预约就诊对诊室血压测量值的影响

赵林蔚 高传玉 王宪沛 张优 朱利杰 王硕 刘馨允 史永恩

临床研究

预约就诊对诊室血压测量值的影响

赵林蔚 高传玉 王宪沛 张优 朱利杰 王硕 刘馨允 史永恩

目的 探讨预约就诊对诊室血压测量值的影响。方法 连续选取2015年1月至2016年6月间于郑州大学人民医院心内科门诊就诊的符合入组条件的患者869例，按照是否预约就诊分为2组，采用t检验比较诊室内血压值与家庭自测血压值组间的差异，并采用有序多分类Logistic回归分析进行相关影响因素分析。结果 ①诊室收缩压及舒张压测量值均高于家庭自测舒张压及收缩压测量值[（141.97±19.94）mm Hg 比（132.07±16.38）mm Hg，P＜0.01；（87.50±13.38）mm Hg比（83.50±12.09）mm Hg，P＜0.01]。②未预约就诊组患者诊室内收缩压（OSBP）及其与家庭自测收缩压（HSBP）的差值绝对值（|△SBP|）的平均值均明显高于预约就诊组[（143.47±20.36）mm Hg 比（140.03±16.09）mm Hg，P＜0.01；（13.54±13.87）mm Hg 比（8.52±12.06）mm Hg，P＜0.01]。有序多分类 Logistic回归分析提示，在校正年龄、性别、心率、BMI等因素后，预约就诊（OR=0.532，95%CI0.403～0.704）与|△SBP|相关。结论 ①诊室收缩压及舒张压测量值均高于家庭自测值。②预约就诊可减少OSBP测量值与HSBP的差异。

预约就诊；诊室血压； 家庭自测血压

目前，在高血压的诊断及治疗方面，家庭自测血压 （home blood pressure，HBP）、24 h 动态血压（ambulatory blood pressure，ABP）越来越为广大临床医生所重视。但许多高血压患者及高危人群未对日常血压水平的监测引起足够的重视，难以提供较为准确的家庭自测血压数据供门诊医生参考。而24 h血压监测耗时过长，难以在门诊开展常规大范围筛查，故诊室血压（office blood pressure，OBP）仍为门诊医生初步判断多数患者血压情况的主要手段[1,2]。既往研究提示，患者的年龄、性别、BMI、高血压史、糖尿病病史等均可能对患者门诊血压值产生影响。本研究拟探究预约就诊患者群体与非预约就诊患者群体中OBP与其HBP的差值是否存在差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续选取2015年1月至2016年6月间至郑州大学人民医院心内科门诊就诊的符合入组标准的患者869例。入组标准：①年龄≥18岁；②无严重心律失常、锁骨下动脉闭塞等干扰血压测量的疾病，无可导致血压短期内发生剧烈波动的疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、心功能不全、发热等；③可以提供近30 d内在与就诊时间相近时间段内使用经校准血压计测得的家庭自测血压值，上午就诊患者，要求提供近30 d内8-12时家庭自测血压数据，下午就诊患者要求提供近30 d内14-18时家庭自测血压数据；④知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 HBP的测量 取患者近1个月在与就诊相似时间段内在家中安静状态下坐位使用近6个月内经过校准的血压计测得的收缩压（systolic blood pressure，SBP） 及舒张压 （diastolic blood pressure，DBP）的平均值，分别记为家庭自测收缩压（home systolic blood pressure，HSBP）及家庭自测舒张压（home diastolic blood pressure，HDBP）。考虑到操作的可行性，对测量的次数、血压计类型不做特殊限定。

一是要办好必要的村小学和教学点。村小学和教学点是我国社会主义初级阶段国情下不可或缺的一种教育方式，不能用一般学校的建设和评价标准来衡量。村教学点要坚持办，扶持好、管理好、发展好教学点。对学生规模不足100人的村小学和教学点要细化标准，单独核定公用经费，确保办学经费到位。

1.2.4 心率的测量 在患者进入诊室休息5 min后，将听诊器体件置于患者心尖部，记录患者60 s心率。

1.2.7 患者就诊时的挂号方式 医院挂号采用预约就诊与现场挂号相结合的方式进行。预约就诊系统包含挂号处现场预约、电话预约和互联网预约三种，患者可自主选择预约方式。就诊患者可在预约时间段内（区间为1 h）到达门诊领取挂号单，并在该时段内按次序进入诊室就诊。现场挂号患者和预约就诊患者由电脑系统交替叫号进入诊室就诊，二者就诊时间及环境无差别，判定患者是否预约就诊以挂号单提示为准。按照是否预约就诊将入组患者分为预约就诊组和未预约就诊组。

1.2.3 |△SBP|和|△DBP|的定义 |△SBP|为患者OSBP与HSBP的差值的绝对值，|△DBP|为患者ODBP与HDBP的差值的绝对值。

尽管该句在语义上表达了一个完整的语义真值命题(5a)，但它不是说话者想交际的命题，交际命题是具体化的语用扩展意义(5b)。因说话者没有明示传达小王弄伤的是谁的手指，这个概念是说话者意图的一部分，需要在给定的语境下，以扩展的方式来获取，它不对应于句内任何语义成分。因为话语(5b)里没有需要语义填补的槽位，扩展不是语言控制的，是自由的纯语用过程，是概念上的强化，不是逻辑上的强化。

1.2.5 研究分组 研究对象身高、体重在进入诊室前测得。研究对象BMI=体重（kg）/身高2（m2），并参照WHO对BMI的分组将入组患者分为4组，分别为体重过轻组（BMI＜18.5 kg/m2）、体重正常组（BMI 18.5～24.9 kg/m2）、体重过重组（BMI 25.0～29.9 kg/m2）和肥胖组（BMI≥30 kg/m2）。

2.2 OBP与HBP比较 OBP均值与家庭自测血压相比，SBP和DBP均明显升高，差异具有统计学意义[△SBP=9.90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），P＜0.01；△DBP=3.01 mm Hg，P＜0.01]，见表 2。

1.2.2 OBP的测量 OBP的测量在就诊诊室内进行，就诊顺序严格按照电脑叫号次序进行，测量血压时诊室内不允许家属及其他患者进入，血压测量严格按照《中国血压测量指南》的要求进行，要求患者在进入诊室前30 min不饮用酒类、咖啡或进行剧烈活动，进入诊室后休息5 min，由研究者采用经过校准的台式水银血压计及合适的袖带测量患者坐位血压。测量手臂选取与患者家庭自测血压时相同手臂，听诊以柯氏音第1音为SBP，柯氏音第5音为DBP[3]。每隔2 min测量一次，共测量3次，取3次读数平均值分别记录为诊室收缩压（office systolic blood pressure，OSBP）及诊室舒张压（office diastolic blood pressure，ODBP）。

根据本项目地层特点我们选用了冲击钻机进行钻进，冲击钻采用直径1200 mm的钻头一钻到底，冲击钻进过程中选用优质红土进行造浆，合理控制了泥浆的黏度、含砂率、密度、滤失量等指标，减少泥皮的生成，充分发挥了泥浆的作用，泥浆性能符合本地层的钻进参数。钻进过程中详细记录地层变化情况，钻孔深度达到设计要求后，及时进行电测井，通过测井解释曲线划分地层岩性，进一步确定含水层的准确位置，为安装井管做好充分参考。

2.1 基线特征 选取研究对象869例，其中预约就诊患者379例、未预约就诊患者490例，按照是否预约就诊分为2组。两组患者年龄、性别、BMI、高血压史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史、HBP、心率均未见统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2 结果

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0进行数据的录入及统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示，分类变量采用频数和百分数表示；计量资料两组间比较用t检验，计数资料采用χ2检验；采用有序多分类Logistic回归分析校正年龄、性别等多个因素对诊室血压测量结果的影响，计算OR值及95%CI。检验水准α=0.05。

矿业废弃地所引起的环境问题在全世界范围内都广泛存在，尤其在一些矿产资源丰富的国家，这些环境问题尤为突出，各国从很早开始就重视矿业废弃地的治理问题，并进行了一系列相关的研究［4］。澳大利亚是一个重要的矿业大国，在矿业废弃地的生态恢复工作中已经走在了世界前列。该国要求采矿企业在矿山开采前就要进行环境影响评估，并且制定详细的恢复方案，并且实行开采与恢复工作同步进行，尽量减少对环境的影响。虽然国外已经对矿业废弃地的生态恢复相关技术做了很多研究，表土复原是常用的技术，但该技术仅适用于新开采的矿山，而我国历史遗留矿山众多，引入推广存在一定的局限性。

表1 两组患者一般资料比较[±s，例数及百分率（%）]

表1 两组患者一般资料比较[±s，例数及百分率（%）]

注：BMI：体质量指数；HSBP：家庭自测收缩压；HDBP：家庭自测舒张压

就诊时心率（bpm）预约组 379 61.53±14.54 192（50.66） 23.83±4.07 134（35.36） 73（19.26） 170（44.85） 67（17.68） 132.54±16.09 83.24±12.71 74.55±11.82非预约组 490 60.94±13.87 251（51.22） 24.09±3.86 167（34.08） 106（21.63） 216（44.08） 96（19.59） 131.70±15.06 83.68±11.84 76.12±12.93 P值 0.54 0.89 0.34 0.72 0.35 0.87 0.49 0.43 0.60 0.07组别 例数 年龄（岁） 女性 BMI（kg/m2） 高血压史 糖尿病史 饮酒史 吸烟史 HSBP（mm Hg）HDBP（mm Hg）

1.2.6 研究对象的一般资料 研究对象的基本信息、高血压史、糖尿病病史、饮酒史及吸烟史等由门诊医师询问获得，高血压、糖尿病病史以既往医院做出的明确诊断为准，饮酒者以最近180 d内是否饮用含酒精饮料为准，吸烟者以患者最近180 d内是否吸烟为准。

2.4 有序多分类Logistic回归分析 按照|△SBP|的四分位数，将其转化为四分类变量作为因变量（第一四分位数组1.00～7.33 mm Hg；第二四分位数组7.34～13.33 mm Hg；第三四分位数组13.34～20.17 mm Hg；第四四分位数组＞20.17 mm Hg）。回归分析结果提示，在校正年龄、性别、BMI、心率等因素后，预约就诊（OR=0.532，95%CI 0.403～0.704）与|△SBP|相关。见表 4。

表2 家庭自测血压与诊室血压的差值（±s）

表2 家庭自测血压与诊室血压的差值（±s）

注：SBP：收缩压；DBP：舒张压；HBP：家庭自测血压；HBP：家庭自测血压。

方式 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg）HBP 132.07±16.38 83.50±12.09 OBP 141.97±19.94 87.50±13.38 t值 11.32 6.56 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.3 是否预约就诊对诊室血压测量的影响 未预约就诊组OSBP、|△SBP|值均高于预约就诊组（P＜0.01，P＜0.01）；预约就诊组与未预约就诊组|△DBP|均未见统计学差异（P=0.45，P=0.39）。见表3。

3 讨论

本研究结果提示，患者在诊室内测得的SBP及DBP明显高于家庭测量值；预约就诊患者的|△SBP|明显低于对照组，但|△DBP|无明显差异。

目前，美国消防使用的2003型防火保护罩是由外层铝箔/硅胶布层合材料和内层铝箔/玻璃纤维布层合材料制成的，重量只有4.3磅，外部铝涂层可反射森林火灾中90%的辐射热量，内部隔热材料保护使用者免受热辐射或直接接触火焰。但这种材料只能在短时间内保护消防员安全。

既往研究提示，患者的年龄、性别、BMI、高血压病史、测量者可能为|△SBP|的影响因素[4-7]。本研究发现，相较于非预约患者群体，预约就诊患者群体诊室内收缩压较日常收缩压水平波动较小，可能更接近于患者日常收缩压水平。该结论在校正了年龄、性别、心率、BMI、高血压史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史后，依然成立。

预约就诊对诊室血压测量值的影响，可能与患者就诊等待的时间有关。候诊时间过长在一定程度上会加剧患者的焦虑不安情绪，进而可能会对患者的诊室血压测量结果造成影响，多数表现为诊室内血压测量值较家庭自测血压值有所升高，称为白大衣效应，而有的则表现为诊室内血压降低，称为逆白大衣效应[8]。有研究指出，二者均与患者自身交感神经亢进存在着一定关系[9]。然而同一诱因为何表现出截然不同的两种现象，其内在机制尚不清楚。在许多大型三级医院门诊，普遍门诊量巨大，多数患者等待时间较长。采用预约就诊模式，可以在一定程度上缩短患者的等待时间，在改善患者就医体验的同时，也有助于医生对患者血压的日常情况的判断。

本研究探讨了是否预约就诊与诊室血压测量值之间可能存在的潜在关联，发现预约就诊可减少OSBP测量值与HSBP的差异，提高OSBP对患者血压日常情况判断的价值。但是此结果尚需要进一步随机对照研究，并排除环境、诊疗医生等多方面的干扰因素影响，进一步了解两者的关系。

表3 两种就诊方式对诊室血压测量值的影响（±s）

表3 两种就诊方式对诊室血压测量值的影响（±s）

注：HSBP：家庭自测收缩压；HDBP：家庭自测舒张压；OSBP：诊室收缩压；ODBP：诊室舒张压；|△SBP|：诊室收缩压与诊室舒张压的差值的绝对值；|△DBP|：诊室舒张压与家庭自测舒张压的差值的绝对值

组别例数HSBP（mm Hg）OSBP（mm Hg）|△SBP|（mm Hg）HDBP（mm Hg）ODBP（mm Hg）|△DBP|（mm Hg）预约组 379 132.54±16.09 140.03±17.78 8.52±12.06 83.24±12.71 87.18±11.07 4.86±7.07非预约组 490 131.70±15.06 143.47±20.36 13.54±13.87 83.68±11.84 87.75±10.96 5.12±7.68 P值 0.39 ＜0.01 ＜0.01 0.60 0.45 0.39

表4 有序多分类Logistic回归分析预约就诊与|△SBP|的关系

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Effects of appointments of outpatients on office blood pressure measurement

ZHAO Lin-wei＊，GAO Chuan-yu，WANG Xian-pei，et al.＊Department of Cardiology，Zhengzhou University People′s Hospital，Zhengzhou 450003，China

GAO Chuan-yu，E-mail：gaocy6802@163.com

ObjectiveTo investigate effects of appointments of outpatients on office blood pressure measurement.Methods869 eligible patients were consecutively recruited from cardiac clinic of Henan Province People′s Hospital from January，2015 to June，2016.Subjects were divided into 2 groups according to whether appointments or not，blood pressure data were analyzed withT-test and ordinal logistic regression analysis.Results⑴The mean systolic blood pressure（SBP）and diastolic blood pressure（DBP）measured in the office were higher than that measured at home[（141.97±19.94）mm Hg vs （132.07±16.38）mm Hg，P＜0.01；（87.50±13.38）mm Hg vs （83.50±12.09）mm Hg，P＜0.01].⑵The mean office systolic blood pressure（OSBP）as well as the absolute value of difference between OSBP and home measurement of systolic blood pressure（HSBP）（|△SBP|）of subjects without appointments were higher than that of subjects with appointments[（143.47±20.36）mm Hg vs（140.03±16.09）mm Hg，P＜0.01；（13.54±13.87）mm Hg vs（8.52±12.06）mm Hg，P＜0.01].The results of logistic regression analysis also indicated that an appointment of outpatient（OR=0.532，95%CI0.403-0.704） were significantly associated with|△SBP|.Conclusion⑴SBP and DBP measured in the office are higher than that measured at home.⑵Appointment to outpatients may decrease the difference between OSBP and HSBP.

Outpatient appointment； Office blood pressure measurement； Home blood pressure measurement

450003 河南省郑州市，郑州大学人民医院（河南省人民医院）心内科（赵林蔚、高传玉、王宪沛、张优、朱利杰、王硕、刘馨允、史永恩）；河南省心血管流行病学研究中心（高传玉、张优、刘馨允）

高传玉，E-mail：gaocy6802@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.04.009

R544.1

A

1672-5301（2017）04-0329-04

2016-08-26）