深圳 为医联体建设提供鲜活经验

文／本刊记者 郭晓薇

作为国家首批公立医院改革试点城市，2015年，广东深圳以罗湖为试点，在全国率先进行基层医疗集团改革探索。两年多来，“罗湖模式”试点逐渐破解了社康中心缺医少药、检查不方便等难题，实现发展方式由以医院为重点向以基层为重点转变，由以治病为中心向以健康为中心转变。

今年6月，“罗湖模式”入选国家“深化医改重大典型经验”，并在深圳市全面推广“罗湖模式”，在各区建立基层医疗集团。未来深圳的医疗服务体系将分为两级架构：区域医疗中心+基层医疗集团，“两级”分工明确，上下贯通，防治结合，构建整合型医疗卫生服务体系。

9月1日，在国家卫生计生委、国务院医改办的全国医联体建设现场推进会上，国家卫生计生委主任李斌充分肯定了深圳罗湖等地开展医联体建设工作的经验。据统计，截至2017年6月底，全国已有1764家三级医院开展了多种形式的医联体建设工作，占全国三级医院的80％；江苏、重庆、四川、陕西等8个省份超过90％的三级医院参与组建了医联体。

李斌要求，各地从4个方面扎实推进医联体建设。一是形成“服务共同体”，完善畅通的双向转诊机制。二是形成“责任共同体”，完善权责一致的引导机制。三是形成“利益共同体”，完善利益分配机制。四是建立“管理共同体”，完善区域医疗资源整合与共享机制。

以基层医疗集团为主要形式

为调整优化医疗资源结构布局，深圳市全面理清医疗卫生机构的功能定位，在全市规划布局15家基层医疗集团和17家综合性区域医疗中心，在全国率先进行基层医疗集团改革探索。

据介绍，基层医疗集团主要通过整合区属公立医院、社康中心组建而成，承担区域内的基本公共卫生、基本医疗和家庭医生服务。区域医疗中心由市属综合医院和专科医院转型升级而成，主要承担疑难复杂病症的诊疗服务、医学人才培养、重点学科建设、重大医学科技攻坚等任务。

深圳市政府出台《关于推广罗湖医改经验推进基层医疗集团建设的若干措施》，促进优质医疗资源上下贯通。深圳市副市长吴以环说，目前，深圳市已组建11个基层医疗集团或紧密型医联体，基本实现行政区全覆盖。同时，从财政补助、医疗收费和绩效考核等方面综合施策，引导区域医疗中心与基层医疗集团建立专科医疗联盟，通过派遣专家、专科共建、业务指导等方式，支持基层医疗集团提高技术水平。

目前，深圳市已建成运行心血管、眼外科、康复、脑卒中、胸痛、精神卫生、儿科等7个专科医疗联盟。全市二级、三级公立医院全部设立专责机构，负责协调双向转诊工作，将出院病人下转至社康中心，由其负责跟踪随访。

此外，促进基层医疗集团防治结合。逐步将基层妇幼、慢性病、老年病等“预防、治疗、管理”相结合的医疗卫生机构纳入基层医疗集团，引导公共卫生机构主动融入基层医疗集团服务，实现“医防融合”。制定医疗机构公共卫生服务责任清单、基本公共卫生服务清单、公共卫生机构目标任务清单，整合预防保健、临床诊疗和康复护理服务链条，为市民提供全方位、全周期的卫生与健康服务。

据了解，在深圳在推进基层医疗集团管理体制改革过程中，以区属公立医疗机构集团化改革为抓手，推动公立医院管办分开、政事分开改革，组建由同级区政府主要负责同志担任理事长的基层医疗集团理事会，代表区政府履行举办基层医疗集团的职能。在组织形式上，基层医疗集团由三级综合医院牵头，整合社康中心和其他医疗卫生机构，集团内各医疗卫生机构的功能错位配置，分工合作，推行医院—社康中心一体化运作。

比如，在基层医疗集团实行理事会领导下的院长负责制，充分落实和发挥基层医疗集团运营管理自主权。突出加强行业规划、市场准入、标准制定等全行业监管职能。推进医院管理团队职业化，建立院长选拔任用、绩效考核、问责追责新机制。

吴以环说，以基层医疗集团为主要形式的紧密型医联体建设，正在逐步改变基层服务长期薄弱、基本医疗卫生服务公平性和可及性不高、医疗卫生资源重复配置、医疗服务碎片化等弊端，推动了医疗卫生资源的横向整合、纵向流动、优质资源的均衡布局，初步实现了“强基层、促健康、降成本”的改革目标。

发挥集约管理优势

“我国看病难问题主要是基层医疗不强。”在国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、中山大学社会保障研究中心主任申曙光看来，就强基层方面，深圳发挥了自身优势，最大的亮点就是社康中心建设。

申曙光说，通过发挥基层医疗集团集约管理优势，为社康中心提供人才、技术和药械保障、消毒供应、后勤管理等支撑。推行医师执业区域注册，安排财政专项补助，鼓励三级医院专家到社康中心坐诊或开设工作室，专家诊察费可按社康中心举办医院的标准收取。

据悉，深圳市在现有630家社康中心社区全覆盖的基础上，在大型商业综合体、企业总部、工业园区、商贸中心区等设置便民社康机构，全市计划再增加600家左右。提高社康中心设备配置标准，投入4.9亿元新增彩超、胃镜等常用检查设备。增加社康中心常用药品配置，药品种类从530种增加到1380种，慢性病可开具长处方，解决病情稳定的慢性病或康复护理患者长期用药的难题。允许符合条件的社康中心开设康复护理等床位、开展门诊手术，符合规定的费用纳入医保支付范围。

同时，深圳市鼓励取得国家住院医师或全科医生规范化培训合格证的毕业生到社康中心工作。全面提高社康中心医务人员薪酬待遇。对基层医疗集团内取得副高以上职称且愿意长期扎根基层的全科医生，其岗位聘任可不受所在单位高级专业技术岗位数量的限制，进一步拓宽社康中心全科医生的职业发展空间。

对此，申曙光表示，基层想要留住人才，体制、机制需多方面促进，涉及基层医务人员在整个医疗体系社会地位和整个培养模式问题，以及二级、三级医疗机构医务人员向下流动的问题，同时也需要上级医院高水平医疗专家的指导。

复旦大学公共卫生学院医院管理研究室黄葭燕教授也认为，提高管理的效果，成本就会上升，这取决于如何做好平衡。在各地操作中，提高人员的积极性，薪酬待遇是重要因素。在医疗人才的建设上，除了工资外，医生还需要工作认同感。让基层医生在工作中有价值体现感，也是让医生可以沉在基层的原因。

目前，深圳全面推行“总额管理、结余留用”医保基金管理方式改革，明确结余部分奖励给基层医院集团，引导基层医疗集团下沉资源，主动加强签约参保人的预防保健和健康管理。将社康中心的门诊补助最低标准提高到40元／人次，高于三级医院门诊补助标准，引导医院主动向社康中心分流普通门诊。社康中心的收费标准比三级医院下调20％。

另外，深圳市还制定家庭医生服务管理办法、服务标准和考核机制，为签约居民提供全科诊疗、预约转诊、基本公共卫生服务、个性化健康管理等10项服务。对家庭医生团队为本市社会医疗保险参保人提供的家庭医生服务，建立服务项目量化标准和考核机制，提高家庭医生服务团队签约积极性，鼓励基层医疗集团开展家庭病床服务。截至6月底，全市共组建家庭医生服务团队1909个，累计签约近290万人，占常住人口的24.4％。

避免大医院成为“抽油机”

医联体的发展目标是促健康，医联体不能追求医疗服务数量，应该联动医保这个改革的发动机，绑定居民健康，用经济杠杆倒逼医联体内大医院主动帮扶强基层，避免大医院成为“抽油机”。申曙光坦言，深圳市经济基础好，财政比较强，但最根本的还是体制机制的问题。政府要敢于担当，善于创新，把所有基层医疗卫生机构合并成一个法人，实施多个方面一体化管理，使机制、医疗服务一体化。这也是能取得实质性效果的根本方面。

同时，医联体内部运营必须有利益绑定。在医联体发展的动力机制上，要进一步细化内部绩效考核制度与医保支付制度改革，科学合理的分配医保结余部分至关重要。只有进行利益绑定，医联体才能真正“联体又联心”。

《中国卫生政策研究》杂志主编代涛强调，医联体建设的核心是要建立利益机制，建立医联体内部的“利益共同体”，让医疗机构和医务人员等相关方发挥出内生动力。政府自上而下的推动，有助于医联体建设快速推进。而长远来讲，就要让不同机构实现自身的利益和发展。同时，让居民根据需要获得最适合的服务。在医联体内建立上下转诊的绿色通道，从而提高医疗服务的专业性和便利性。

代涛认为，医保总额支付结余留用是否会降低医疗服务水平，都有待考察，绝不能否定改革的方向。目前，最核心的是要建立一个利益机制。理想的目标是需要转诊的可以转，不需要的就不转。接下来，要防止的是该转诊的不能转诊，亟待建立临床诊疗规范。因此，就医联体建设而言，思路的转变是最重要的，“罗湖模式”给大家提供了一个新思路。

但是，黄葭燕建议，各地根据结合当地财政和疾病谱等相关情况参照来做。医改现在最大的的挑战是打破长期形成的体系机制和利益机制，公立医疗机构最终的目的是给病人提供更好的服务，落实有利于给群众提供更好的服务。而不是看能否治疗更多的病人，挣更多的钱。黄葭燕指出，公立医院改革核心和关键在于改变逐利机制，让公立医院回归公益性，这样很多问题都会迎刃而解。

申曙光也强调，新一轮医改以来，推动了我国医疗卫生体制根本性转型，但全面实现改革还需时间。有条件的地方在事先推行的过程中可以先积累经验，这不仅涉及人才培养，还需要在体制机制方面多种探索，并非一个地方一种经验就可以完成。