用体制之“通” 破解看病之“痛”

文／本刊记者 连 漪

新政新规：

2017年1月23日，国家卫生计生委发布了《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》。《意见》中明确了开展医联体建设和发展工作的总体要求和基本原则，并指出要逐步形成科学的医联体组织模式，强调以医联体为载体推进分级诊疗。

今年两会期间，李克强总理在《政府工作报告》中指出，推进健康中国建设，全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。

4月23日，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要求到6月底前，各省（区、市）都要明确推进医联体建设的工作方案，明确本地区医联体建设的目标及时间进度；10月底前，所有三级公立医院都要启动医联体建设工作；到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。

今年4月20日，国务院总理李克强在山东省威海市孙家疃医院视察时说，“中医讲‘通则不痛’。我们就是要让优质医疗资源上下贯通，以医联体之‘通’，破解群众看病之‘痛’。”这句话指明了医联体建设的“通路”，今年一系列文件和重要会议的组合推进，也使得2017年成为医联体集中发力的关键一年。

推手作用逐步显现

近年来，随着医联体建设的一再推进，各地开展了多种形式的医联体探索与实践。国家卫生计生委、国务院医改办今年9月在广东省深圳市召开的全国医联体建设现场推进会上公布的数据显示，截至2017年6月底，全国已经有1764家三级医院开展了多种形式的医联体建设工作，占全国三级医院的80％；江苏、重庆、四川、陕西等8个省（市）超过90％的三级医院参与组建医联体。

在推进会上，国家卫生计生委主任李斌说，2017年上半年，全国县城内就诊率达82.5％，较2016年年末增长2.1个百分点；高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率持续上升；全国医疗机构下转患者239.6万人次，已高于2016年全年水平；三级、二级公立医院转往基层医疗卫生机构住院病人占比由2016年的0.6％、0.5％增 长至0.9％、0.7％；80％以上的居民15分钟内能够到达最近的医疗点，部分地区居民两周患病首选基层医疗卫生机构的比例超过60％。这些变化得益于基层服务能力的不断提升，也证明医联体建设的推手作用正在逐步显现。

下一步，李斌要求，各地要从4个方面扎实推进医联体建设：形成“服务共同体”，完善畅通的双向转诊机制；形成“责任共同体”，完善权责一致的引导机制；形成“利益共同体”，完善利益分配机制；建立“管理共同体”，完善区域医疗资源整合与共享机制。

四种模式初具规模

目前，从全国范围内来看，已经形成了4种较为成熟的合作模式：

医联体，即医疗联合体，是城市开展医联体建设的主要模式。以一家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式。有条件的地区推行医联体内人、财、物统一管理模式，促使医联体成为目标一致的共同体。不具备条件的，可在医联体内以对口帮扶、技术支持为纽带形成松散型合作，引导优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。

医共体，即医疗共同体，是农村开展医联体建设的主要模式。重点探索以“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡一体化管理，并与乡村一体化有效衔接，充分发挥县医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村医疗卫生机构分工协作机制，构建县、乡、村三级联动的县域医疗服务体系。

专科联盟是指医疗机构之间以专科协作为纽带形成的联合体。具体做法是根据区域内医疗机构优势专科资源，以一家特色专科医疗机构为主，联合其他医疗机构相同专科技术力量，形成区域内若干特色专科中心，提升解决专科重大疾病的救治能力，形成补位发展模式。横向盘活现有医疗资源，突出专科特色。

最后一种是远程医疗协作网，即由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立远程医疗服务网络。大力推进面向基层、偏远和欠发达地区的远程医疗服务体系建设，鼓励二级、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗服务，提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

从“联得上”到“动起来”

今年新发布的一系列文件，让医联体建设走上了“快车道”。但尚处于起步阶段的医联体，毕竟还面临诸多发展瓶颈。江苏省无锡市第二人民医院院长易利华认为，这些问题主要表现在：缺乏系统的医联体管理制度和运行机制；医保的支持与支撑不足；医联体的建设受到行政体制的约束和制约。

如何让医联体真正发展为共同体，国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心副主任代涛认为，需要科学的制度设计。其中，既包括政府层面的协调政策和制度框架、基于区域居民需求的资源配置规划、良好的治理结构、综合设计的筹资和支付、多维的监督评价体系、一体化的支持和后勤系统等，也包括循证临床路径、疾病和保健管理、转诊管理、信息交流系统等。此外，机制建设也必须跟上，医联体建设在地方探索的实践证明，必须坚持“三医联动”“上下联动”，坚持机制建设和行政推动相结合。更为重要的是，下一步医联体能够“联得上”“动起来”的关键是要形成“利益共同体”。

复旦大学公共卫生学院胡善联教授也认为，要让医联体切实发挥联动效能，需要相关部门协同，解决联动的内在动力，加强利益引导，使政府的“拉郎配”变成医疗机构间的“自愿组合”。因此，医联体建设的关键是如何建立激励约束和利益分配机制，使联合体内的各级医疗机构各得利益和各取所需。

面对这些问题，有专家指出，《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中明确提出，要破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒，是真正的对症下药，牵住了目前医联体实践的“牛鼻子”。《意见》提出，要在纵向医联体内实行医保总额付费等多种付费方式，这就明确了要发挥医保经济杠杆和谈判作用，推动支付方式改革，实施基于医联体分工协作的医保总额打包定额付费，推动医保从“保疾病”向“保健康”转变。同时，《意见》明确医务人员在医联体内流动执业一般不需办理相关手续。这一系列的政策“组合拳”，将切实有效引导政府管医、医院行医和病人就医的群体行为改变，构建病人、医院、社会利益共同体，为共建共享高效有序的分级诊疗服务体系营造了良好改革环境。－

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医联体建设之路

2013年1月7日，全国卫生工作会议明确提出：“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体体制机制。”自此，医联体概念正式进入公众视野，数月时间内，全国各地就有多个医联体挂牌成立。

2017年1月5日，国家卫生计生委主任李斌在全国卫生计生工作会议上提出，要以家庭医生签约服务和医联体为抓手，推进分级诊疗制度建设。要以医联体等机制创新为动力，落实“上下联动”。

2017年1月23日，国家卫生计生委发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》。《意见》中明确了开展医联体建设和发展工作的总体要求和基本原则，并指出要逐步形成科学的医联体组织模式，强调以医联体为载体推进分级诊疗。

2017年4月12日，国务院常务会议部署推进医疗联合体建设。会议指出，建设和发展医联体，是贯彻以人民为中心的发展思想、落实《政府工作报告》部署的重点任务，是深化医疗、医保、医药联动改革和合理配置资源，使基层群众享受优质便利医疗服务的重要举措。

2017年4月23日，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》。《意见》提出，开展医疗联合体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好地实施分级诊疗和满足群众健康需求。

2017年10月9日，在国务院常务会议上，李克强总理要求，“医联体建设不能仅让公立医院‘包’起来，还要积极探索在体制上吸引民营医院进来。”会议要求，要制定相应考核办法，对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种方式，通过设置不同报销比例等措施推进分级诊疗。要进一步以“互联网+医疗”破解难题，加快推广远程医疗、预约诊疗、日间手术等医疗服务模式，推动在医疗机构之间实现就诊卡和诊疗信息共享，深入推进家庭医生签约服务，全面推进医疗便民惠民服务。