经皮肾镜术后肾造瘘管不同夹闭时间对术后并发症的影响

颜希凌，颜菲，袁晓红

（江苏省苏北人民医院泌尿外科，江苏扬州 225001 ）

经皮肾镜术后肾造瘘管不同夹闭时间对术后并发症的影响

颜希凌，颜菲，袁晓红

（江苏省苏北人民医院泌尿外科，江苏扬州 225001 ）

目的 探讨经皮肾镜术后持续夹闭造瘘管和夹闭6小时后开放造瘘管对出血、发热、术后胀痛及漏尿的影响。方法 将2014年6月-2016年6月符合入选标准的68例患者随机分为2组：开放组(n=34)和夹闭组(n=34)。开放组患者术后夹闭肾造瘘管6小时后开放肾造瘘管；夹闭组患者术后夹闭肾造瘘管夹闭至拔管。比较2组术后出血量、术后48小时VAS疼痛及胀痛评分，应用镇痛药物的情况，以及术后尿液外渗情况、术后发热情况。结果 2组患者的术后出血差异无统计学意义，术后疼痛及胀痛视觉模拟评分(VAS)、尿液外渗比例、发热比例差异有统计学意义。结论 对于一般患者，PCNL术后采用夹闭造瘘管6小时这种方法，可以明显降低患者术后发热率以及大大减少尿液外渗的风险，也能减少患者的胀痛感，并且并不增加术后出血。

肾造瘘管；经皮肾镜术；夹闭时间；术后并发症

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有创伤小、术后恢复快、治疗效果好等优点，目前已经成为治疗输尿管结石、肾结石的首选方法[1]。PCNL术后为减少持续出血，临床上往往采用术后持续夹闭造瘘管，然而这种做法往往导致患者出现术后发热、渗尿增加[2]，本文采用PCNL术后造瘘管夹闭6小时后开放的方法取得良好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月一2016年6月在我院泌尿外科行经皮肾镜下碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治疗输尿管结石、肾结石的患者共68例。其中输尿管上段结石29例，肾结石59例；男性53例，女性15例。入选患者年龄28～72岁，平均(50.4±6.4)岁。术前均行肾脏CT、静脉尿路造影及尿培养等检查明确诊断，且排除存在穿刺肾积脓或感染、结石为铸形结石、存在肾盂输尿管狭窄等远端梗阻因素、或者有严重心脑肺等重要器官疾病的患者。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 方法

所有68例患者均为单侧结石，采用硬膜外麻醉或全麻，取截石位，常规消毒铺巾后，先自尿道插入输尿管镜镜检，在导丝引导下向患侧输尿管插管，改为俯卧位，B超引导下穿刺肾脏，根据结石大小，采用单个或多个F16～F22通道，置入镜鞘，使用肾镜及气压弹道碎石设备进行碎石。术毕留置合适大小的双J管及肾造瘘管。所有入选患者均顺利完成手术，无因术中出血多中止手术患者。术后将患者随机分为两组，每组各34例。其中A组（开放组）：PCNL术后造瘘管夹闭6小时后开放；B组（夹闭组）：PCNL术后持续夹闭肾造瘘管。所有患者术后第2天检查血常规、肾功能、电解质，复查腹部平片，术后第3天拔尿管，如无特殊情况（高热、尿外渗、肾脏出现脓液等）至术后第5天拔造瘘管。两组患者均记录术前和术后第2天的血红蛋白值，术后48小时VAS疼痛及胀痛评分，应用镇痛药物的情况，以及术后尿液外渗情况、术后发热情况。

1.3 疗效评价指标

以术前及与术后48 h患者的血红蛋白之差来评估出血量[2]；以视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估患者疼痛及胀痛程度，以VAS＞4分者为疼痛事件发生。若VAS＞7分者提示出现明显的疼痛，需以镇痛药物处理，并以此作为量化指标；以术后连续48小时内出现体温＞38.5℃即判定存在发热；以拔管前肾穿刺造瘘处敷料是否被尿液渗湿来评价是否漏尿。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组患者年龄、性别、结石大小、术前血红蛋白、住院期间尿培养结果等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1

表1 肾造瘘管开放组与夹闭组术前一般资料比较±s)

表1 肾造瘘管开放组与夹闭组术前一般资料比较±s)

名称A组（开放组）n=34B组（夹闭组）n=34p值年龄（岁）49.0±7.250.0±6.70.428性别(男/女)46/1748/150.977结石直径(cm)2.0±0.71.9±0.80.410术前血红蛋白(g/L)124.3±16.7121.1±18.90.747尿培养阳性率%6.85.40.845

2.2 术后情况

两组患者的手术时间、结石清除率、输血率、术后血红蛋白、术后出血量等差异无统计学意义。两组的术后发热率、术后VAS评分、术后镇痛药物使用率、尿液外渗率均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

经皮肾镜取石术已经成为治疗上尿路结石的主要手术方法，它具有创伤小、操作简单、恢复快等优点。但经皮肾镜取石术也会出现一些并发症，特别是以术后出血、发热及漏尿、胀痛最为常见，国外报道术后出血的发生率达6%～10%[6]，术后发热的发生率高达25.8%[7]。为减少出血需尽可能长时间夹闭造瘘管，而减少发热及漏尿则要求充分引流，两者似乎是存在相互矛盾。目前关于造瘘管夹闭多长时间、一直夹闭至拔管是否可行等问题存在较大争议[3-4]。

PCNL术中出血最主要的原因包括术中对局部组织的反复穿刺[5]、肾造瘘通道反复扩张、结石为铸形结石，或者频繁进出较狭窄的肾盏颈取石。本研究为减少人为技术导致术中出血增多，故选择病例时排除铸形结石，且所有68例手术均由同一手术医师手术，一期取得更加可靠地资料。近年来随着PCNL技术的熟练应用以及各种改进出血大大减少，经过肾造瘘管夹闭数小时、卧床休息、止血治疗等对症处理后，出血多能控制，并不需要向以前一样常规持续夹闭造瘘管[6]。我们的报告也证实，无论是术后持续夹闭造瘘管，还是夹闭6小时后放开造瘘管，两组患者术前和术后48小时的血红蛋白量变化量无明显差异，即术后6小时开放造瘘管并不增加出血量。

表2 肾造瘘管开放组与夹闭组术后情况比较(±s)

表2 肾造瘘管开放组与夹闭组术后情况比较(±s)

名称A组（开放组）n=34B组（夹闭组）n=34p值手术时间(min)55.8±3.954.7±4.70.810结石清除率（%）9192.40.774输血率（%）3.03.01.000术后血红蛋白(g/L)104.5±17.3110.2±21.40.184术后发热率（%）17.454.00.001术后VAS评分(分)3.2±2.44.8±3.10.032镇痛药物使用率（%）50.457.10.863尿液外渗率（%）11.146.00.000

肾盂内压力高、灌注液吸引不足、引流不畅、引流不及时是导致PCNL术后发热、胀痛感增加以及尿外渗增多的重要原因！有文献报道PCNL术后菌血症发生率高达37%，经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%～1%[7]。本研究中A组（开放组）由于引流及时、充分，术后发热的比例明显减少，且未出现一例高热患者，而B组（夹闭组）中发热患者明显多，且出现6名高热患者（T＞39℃），其中3名高热患者经常规抗炎治疗好转出院，另外3例术后出现感染性休克合并脓肾，最后不得不带管出院。

PCNL术后疼痛不适主要来自于手术部位钝痛（82.54%）及腰部胀痛（20.67%），但夹闭造瘘管增加肾盂内压力的同时，也增加了患者手术部位的胀痛感。我们的研究也证实了这一点，但值得注意的是，但这种胀痛感并未增加需要使用镇痛药物的患者的比例，表明夹闭造瘘管所带来的术后胀痛感并不是导致患者术后胀痛的主要原因。

另外，我们的研究表明：及时开放肾造瘘管的患者与夹闭造瘘管组相比，漏尿发生的机率大大减少(P＜0.05)。

总之，对于一般患者，PCNL术后采用夹闭造瘘管6小时这种方法，可以明显降低患者术后发热率以及大大减少尿液外渗的风险，也能减少患者的胀痛感，并且并不增加术后出血。

[1] 张斌,朴奇彦,王永刚,等.经皮肾镜取石术后发热相关因素分析[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(4):290-291.

[2] 刘相富,范蕊芳,方友强,等.大通道经皮肾镜取石患者围手术期出血原因及输血治疗的探讨[J].中华腔镜泌尿外科杂志2011,5 (5): 416-419．

[3] 余周，孙先禹，奉友刚.经皮肾镜术后肾造瘘管夹闭时间对出血量、发热及漏尿率的影响[J]. 现代泌尿外科杂志,2013,9(18):503-505.

[4] 张豪杰,盛璐,陈燕忠,等. 经皮肾镜下碎石术后肾造瘘管夹闭与开放时机的选择中国临床医学,2013,12（20）:808-813..

[5] 刘齐贵， 张文滔， 段 娟， 等． 输尿管软镜结石钬激光治疗肾结石的疗效观察． 中国微创外科杂志， 2012， 12( 3) : 239 －241．

[6] Pickering JW，Endre ZH． The clinical utility of plasma neutroph gelatinase- associated lipocalin in acute kidney injury． Blood Purif2013， 24， 35( 4) : 295 － 302．

[7] Kim H，Hur M，Cruz DN，et al． Plasma neutrophil gelatinase associated lipocalin as a biomarker for acute kidney injury icritically ill patients with suspected sepsis． Clin Biochem， 2013， 4( 15) : 1414 － 1418．

本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2096-2479.2017.30.58.02