三间室膝关节置换术治疗老年类风湿膝关节炎的效果

吴秋季 马利平 刘 芳 刘福旭

(吉林大学第四医院(一汽总医院)，吉林 长春 130011)

三间室膝关节置换术治疗老年类风湿膝关节炎的效果

吴秋季 马利平1刘 芳1刘福旭

(吉林大学第四医院(一汽总医院)，吉林 长春 130011)

目的对比三间室膝关节置換术(TKA)与药物治疗老年类风湿关节炎(RA)的疗效。方法该院行TKA手术和药物治疗的患者分为对照组(药物治疗)和临床组(TKA手术)各51例。对膝关节进行KSS评分，评分内容包括疼痛(50分)、活动范围(25分，每5度计1分)和稳定性(25分，在任何位置最大活动度)，如有屈曲角度、伸展滞缺和对线不良，根据严重程度扣除相应分值。结果平均随访6～36个月，两组总评分差异有统计学意义(P<0.05)。本组优(>85分)44例，良(70～84分)5例，中(60～69)2例，差(<59分)0例，优良率为86.27%。结论应用TKA治疗老年RA临床疗效显著，其疗效主要取决于病例选择、假体选择、手术技术和术后康复。

三间室膝关节置换；类风湿关节炎

目前人工膝关节置换对治疗类风湿关节炎(RA)取得了突破性进展。由于患者采用口服非甾体抗感染药及激素类药物等保守疗法尚可暂时缓解疼痛、短期改善膝关节活动功能，但并未阻止关节病变的进展，保守治疗很难见到成效，因此应用三间室膝关节置换手术(TKA)治疗成为首选方案。本文旨在探讨TKA手术与药物治疗RA患者的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2006年1月至2012年6月在吉林大学第四医院确诊为膝关节RA行TKA手术治疗的51例(51膝)患者为临床组，男15例，女36例，年龄65～88岁，平均70.4岁；在门诊给予药物治疗的患者51例为对照组，男14例，女37例；年龄60～80岁，平均70.4岁。主要症状：患侧膝关节肿胀疼痛，不能下蹲，膝关节活动明显受限；查体：膝关节屈曲挛缩畸形，局部触痛阳性，屈伸活动受限，双下肢基本等长。

1.2方法 对照组给予口服非甾体抗感染药及激素类药物治疗3个月，每3 d电话随访1次，询问疼痛和功能活动情况，每1个月来医院复查1次，给予膝关节疼痛、功能、稳定性查体并给予KSS评分；临床组在百级层流手术室进行手术，患者术前0.5 h静点抗生素，术后追加1次。均为预防性用药，使用率100%。患者术后均给予引流，术后48 h内拔管。最后对两组进行疗效评定。

1.3手术方法 因患者均为高龄患者，尽可能采用连续硬膜外麻醉。麻醉生效后留置导尿，患者取仰卧位，以膝关节为中心消毒、铺单，双足戴手套，下肢驱血，大腿根部扎止血带，关节贴膜。膝内侧斜形切口，长约15 cm，切开皮肤、皮下、浅筋膜、沿切口线切开股内侧肌，向下切开内侧关节囊、支持带，止于胫骨结节内缘，将髌骨翻向外侧屈膝，见膝关节面不光滑，周围可见骨赘生成，大量滑膜增生，切除髌下脂肪垫及增生的滑膜、半月板，切除前、后交叉韧带。股骨髁中心点开髓，插入股骨髓内定位装置，行股骨远端标准截骨，测量后选用髁截骨板，行前髁、后髁、前上、左下、髁截骨。胫骨平台选用模具，胫骨开髓后用胫骨髓内定位器定位，行平台截骨。安放假体试模，屈伸膝关节功能良好，取出试模，生理盐水冲洗截骨面，搅拌骨水泥，安放平台金属假体，股骨髁假体，胫骨平台垫，膝关节伸直位固定，骨水泥固化后，修整髌骨，电刀沿髌骨周缘烧灼，强力碘盐水冲洗，下引流管1枚，1号微荞连续缝合内侧关节囊，支持带，逐层关闭切口，弹力绷带包扎，松止血带。

1.4统计学方法 采用SPSS15.0软件进行t检验。

2 结 果

两组疼痛、功能、稳定性平均KSS评分比较有统计学意义(P<0.05)。临床组术后随访6个月以上均未出现切口感染、术后下肢深静脉血栓及假体松动。对照组疗效均差(51例)，临床组优44例，良5例，中2例，优良率为86.27%，两组比较有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组KSS评分比较分)

3 讨 论

RA是一种系统性炎症疾病，累及全球约1%的成人〔1〕。RA的病因还不清楚，但是普遍认为可能包括遗传和环境因素有关。对双胞胎和家族的研究显示，整体上遗传对RA的贡献率约为60%〔2〕。吸烟会使RA发生率升髙，社会-经济地位低下与较差的预后相关联。怀孕会使RA症状缓解，而口服避孕药可能会推迟发病时间。RA的自然病程缓慢，但可进行性出现多关节破坏，以至于在发病3年后，20%～30%患者会永远丧失工作能力。在确诊20年后，多达80%的患者会出现功能性残疾。RA的关节外表现可以影响心血管系统、呼吸系统及神经系统，同样可以导致其功能受损。与无RA人群相比，其寿命会缩短5～10年〔3〕，RA的临床病程因人而异。RA患者肌肉骨骼受累的临床表现特点是对称性炎症性多关节炎，大、小关节均可受累。RA患者求助于外科治疗的原因各有不同，包括关节破坏及畸形；韧带不稳定；肌腱断裂或脱位；骨折；脊柱受累造成的神经后遗症等。

女性发生率为3%，男性为1%〔4〕。RA是一种慢性、此消彼长的全身多关节疾病，造成关节侵蚀最终导致关节畸形。RA也与人类白细胞抗原(HLA)相关。RA可针对宿主软组织、软骨和骨组织的细胞免疫反应造成关节破坏。单核细胞是造成RA组织破坏的主要细胞。患者通常表现出隐性发作的长时间晨僵、疲劳和多关节关节炎。最终发展为关节持续性炎症，温度升高、触痛、关节积液及关节功能丧失。RA患者早期出现手部(尺偏及掌指关节半脱位)和足部病变(跖趾关节松弛、爪样趾以及踇趾外翻)。20%的患者出现皮下结节，这一现象与类风湿因子(RF)紧密相关。80%的患者出现血细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)及RF水平升高。RA患者会出现一些全身症状，包括血管炎、心包炎以及肺受累。美国风湿病协会制订的诊断标准包括晨僵、关节肿胀、皮下结节、血清RF阳性以及影像学发现对应关节面发生破坏〔5〕。典型的RA影像学特点包括关节周围侵蚀和骨质减少。常见的受累关节包括掌指关节、腕关节以及颈椎。膝关节受累可见三间室骨质疏松及骨质破坏。RA患者如出现股骨头内移进入盆腔则会出现髋臼内突。

RA治疗目的是控制滑膜炎和疼痛、维持关节功能及防止关节畸形。RA患者传统治疗方式为接受镇痛和抗感染药物的保守治疗以缓解全身症状。慢作用抗风湿药(DMARDs)被认为是针对难治性或严重病例的二线用药〔6〕。但是现在的观点认为早期积极使用DMARDs进行治疗能减缓疾病造成的不可逆关节破坏。因此，DMARDs已经成为RA的首选治疗药物。甲氨蝶呤是北美最常用的慢作用抗风湿药。目前建立的甲氨蝶呤联合用药包括羟氯喹、柳氮磺吡啶、金制剂、环孢素以及更新的抗肿瘤坏死因子-α类药物如依那西普、英夫利昔单抗以及阿达木单抗。DMARDs和传统保守治疗方法的联合使用对有症状的RA进行治疗无法防止晚期关节破坏。新的药物能延缓疾病的进展，但是尚无证据表明这些药物能预防关节破坏。因此人工关节置换术仍然是RA晚期治疗的重要选择。对于晚期重症RA患者来说，人工关节置换术能彻底解决了关节的静息痛和活动时的疼痛以及膝关节的稳定性。

TKA是RA治疗的理想选择，对终末期关节炎来说，TKA可缓解疼痛、改善功能并矫正内或外翻畸形。TKA在治疗膝关节RA方面具有以下优势：①可用于RA膝关节严重变形者；②手术治疗期短；③关节疼痛基本完全除去。但TKA治疗膝关节类RA晚期病变应注意以下情况：①术后对跑步、登山等类运动有影响；②术后的膝关节弯曲通常略大于直角；③术后10～15年，骨和人工关节界面间有松动可能，因松动而需要换的比例为5%～10%；④术后感染发生率为2%～5%，术后感染的治疗非常困难，需延长治疗时间，甚至不得不将人工关节拔除，待感染控制1～2年后再进行关节再置换，但再置换关节的感染率远远要高于第一次手术；⑤人工关节磨损也是术后产生疼痛及手术失败的原因。

假体选择RA患者膝关节置换假体的金标准是骨水泥型假体。瑞典人工膝关节置换登记处报道骨水泥型TKA的累计10年翻修率为5%〔7〕。也有资料显示非骨水泥型TKA早期临床结果良好，但是还缺乏RA患者大样本、长期的随访资料〔8〕。骨性关节炎的退变可能仅限于单间室，而RA却会累及整个关节，因此应当置换整个胫股关节面。Mont等〔9〕发现单髁置换假体的累计10 年翻修率为25%，而全膝关节置换假体的翻修率为5%。不过TKA中髌骨是否置换对翻修率没有显著性影响。Parvizi等〔10〕发现，未置换髌骨 的厚度随着时间发展会逐渐变薄，特别是RA患者。骨性关节炎患者TKA术后膝前疼痛的发生率为12%，而RA患者为28%。一项荟萃研究显示，髌骨 置换可降低TKA术后膝前疼痛和再手术的风险。不过，此项荟萃研究所引用的12项研究中仅有两项包含了 RA患者，所以目前对于RA患者还没有清晰的结论〔11〕。基于同样的原因，目前也不清楚对于RA患者，活动垫片假体是否比固定垫片假体更具优势。本研究结果提示药物治疗膝关节RA只能暂时性的缓解疼痛，短期内恢复关节的活动度，而TKA是治疗RA膝关节晚期病变的有效方式，关节置换的目的是消除疼痛，纠正畸形，改善患者的功能及提高患者的生活质量。

1Sledge CB，Ewald FC.Total knee arthroplasty experience at the RobertBreck Brigham Hospital〔J〕.Clin Orthop Relat Res,1979；(145)：78-84.

2Vince KG，Insall JN，Kelly MA.The total condylar prosthesis.10-to 12-year results of a cemented knee replacement〔J〕.J Bone Joint Surg,1989；71(5)：793-7.

3Stulberg SD.Bi/tri-compartmental degenerative knee disease in theyoung patient〔J〕.Orthopedics,1995；18(9)：899-901.

4Dalury DF，Ewald FC，Christie MJ，etal.Total knee arthroplasty in a group of patients less than 45 years of age〔J〕.J Arthroplasty,1995；10(5)：598-602.

5Diduch DR，Insall JN，Scott WN，etal.Total knee replacement in young active patients.Long-term follow-up and functional outcome〔J〕.J Bone Joint Surg,1997；79(4)：575-82.

6Duffy GP，Trousdale RT，Stuart MJ.Total knee arthroplasty in patients 55 years old or younger.10-to 17-year results〔J〕.Clin Orthop Relat Res,1998；(356)：22-7.

7Gill GS，Chan C，Mills DM.5-to 18-year follow-up study of cemented total knee arthroplasty for patients 55 year soldor younger〔J〕.J Arthroplasty,1997；12(1)：49-54.

8Hofmann AA，Heithoff SM，Camargo M.Cementless total knee arthroplasty in patients 50 years or younger〔J〕.Clin Orthop Relat Res,2002；404：102-7.

9Mont MA，Lee CW，Sheldon M，Lennon WC，Hungerford DS.Total knee arthroplasty in patients b/=50 years old〔J〕.J Arthroplasty,2016；17：538-43.

10Parvizi J，Lajam CM，Trousdale RT，etal.Total knee arthroplasty in young patients with juvenile rheumatoid arthritis〔J〕.J Bone Joint Surg,2015；85：1090-4.

11Ewald FC.The Knee Society total knee arthroplasty roentgenographic evaluation and scoring system〔J〕.Clin Orthop Relat Res,2009；248：9-12.

〔2016-09-26修回〕

(编辑 郭 菁)

吉林省科技厅项目(200705291)

马利平(1977-)，女，硕士，主要从事骨水泥合成和钢板记忆合金研究。

吴秋季(1980-)，男，硕士，副主任医师，主要从事急诊骨关节创伤及高级生命支持研究。

R684.3

A

1005-9202(2017)17-4333-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.079

1 吉林大学中日联谊医院