以药补医的前世今生

文／本刊记者 宁艳阳

正向作用期

新中国刚成立时，公立医院的运转主要依靠国家财政投入以及少部分的医疗服务收入。随着物价的变化和政府财力不足问题的加剧，政府对医疗机构的财政补助逐渐收紧，财政补助已经不足以补偿公立医院的医疗耗材费用、医院建设费用和人员工资发放等开销。

1954年，国家出台“医院药品价格加成政策”，并在全国的医疗机构实施。国家允许医疗机构在销售药品时，在批发价格的基础上进行加成，形成药品零售价格，药品批零差价即为药品加成，采取免税政策，所得全部收入都留给医疗机构。当时规定的药品加成率，西药不得超过15％，中成药不得超过16％，中草药不得超过29％。该政策日后被称为“以药补医”机制。

异化期

改革开放以后，中国政府开始运用经济手段管理卫生事业。1979年，卫生部、财政部、国家劳动总局联合发布《关于加强医院经济管理试点工作的意见》，给医院较大的自主权和机动权，以便充分发挥医疗单位的主观能动作用。1988年，原卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局发布《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，提出要增强医疗卫生机构的生机和活力，充分发挥医疗卫生人员的积极性和技术、设备潜力，扩大医疗卫生服务，为社会多作贡献。1992年，原卫生部印发《关于深化卫生改革的几点意见》，要求医疗卫生单位以工助医，以副补主；该文件贯彻过程中一度出现“建设靠国家，吃饭靠自己”的言论导向。

这一阶段，政府财政投入不见增长，公立医院经营理念转向，逐渐开始强调自主经营、自负盈亏，公立医院被推向市场。虽然一系列的卫生政策刺激了医院创收，弥补了医院收入不足，但是影响了医院公益性的发挥，医院逐利行为普遍存在且愈演愈烈。面对人民群众的不满和质疑，以药补医机制开始被列为医院逐利行为的诱因。

矛盾爆发期

鉴于以药补医作用的异化，国家开始重视其带来的不利影响，并先后出台了多个应对政策。1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，提出当前卫生事业的发展与经济建设和社会进步的要求还不相适应，卫生投入不足，存在医药费用过快上涨的现象。文件指出，政府对发展卫生事业负有重要责任；新时期卫生改革与发展应坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益和经济收益的关系，把社会效益放在首位。2000年2月，国务院办公厅转发国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》，明确实行医药分开核算、分别管理。随后，国家又陆续出台了10余个配套政策，其中《关于卫生事业补助政策的意见》《医院药品收支两条线管理暂行办法》《关于改革药品价格管理的意见》《关于改革医疗服务价格管理的意见》《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》5个文件与改革以药补医机制直接相关。

这一时期，虽然上述文件在部分地区开展了试点，但是改革必然触及多个群体的切身利益，实际操作过程中遇到了很多困难，此轮改革并没有取得实质性的进展。与此同时，看病难、看病贵现象更为突出，“大处方、贵处方”日渐盛行，患者看病负担持续加重，公立医院公信力逐渐下降。中国社会科学院社会科学文献出版社出版的社会蓝皮书《2007年：中国社会形势分析与预测》显示，看病难、看病贵、就业失业问题，收入差距过大、贫富分化是当时最突出的社会问题。

试点改革期

2009年3月，中共中央、国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，将改革以药补医机制纳入“建立规范的公立医院运行机制”部分。文件提出，公立医院要遵循公益性质和社会效益的原则，推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制；通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制；改革人事制度，完善分配激励机制。紧接着，伴随国务院印发《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》，在医疗卫生领域存在了近60年的以药补医机制，真正拉开了改革大幕。

2012年6月，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，提出改革以药补医机制，取消药品加成政策，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道；医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。文件提出，在全国选择300个左右县（市）作为改革试点。2014年，国家卫生计生委发布《关于确定县级公立医院综合改革第二批试点县的通知》，新增县级公立医院改革试点县（市）700个。2015年5月，国务院办公厅印发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，提出所有县级公立医院推进医药分开，取消药品加成（中药饮片除外）。

2015年5月，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出推进医疗、医保、医药联动，促进区域内公立医疗机构同步改革。参与改革试点的公立医院实行药品零差率销售，由此减少的收入，通过理顺医药价格、增加政府投入、医院挖潜节约等途径予以补偿，确保公立医院良性发展、基本医保持续运行、群众医药费用负担不增加。城市公立医院改革从试点起步，由点及面，稳步推进，从2010年的17个公立医院综合改革试点城市扩展到2015年的100个，2016年增至200个。

全面改革期

2017年4月，国家卫生计生委等7部门联合印发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，提出9月30日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。《通知》要求，建立任务台账，明确时间表、路线图；建立考核问责机制，把全面推开公立医院综合改革作为全面深化改革的重点任务，纳入政府绩效考核内容；考核结果与中央财政补助资金挂钩，对真抓实干、成效明显的地方加大激励支持力度，对改革不力、落实不到位的地方问责追责。

按照相关文件要求，各地积极响应落实。截至2017年9月，全国所有公立医院全部取消药品加成，以药补医机制正式退出历史舞台。同时，公立医院综合改革工作全面开启。