糖尿病真菌性角膜炎患者临床特征及病原学分析

王蕊

(北京市顺义区医院眼科，北京 101300)

·论著·

糖尿病真菌性角膜炎患者临床特征及病原学分析

王蕊

(北京市顺义区医院眼科，北京 101300)

目的 调查与探讨糖尿病真菌性角膜炎患者临床特征及病原学状况，发现影响糖尿病真菌性角膜炎患者预后的主要危险因素。方法 采用回顾性研究方法，选择2013年2月～2016年5月在我院眼科确诊的，具有完整病例资料和随访资料的真菌性角膜炎患者120例作为研究对象，包括合并糖尿病的真菌性角膜炎60例 (糖尿病组)和无糖尿病的真菌性角膜炎60例 (非糖尿病组)，调查所有患者的人口学特征、临床症状、病原学检查结果，同时记录患者的预后情况并进行危险因素分析。结果 两组患者的性别、体重指数、病程等对比，差异无统计学意义 (P>0.05)，糖尿病组糖尿病病史平均为 (8.14±2.11) a，糖尿病组的年龄和角膜感染程度评分与非糖尿病组相比，差异有统计学意义 (P<0.05)。在糖尿病组中，镰刀菌属10例 (16.7%)，曲霉菌属40例 (66.7%)，念珠菌属10例 (16.7%)；在非糖尿病组中，镰刀菌属25例 (41.7%)，曲霉菌属30例 (50.0%)，念珠菌属5例 (8.3%)，两两比较差异都有统计学意义 (P<0.05)。糖尿病组与非糖尿病组的治疗总有效率分别为86.7%和98.3%，糖尿病组的治疗总有效率明显差于非糖尿病组 (P<0.05)。多分变量Logistic回归显示浸润病灶、前房积脓、曲霉菌为影响糖尿病真菌性角膜炎预后的主要危险因素 (P<0.05)。结论 糖尿病真菌性角膜炎患者相对于非糖尿病患者而言主要表现为发病年龄偏大、角膜感染较重、预后差的特点，曲霉属为其主要病原菌。浸润病灶、前房积脓和曲霉菌为影响糖尿病真菌性角膜炎预后的主要危险因素。

真菌性角膜炎；临床特征；病原学；糖尿病；危险因素

真菌性角膜炎 (fungal keratitis，FK)是一种由致病真菌引起的感染性角膜病变，是感染性角膜溃疡最常见的原因之一[1-2]。当前由于环境污染、细菌疾病增多等各种因素的影响，我国真菌性角膜炎呈逐年上升的趋势，已成为导致角膜盲的常见原因[3]。由于糖尿病的发病率在世界范围内日益升高，与糖尿病相关的眼科疾病也得到了广泛重视。糖尿病可引起角膜每一层结构的异常，如角膜溃疡反复发作、角膜水肿，但是当前关于糖尿病真菌性角膜炎的研究相对缺乏[4-5]。目前研究报道，糖尿病真菌性角膜炎的主要病原菌为镰刀菌和曲霉菌，不过在不同国家和地区有明显的差别[6-7]。相关研究认为局部外伤、角膜接触镜的佩戴、局部激素或广谱抗生素的使用、眼表疾病、免疫抑制性疾病等均是糖尿病真菌性角膜炎发病的危险因素[8-10]，但是关于这些因素是否影响真菌性角膜炎的预后还有待进一步分析。本文调查与探讨了糖尿病真菌性角膜炎患者临床特征及病原学状况，发现了部分影响糖尿病真菌性角膜炎患者预后的危险因素，希望为临床诊疗提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法，选择2013年2月～2016年5月在我院眼科确诊的具有完整病例资料和随访资料的120例真菌性角膜炎患者作为研究对象。纳入标准：单眼发病；年龄20～80岁；符合真菌性角膜炎的诊断标准。排除标准：妊娠与哺乳期妇女；既往和现有眼部疾病史、外伤史、手术史、用药史、全身免疫性疾病、感染性疾病情况；合并恶性肿瘤患者；合并病毒性角膜炎和其他化脓性角膜炎患者。其中合并糖尿病的真菌性角膜炎60例 (糖尿病组)，无糖尿病的真菌性角膜炎60例 (非糖尿病组)。该项研究得到医院伦理委员会的批准。

1.2 临床资料调查

分析糖尿病组和非糖尿病组的人口统计学资料和临床特征，包括性别、年龄、患眼局部异物外伤史、浸润病灶直径、前房积脓、角膜感染程度等。角膜感染程度根据角膜溃疡面积、溃疡表面形态、混浊程度进行评分，3项表现的评分相加即为该眼角膜感染程度的总分，总分10～12分为重度感染，6～9分为中度感染，1～5分为轻度感染[3]。

在病原学诊断中，采用角膜组织病理学与真菌培养进行检查，采用小培养法鉴定真菌菌属。

1.3 治疗方法

所有患者确诊后立即进行综合抗真菌治疗，对糖尿病组患者积极控制血糖。角膜感染病灶采用那他霉素滴眼液联合喹诺酮类抗生素点眼，确诊为曲霉菌感染时加用氟康唑滴眼液，每1～2 h一次。重症感染者因药物疗效不佳、病灶扩大或穿孔者可行穿透角膜移植术。

疗效标准 治愈：临床症状消失，角膜病灶消失，荧光素钠无染色，无继发性青光眼等并发症。好转：症状明显减轻，溃疡面积明显缩小，极少量荧光素染色，无明显并发症。无效：未达到上述标准甚或恶化。总有效率=(治愈+好转)/总例数×100.0%。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 人口学特征与角膜感染程度评分对比

两组患者的性别、体重指数、病程等对比无，统计学显著性差异 (P>0.05)，糖尿病组糖尿病病史平均为 (8.14±2.11) a，糖尿病组的年龄与角膜感染程度评分与非糖尿病组比较，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表1。

2.2 病原菌组成对比

在糖尿病组中，镰刀菌属10例 (16.7%)，曲霉菌属40例 (66.7%)，念珠菌属10例 (16.7%)；在非糖尿病组中，镰刀菌属25例 (41.7%)，曲霉菌属30例 (50.0%)，念珠菌属5例 (8.3%)，两组对比，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

2.3 预后对比

糖尿病组与非糖尿病组的预后总有效率分别为86.7%和98.3%，糖尿病组的预后总有效率明显差于非糖尿病组，两组对比，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表3。

2.4 预后因素分析

在糖尿病组中，我们以预后无效作为应变量，以调查的临床资料作为自变量，多分变量Logistic回归显示浸润病灶、前房积脓、曲霉菌为影响糖尿病真菌性角膜炎预后的主要危险因素 (P<0.05)。见表4。

表1 两组人口学特征与角膜感染程度评分对比

表2 两组病原菌组成对比 (n)

表3 两组预后对比 (n)

3 讨 论

当前由于抗生素和免疫抑制剂的应用增多，临床上角膜真菌感染的患者越来越多，并且病原学检测技术的发展也提高了真菌感染疾病的检出率[11]。真菌性角膜炎患者起病缓慢、病程长，常在发病数天内出现角膜溃疡[12]。糖尿病是引起眼部疾病最多的一种代谢性疾病，糖尿病性白内障与糖尿病性视网膜病变已得到广泛的关注，然而糖尿病真菌性角膜炎常容易被忽视[13]。

从发病机制上分析，致病真菌入侵破损角膜后，可在角膜组织内生长繁殖，并通过产生的真菌可溶性抗原、蛋白溶解酶、真菌毒素等促进菌丝在角膜内扩散，导致角膜产生严重的炎症反应，严重情况下可导致角膜穿孔、真菌性眼内炎、前房积脓、葡萄膜炎等[14]。真菌性角膜炎在临床上首选药物治疗，目前应用较多的抗真菌药物主要是伊曲康唑、伏立康唑、那他霉素、两性霉素B等；伊曲康唑具有较广的抗菌谱，伏立康唑穿透角膜的能力较强，伊曲康唑与两性霉素B存在协同作用[15-16]。本研究显示合并糖尿病的真菌性角膜炎 (糖尿病组)与无糖尿病的真菌性角膜炎 (非糖尿病组)患者的性别、体重指数、病程等对比无明显差异 (P>0.05)，糖尿病组糖尿病病史平均为 (8.14±2.11) a，糖尿病组的年龄与角膜感染程度评分与非糖尿病组对比有明显差异 (P<0.05)。大多数糖尿病真菌性角膜炎患者具有5 a以上的糖尿病史，随着年龄和糖尿病病程的增加抗感染能力下降易诱发糖尿病真菌性角膜炎[17]。并且由于糖代谢的异常使感觉神经末梢受损，角膜知觉下降，角膜疼痛不明显，从而降低了角膜的自身保护作用[18]。

表4 影响糖尿病真菌性角膜炎预后的主要危险因素 (n=60)

Tab.4 The major risk factors for the prognosis of diabetic fungal keratitis (n=60)

指标B值SE值Wald值P值OR值浸润病灶1.3980.6776.4560.0005.231前房积脓1.5900.6515.6740.0014.872曲霉菌1.5730.5486.1340.0000.502

注：B.系数,SE.标准差,OR值.比值比

糖尿病组与非糖尿病两组致病菌 (镰刀菌、曲霉菌、念珠菌)比例比较，差异有统计学意义 (P<0.05)，其中糖尿病组中的曲霉菌属与念珠菌属所占的比例高于非糖尿病组，考虑念珠菌、曲霉菌属于机会致病菌，感染多继发于全身免疫低下者[19-20]。

糖尿病组与非糖尿病组的预后总有效率分别为86.7%和98.3%，糖尿病组的总有效率明显低于非糖尿病组 (P<0.05)。主要在于糖尿病患者免疫功能低下，抗感染治疗难度往往也增大，导致预后效果不理想。同时本研究多分变量Logistic回归显示浸润病灶、前房积脓、曲霉菌为影响糖尿病真菌性角膜炎预后的主要危险因素 (P<0.05)，Echavez与Alshehri等研究表明病灶溃疡面积超过14 mm2、致病菌为曲霉菌、存在前房积脓的患者药物治疗预后差，而血糖的波动和高水平也可能对机体抵抗感染产生影响[21-22]。

综上所述，糖尿病真菌性角膜炎患者主要表现为年龄偏大与角膜感染加重，曲霉属、念珠菌属为主要的病原菌，导致患者预后变差，浸润病灶、前房积脓、曲霉菌为影响糖尿病真菌性角膜炎预后的主要危险因素。由于条件所限，本文关于机制的研究还不太明确，将在下一步进行分析。

[1] 朱铖铖,赵桂秋,刘园园,等.糖尿病和非糖尿病真菌性角膜炎穿透角膜移植术治疗临床效果的对照研究[J].中华实验眼科杂志,2016,34(6):522-526.

[2] Zhao G,Zaidi TS,Bozkurt-Guzel C,et al.Efficacy of antibody to PNAG against keratitis caused by fungal pathogens[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2016,57(15):6797-6804.

[3] 谢东文.伊曲康唑治疗糖尿病真菌性角膜炎20例临床疗效观察[J].现代诊断与治疗,2014,8(12):2715-2716.

[4] 张润琦.伊曲康唑治疗糖尿病患者真菌性角膜炎的临床疗效[J].临床眼科杂志,2013,21(5):441-442.

[5] Wu J,Zhang WS,Zhao J,et al.Review of clinical and basic approaches of fungal keratitis[J].Int J Ophthalmol,2016,9(11):1676-1683.

[6] Hao ZQ,Song JX,Pan SY,et al.Corneal collagen cross-linking and liposomal amphotericin B combination therapy for fungal keratitis in rabbits[J].Int J Ophthalmol,2016,9(11):1549-1554.

[7] 黄晓明,赵桂秋,林静,等.糖尿病真菌性角膜炎患者临床特征、病原学特点及预后的回顾性分析[J].中华实验眼科杂志,2014,32(7):621-626.

[8] Caliot J,Guindolet D,Ducasse A,et al.Diagnostic and therapeutic contribution of microbiological analysis in severe microbial keratitis at Reims University Hospital between 2012 and 2014[J].J Fr Ophtalmol,2016,12(16):256-262.

[9] 王雪,赵桂秋,姜楠,等.真菌性角膜炎角膜穿孔患者的临床特征及预后分析[J].中国实用眼科杂志,2015,33(6):621-624.

[10] Pandya HJ,Kanakasabapathy MK,Verma S,et al.Label-free electrical sensing of bacteria in eye wash samples:a step towards point-of-care detection of pathogens in patients with infectious keratitis[J].Biosens Bioelectron,2016,13(91):32-39.

[11] 王丽娅,许中中,张俊杰,等.局部应用伏立康唑治疗真菌性角膜炎的临床观察[J].中华眼科杂志,2016,52(9):657-662.

[12] Lin L,Lan W,Lou B,et al.Genus distribution of bacteria and fungi associated with keratitis in a large eye center Located in Southern China[J].Ophthalmic Epidemiol,2016,12(14):1-7.

[13] 黎明明,丘亮辉,赖江峰,等.糖尿病对真菌性角膜炎患者感染程度及预后的影响[J].眼科新进展,2016,36(8):763-766.

[14] Guindolet D,Badaoui A,Elluard M,et al.Unusual severe interface inflammation after uneventful small incision lenticule extraction (SMILE)[J].J Refract Surg,2016,32(12):855-857.

[15] Hongyok T,Leelaprute W.Corneal ulcer leading to evisceration or enucleation in a tertiary eye care center in Thailand:clinical and microbiological characteristics[J].J Med Assoc Thai,2016,99(Suppl 2):116-122.

[16] 窦新岩,王丽娅,孙声桃,等.真菌性角膜炎临床常用诊断方法比较分析[J].中国实用眼科杂志,2016,34(06):564-568.

[17] Todokoro D,Eguchi H,Yamada N,et al.Contact lens-related infectious keratitis with white plaque formation caused byCorynebacteriumpropinquum[J].J Clin Microbiol,2015,53(9):3092-3095.

[18] Saglk A,Uçakhan OO,Kanpolat A.Ultraviolet A and riboflavin therapy as an adjunct in corneal ulcer refractory to medical treatment[J].Eye Contact Lens,2013,39(6):413-415.

[19] Aslan Bayhan S,Bayhan HA,Adam M,et al.Marginal keratitis after intravitreal injection of ranibizumab[J].Cornea,2014,33(11):1238-1239.

[20] 阳辉,张新芳,冉瑞金,等.纳他霉素滴眼剂治疗真菌性角膜炎的疗效评估[J].中华医院感染学杂志,2016,26(13):3055-3057.

[21] Echavez MI,Agahan AL,Carino NS.Fungal keratitis caused by Drechslera spp.treated with voriconazole:a case report[J].Case Rep Ophthalmol Med,2013,6(26):704-711.

[22] Alshehri JM,Caballero-Lima D,Hillarby MC,et al.Evaluation of corneal cross-linking for treatment of fungal keratitis:using confocal laser scanning microscopy on an ex vivo human corneal model[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2016,57(14):6367-6373.

[本文编辑] 王 飞

Clinical features and etiological analysis of fungal keratitis in diabetic patients

Wang Rui

(DepartmentofOphthalmology,BeijingShunyiDistrictHospital,Beijing101300)

Objective To investigate the clinical features and etiology of diabetic fungal keratitis in diabetic patients,to find out the main risk factors for the prognosis.Methods A retrospective study was used.From February 2013 to May 2016,120 patients in our hospital diagnosed as fungal keratitis with complete clinical data were enrolled,including 60 cases of diabetic fungal keratitis (diabetic group) and 60 cases of non-diabetic fungal keratitis (non-diabetes group).All the demographic characteristics,clinical symptoms,etiological examination results were recorded,and the patient's prognosis and risk factors were also recorded.Results There were no significant differences in gender,BMI,duration of disease (P>0.05) between two groups.The average history of diabetes in the diabetic group was 8.14±2.11 years.The age and corneal infection severity scores compared between the diabetic group and the non diabetes group were significantly different (P<0.05).In the diabetic group,there were 10 cases ofFusariumsp (16.7%),40 cases ofAspergillussp (66.7%),10 cases ofCandida(16.7%).In the non diabetes group,there were 25 cases ofFusariumsp (41.7%),30 cases ofAspergillussp (50%),5 cases ofCandida(8.3%).The distribution of fungal infections in two groups showed statistical significantly difference (P<0.05).The total effective cure rate of diabetic group and non-diabetic group were 86.7% and 98.3%,respectively.Multi-variable Logistic regression analysis showed that the main risks for prognosis were infiltration lesions,hypopyon andAspergillusin the diabetic fungal keratitis patients (P<0.05).Conclusion Compared with those in non-diabetic group,fungal keratitis patients in diabetic group was more older.Aspergilluswas the main pathogen.The infiltration lesions,hypopyon andAspergilluswere the main prognosis risk factors in the diabetes fungal keratitis patients.

fungal keratitis;clinical features;etiology;prognosis;risk factors

221-224]

王蕊，女 (满族)，本科，副主任医师.E-mail:cc2013061520130615@163.com

R 772.21 R 519

A

1673-3827(2017)12-0221-04

2017-02-06