。比如本研究中268例腹腔镜直肠癌前切除术患者吻合口漏发生率为5.6%，CLS评分系统中11分时预测发生吻合口瘘的概率为5.2%，两者数值接近，所以当CLS≥11分术中更倾向选择预防性肠造瘘。当医生和患者对安全的期望值更高，则可以将10分甚至更低作为预判界点。而更注重生活质量以及经济困难的患者，则可以考虑选择＞11分作为预判界点。吻合口漏的发生除了CLS评分系统涉及的11个方面，众所周知吻合口张力和血供也是不可忽视的影响因素。因此，结肠脾曲的游离，肠系膜下动脉高位结扎还是保留左结肠动脉血供等手术要点也是需要外科医生术中考量的因素。本研究结果提示预防性肠造瘘没有降低术后吻合口漏的发生，也有相关文献得出类似观点[10-13]。如果术中预防性肠造瘘术仅仅降低吻合口漏后的严重并发症，那么术中关闭盆底腹膜、吻合口使用纤维蛋白胶、双套管作为引流管冲洗吻合口间隙避免感染、术后留置肛管也能达到减少吻合口漏严重并发症的目的。甚至有文献报道盆腔引流、术后留置肛管能减少术后吻合口漏的发生[10,14]。因此，对于CLS＞11分，又不愿接受预防性肠造瘘的患者，外科医生也可以考虑采取上述的一种或者多种方法取代预防性肠造瘘术从而达到相同的目的。

本研究得出AUC为0.823（95%CI：0.733～0.913），属于中等预测效率。Dekker等[5]的研究中直肠切除术后患者单独计算的AUC为0.83（95%CI：0.64～1.00），与本研究结果预测效率一致；而结肠切除术后患者的AUC为0.99（95%CI：0.96～1.00），有着更高的预测效率。这说明CLS系统在预测腹腔镜和开腹直肠手术吻合口漏方面并不是完美的。比如，年龄评分往往不能准确反映患者的生理状态。性别评分男性1分，女性0分是不能确切反映不同性别骨盆解剖结构对手术难度的影响。吻合口距肛缘距离的分层评分在低位直肠癌保肛手术中不够细化，比如超低位直肠前切除术较低位直肠前切除术吻合口漏风险更大，但在CLS评分系统中都是6分。此外，腹腔镜直肠癌手术尽管有局部放大手术视野、避免手术副损伤等优势，同样存在缺少直接触觉反馈以及低位直肠癌直线切割闭合器离断肠管困难等不足之处。CLS评分系统在腹腔镜直肠癌手术中就忽视了术中使用直线型切割闭合器钉匣的数量对术后吻合口漏的影响。Ito等[15]发现当术中使用钉匣数量≥3个时，吻合口漏的发生率明显增加。其他文献也得出类似的结论[11，16]。此外，对于低位直肠癌，翻出式吻合避免了直肠残端“狗耳朵（dogears）”的存在，也可以规避直线型切割闭合器导致吻合口漏的风险。因此，未来研究CLS评分系统在腹腔镜直肠癌手术中的模型还需进一步完善。

本研究结果表明，CLS评分系统能够预测腹腔镜直肠癌手术后吻合口漏风险，为外科医生术中是否行肠造瘘提供决策依据。但是本研究属于回顾性分析，且样本量较少，存在一定局限性。因此将来通过大样本前瞻性临床随机对照研究，CLS评分系统尚需进一步修正完善，才能够在腹腔镜直肠癌手术吻合口漏的预测中发挥更大的作用。

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Application of colon leakage score in laparoscopic anterior resection for rectal cancer

HU Hai,YAN Jin,LIU Chao,et al.Sichuan Cancer Hospital&Institute,Sichuan Cancer Center,School of Medicine,University of Electronic Science and Technology of China, Chengdu 610041,China

Rectalneop lasms Anastomotic leakage Lap aroscop y Pred ictor

2017-07-18）

（本文编辑：马雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2017-1704

四川省科技厅资助课题（2017TD0029）

610041成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心；电子科技大学医学院

郑阳春，E-mail：zheng_ych@163.com

【 Abstract】 Objective To assess the ap p lication of the colon leakag e score(CLS)in p red icting the risk of anastomotic leakag e(AL)after lap aroscop ic anterior resection for rectalcancer. Methods Clinicald ata of268 p atients with rectalcancer und erg oing lap aroscop ic anterior resection b etween January 2014 and Decemb er 2016 were retrosp ectively reviewed.The p red ictive value of CLS was assessed b y receiver op erating characteristic curve(ROC).Log istic reg ression analysis was p erformed to d etermine the correlation b etween the CLS and the occurrence of AL.The p red icted p rob ab ility of AL p er CLS value was calculated. Results Among 268 p atients,the rate of anastomotic leakag e was 5.6%(15/268).The mean CLS in the leakag e g roup was 12.93±2.12 versus 9.68±3.05 in the non-leakag e g roup(P＜0.01).The area und er the ROC curve (AUC)was 0.823 (95%CI:0.733-0.913).Log istic reg ression analysis showed an od d s ratio(OR)of 1.37(95%CI:1.16-1.62,P＜0.01).Both of AUC and OR ind icated that the CLS was a p red ictor of anastomotic leakag e.A CLS of 11 was used for cutoff value,with a sensitivity and sp ecificity of93%and 66%,resp ectively. Conclusion The CLS can b e used to p red ict the risk ofanastomotic leakag e after lap aroscop ic anterior resection forrectalcancerand itmay provide an ind icator forclinicald ecision ofenterostomy.