持续性房颤评估需谨慎

林梓卿

所谓持续性房颤，就是患者平常基本上就是房颤心律了，做心电图是房颤，做24小时动态心电图会见到24小时都是房颤，但是在药物处理或者电复律后可以转复为窦性心律。不同的患者转复成功率不同，然后维持窦性心律的时间也各有不同，有些维持不了多久，很快就变成房颤，有些可能持续数个月甚至1年以上。那么對于这些患者，首要的就是要评估转复为窦性心律的成功率和维持窦性心律的可能性，然后决定是否复律治疗，这需要有经验的心血管医师进行评估。

心血管医师在评估时通常会考虑以下一些因素：

1.基础心脏疾病的控制情况

如风湿性心脏病引起的瓣膜狭窄，关闭不全，这些患者如果不接受手术，根治瓣膜病变，就很难维持窦性心律。病史越久，瓣膜病变越重，左房越大，就越难维持窦性。

2.出现房颤的时间

出现房颤的时间越短，越有可能转为窦性，并且维持较长一段时间，反之成功几率不大。左房的大小也是一个重要的评估指标，因为反复房颤发作会使左房增大，左房增大同时也是使房颤恶化的一个重要因素。就这样，房颤引起左房扩大，左房扩大使房颤恶化，形成一个恶性循环，所以对于左房扩大已经很明显的患者，房颤转复并长时间维持窦性心律的可能性也不大。

还有其他一些指标，医生会针对这些进行综合评估，来估测这个患者将房颤转复为窦性并长期维持的机会有多大，如果够大，值得一试，我们会给这个患者一次复律的机会。如果估计成功率不高，那么就不考虑复律，治疗的重点转向控制心室率和抗凝。

在以前，我们心血管医生有这样一个看法，就是每个房颤患者，不管转复的几率有多大，都应该给他1次机会。就是说，不管如何，都转复1次，能成功最好，不能成功就算了。现在的看法则有些不同。首先，对于转复成功几率大的患者，只要控制好了心室率，很多可以自己转复为窦性；而对于成功几率小的患者，纯粹白费心机，而且增加风险和医疗费费用。第二，现在一些大规模临床研究发现，对于这些持续性房颤患者，转复治疗和默认房颤存在而给予控制心室率和抗凝治疗总的死亡率是一样的，而且转复治疗组的患者就医次数增加；由于反复转复，心理负担加重，医疗费用也相应增加。所以不如顺其自然，能自然转复最好，不能就控制心室率和抗凝。

除了持续性房颤，还有一种是永久性房颤，就是患者的房颤已经存在很久，已经接受过至少1次的转复治疗，但不能维持窦性心律，各种指标评估提示患者已经不可能转复为窦性，这就叫做永久性房颤。对于永久性房颤，治疗自然就放在控制心室率和抗凝了。endprint