浅析数字化病案的建立与管理

朱晓荣

新疆博尔塔拉蒙古自治州人民医院病案管理科，新疆博乐 833400

浅析数字化病案的建立与管理

朱晓荣

新疆博尔塔拉蒙古自治州人民医院病案管理科，新疆博乐 833400

目的 分析数字化病案的建立与管理在病案工作中的应用价值。方法 将2016年1—12月实施数字化病案的一年视为观察组，将2015年1—12月没有实施数字化病案的一年当成对照组，通过问卷调查表统计两组工作人员对实施数字化病案后工作改变的直观感受，来评价数字化病案在病案工作中的应用价值。结果 观察组工作人员对工作的满意感总评分为（80.51±4.38）分，高于对照组的（53.43±5.41）分，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论 数字化病案的建立与管理能够提升病案管理质量，提升工作效率，值得推广。

数字化；病案；建立；管理

以往的病案主体是纸质病案，病案全部工作的开展都是在纸质病案基础上进行的。纸质病案使得病案发展受到阻碍，最明显的是病案数量不断增加需要消耗大量的资源。另外纸质病案无法实现病案的高效管理，不便于实现病案的共享。随着信息化程度的不断加深，越来越多的学者开始研究数字化病案的建立，数字化病案就是把病案内容通过拍摄形成电子图像，通过索引建立，输入到计算机的病案管理系统中，通过计算机管理患者姓名索引、疾病索引、手术索引，并且具备详细的索引实质内容。2015年1月—2016年12月该研究具体就此进行相关分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年1—12月实施数字化病案的一年视为观察组，将2015年1—12月没有实施数字化病案的一年当成对照组。在观察组和对照组分别选择500份病案进行分析，全部病案均信息完整。

1.2 方法

对照组实施传统病案管理，主要为纸质病案管理，管理人员负责做好整理、归档工作；观察组实施数字化病案管理，方法如下。

（1）数字化病案的基础建设：基础设施是构建数字化病案的主要支持部分，必须保证存储设备容量配置足够，同时必须具备快速网络系统。可以将Windows、Linux、Unix等主流平台当成系统平台，可以应用Oracle、SQL、Server作为数据库。

（2）数字化病案的应用系统：一个完整的数字化病案，必须包含如下几类应用系统，①病历归档系统：其是回收登记纸质病历的系统，功能主要有病历归档时间登记，能够对病案实现分科、批量、归档处理。②电子病历归档系统：其是归档处理电子病历的一个系统，能够审查病历归档的时间，检查归档后病历是否完整。③病案数字化影像处理系统：其是数字化影像处理纸质病案的一个系统，能够数字化处理电子病历不能包含进去的比如知情同意书等文件。数字化影像处理具体方式有两种，一种是数码拍摄，一种是数字化扫描，可以单一使用，也可以结合使用[1]。数字化病案信息检索系统：这一系统具体是能够保证医院临床需要以及科研部门的需求得到满足，检索病案信息，以得到目标病案的信息列表。

（3）数字化病案管理：①管理好制度以及流程：当前居于数字化管理新模式，应该优化以往纸质病案的管理流程，确保其和数字化病案的运行特征相适应。有必要进行数字化病案针对性管理制度的建立，确保其运行有保障。②安全性管理：安全性是数字化病案必须重视的问题，数据库系统必须选择足够稳定的，要有备份机制，要有容错能力以及容灾能力，最好可以实现远程备份。另外要完成用户分级授权机制的完善，仅验证合法的用户能够对允许范围中的病案信息进行访问[2]。必须具备必要方法以及技术避免泄漏病案信息。③信息服务管理：信息服务是数字化管理新型模式中的一类重要内容，必须依据用户的不同类别完成分类个性化服务规范的建立，使工作实施有章可循。

1.3 评价指标

评价病案工作人员对工作的满意感情况，在实施前后分别抽取4名工作人员，通过自制问卷调查表进行，满意感总分100分。满意问卷调查表中共5因子，分别为省钱、省时、省力、安全性、实时共享，每项因子各20分，其中每项评分：不满意≤5分,10分＜满意≤15分，很满意＞15分。

1.4 统计方法

经SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料用[n(%)]表示，行χ2检验，计量资料用（±s）表示，采用 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 数字化病案实施前后工作人员对工作的满意感情况比较[（±s），分]

表1 数字化病案实施前后工作人员对工作的满意感情况比较[（±s），分]

组别 省时 省钱 省力 安全 实时共享 总分对照组（n=4）观察组（n=4）12.45±5.34 17.61±4.26 9.75±5.37 14.49±6.36 9.65±4.27 18.45±5.25 12.47±3.29 13.25±4.31 10.32±6.25 17.75±2.28 t P 53.43±5.41 80.51±4.38 13.54＜0.05

2 结果

实施数字化病案管理后工作人员对工作过的满意感得到提升，两组结果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 数字化病案的含义

数字化病案具体指的是通过信息网络技术的利用而构建的主体为数字化的一类病案，从广义上看，数字化病案具有数字化病案管理内容，也就是通过信息技术的应用对病案完成管理，具体管理内容有归档病案、整理病案、病案流通以及病案的质量控制。

3.2 数字化病案具体表现形态

数字化病案具体指的是以数字化介质进行存储的病案，包括数字化影像病案表现形态和电子病历表现形态。数字化影像病案具体是把以往的纸质病案通过数码拍摄和数字扫描的形式实现影像化，接着通过数据库或者文档的形式进行存储，同时提供标识以及索引的一类病案形态。电子病历具体指的是医务人员在医疗活动开展中，通过医疗机构信息系统生成的数字化信息，同时可以实现医疗记录的管理、存储、传输以及重现，属于记录病历的一种新形式。实际上数字化影像病案和电子病历这两种表现形态是共存的。

3.3 归档以及存储数字化病案

为了规范化管理好数字化病案，有必要依据统一的格式将来源不一的数字化病案完成归档存储。数字化影像病案通过拍摄以及扫描的方式转变纸质病案成数字化，文件格式可以选择PDF或者JPEG。其中JPEG属于压缩图像格式的一种，不需要占用较大存储空间，在网络上能够实现顺畅传输。PDF开发出的电子文件格式的一种。PDF和JPEG两种格式都属于非结构化文件格式。

电子病历在电子病历系统中是以结构化的数据得以保存的，其中含有非常丰富的临床信息。虽然能够开发出一种集成化的电子病历浏览视图，不过为了使病案的管理以及应用方便程度更高，必须对电子病历进行归档以及存储。电子病历存储一般有2种格式，其中一类为可扩展标记语言(XML)，其通过多种简单标记描述数据的使用，是网络环境中依赖于内容、能够跨平台的一项技术，是用于结构化文档信息处理的有效工具。不过XML也有其不足，其仅仅能够进行数据的存储，无法将数据直接展示出来。还有一类格式为PDF，电子病历能够通过虚拟打印的方式实现PDF文件的生成[3]。

通过长期的实践经验，推荐选择PDF格式归档以及存储数字化病案，主要是由于PDF能够实现跨平台使用，其具备开放标准。且PDF一般不会占用较大空间，在网络上的存储以及传输非常容易，阅读以及展示也比较简单。另外PDF文件还能够进行电子签名，显示输出能够配上水印，这样能够确保数字化病案的合法性以及安全性。PDF文档是自由文本文档的一类，具有非结构化特点，其也存在一些不足，包括共享数据、交换数据、挖掘利用数据等方面。所以，为了更有效利用以及管理好数字化病案，必须在数字化病案管理系统中完成结构化病案信息的集成，完成索引以及标识的建立。

数字化病案是医院数字化管理组成的重要部分，是现代化管理病案的主要趋势，是促进病案管理以及信息利用水平提升的重要途径。建立数字化病案，必须更新管理观念，创新管理手段，从而促进病案管理专业的发展。在未来的发展中，数字化病案可以整合数字图书馆，完成医院知识仓库的建立。数字化病案从信息来源层面看属于内部资源，数字图书管则是外部资源，通过有效整合两者，完成医院知识仓库的建立，能够使临床医生有更多专业知识来源。其次未来可以在培训以及教学中应用数字化病案，数字化病案实现了更高效的分享、更完善的资源以及更便捷的访问，这都是临床培训以及教学的重要需求。最后，应该实现数字化病案的进一步网络化，将数字化病案安全性问题解决之后，应该在互联网基础上建立数字化病案，实现远程访问。在保证信息化标准和安全认证之后，有希望建立起区域性数字化病案，使本地区不同医疗机构之间能够实现信息共享，共同解决医疗中遇到的难题。

该研究通过实施数字化病案管理，结果工作人员对工作的满意感评分从实施前的（53.43±5.41）分提升到（80.51±4.38）分（P＜0.05）。综上所述，建立数字化病案并实施数字化病案管理能够缩短病案归档时间，减轻工作人员工作压力，提升工作质量，提升对工作的整体满意感，值得推广。

[1]侯兆红.网络模式下病案信息利用及效果[J].中国病案,2014,15(8):5-6.

[2]李书梅.数字化病案服务于医学科研的管理探讨[J].中华医学科研管理杂志,2013,26(1):58-59.

[3]席姗姗.试论数字化病案的构建及管理[J].中国急救医学,2016,36(z1):339-340.

R19

A

1672-5654（2017）08（a）-0063-02

2017-05-07）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.22.063

朱晓荣（1966-），女，四川成都人，本科，副主任医师，研究方向：医院管理。