社区慢性病管理的失访状况及影响因素探讨

李 磊，吴晓静，闫文杰，秦军茹，刘薇薇*

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

社区慢性病管理的失访状况及影响因素探讨

李 磊1，吴晓静1，闫文杰2，秦军茹1，刘薇薇1*

目的了解社区慢性病管理的失访状况并探讨可能的影响因素，为降低失访率提供依据。方法选取2016年2月—2017年1月在北京市海淀区育新社区卫生服务站慢性病管理科建档并接受管理的患者1 008例，根据随访情况分为随访组和失访组。通过查阅慢性病管理档案，收集慢性病患者的人口社会学特征；采用医患关系深度量表和就诊满意度调查表对患者进行问卷调查，了解医患关系和就诊满意度情况；通过电话调查了解失访患者的失访原因。结果1 008例慢性病管理患者中，失访患者232例，失访率为23.0%。不同年龄、工作状况、文化程度、付费方式、病种数量以及是否与子女同住的患者失访率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、婚姻状况的患者失访率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。随访组和失访组分别有205例、65例患者完成问卷调查。随访组与失访组患者医患关系深度量表总分、各条目得分以及满意度得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。接受电话调查的65例失访患者中，主要失访原因分别为搬家后在其他社区卫生服务机构就诊(47.7%，31/65)，因报销原因更改就诊社区卫生服务机构(21.5%，14/65)，更愿意选择去专科/专家门诊就诊(13.8%，9/65)。结论社区慢性病管理的失访率仍偏高，对于年龄<65岁、在职、文化程度偏低、自费、单病种以及家庭支持程度不足的患者人群需采取相应措施，加强随访管理，提高慢性病管理质量和效率。

社区卫生服务；慢性病管理；失访；影响因素分析

李磊，吴晓静，闫文杰，等.社区慢性病管理的失访状况及影响因素探讨[J].中国全科医学，2017，20(25)：3079-3083.[www.chinagp.net]

LI L,WU X J,YAN W J,et al. Status and associated factors of lost to follow-up in community-based chronic disease management[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3079-3083.

随着我国社会、经济的迅速发展，老龄化进程的推进及居民生活水平的提高，慢性病的患病率也在不断上升[1]。《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》中指出，以糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、癌症等为代表的慢性非传染性疾病的患病率逐年上升，成为威胁我国居民健康的主要疾病，这不仅是我国面临的主要公共卫生问题，也是全球所面临的重大疾病威胁[1-2]。社区卫生服务作为公共卫生服务体系的重要组成部分，以社区为基础开展慢性病防控工作已得到全世界的认可，对合理利用卫生资源、提高人群健康水平具有重要意义，而规范化的管理和随访是重要手段。目前慢性病患者的失访率仍较高，潘晓雅等[3]的研究显示某社区卫生服务中心慢性病患者失访率高达35.6%，管理缺乏连续性和失访可能导致慢性病并发症监测及危险性评估不足，从而影响慢性病的防控效果。本研究通过对北京市海淀区育新社区卫生服务站的慢性病管理失访情况进行调查，了解社区慢性病管理的失访状况及其影响因素，分析失访原因、探讨相应对策，以期为降低失访率、提高慢性病防控效果提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年2月—2017年1月在北京市海淀区育新社区卫生服务站慢性病管理科建档并接受管理的患者1 008例。纳入标准：已明确诊断患有高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病4种慢性病中的1种及以上的患者。排除标准：(1)合并严重精神疾病；(2)非本社区居住1年及以上的常住居民。将患者分为随访组和失访组，随访即患者定期到社区卫生服务机构评估疾病状况和病情变化，并接受指导治疗；失访即2016年2月—2017年1月未到慢性病管理科就诊并完成疾病评估。患者均签署了知情同意书，本研究已经过北京大学第三医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 档案资料调查 通过查阅慢性病管理档案，收集慢性病患者的人口社会学特征，包括性别、年龄、工作状况、婚姻状况、文化程度、付费方式、病种数量及是否与子女同住。

1.2.2 问卷调查 采用RIDD等[4]2011年制订的医患关系深度量表对患者进行调查。调查问卷内容包括8个条目，分别为：“我很了解慢性病管理团队”“医生都很尊重我并给予我人性化处理”“医生很了解我的感受”“我知道可以从慢性病管理团队这里得到什么”“医生确实很关心我”“医生对待我的病情很认真”“医生能够完全接纳我”“在这里就医我感到完全放松”。每个条目5个选项，分别为“非常反对”“反对”“一般”“同意”“非常同意”，依次赋值0～4分。总分=〔所有完成条目的平均分/4(条目最大赋值分数)〕×32，8个条目完成6个条目及以上时才能计算总分，理论范围为0～32分。采用自行设计的满意度调查表对患者就诊总体满意度情况进行调查，满意度共分为5个等级，分别为“非常不满意”“不满意”“一般”“满意”“非常满意”，依次赋值0～4分。

经多次电话对失访人群进行调查，共有65例患者完成《医患关系深度量表》及满意度调查表，问卷由社区门诊全科医生进行电话调查，患者回答后由全科医生填写问卷。同时按相近比例抽取205例随访患者进行问卷调查，问卷由门诊医护人员指导患者填写并当场回收。共发放问卷205份，回收205份，问卷的有效回收率为100.0%。

1.2.3 失访原因调查 对于以上65例失访患者，由门诊全科医生通过电话调查的方式询问其失访原因并记录。

2 结果

2.1 慢性病患者的人口社会学资料特征 1 008例慢性病患者中，随访患者776例，失访患者232例，失访率为23.0%。1 008例慢性病患者中，男486例(48.2%)，女522例(51.8%)；年龄32～97岁，平均(73.0±8.2)岁，<65岁150例(14.9%)，≥65岁858例(85.1%)；工作状况为退休940例(93.3%)，在职68例(6.7%)；婚姻状况为有配偶872例(86.5%)，无配偶136例(13.5%)；文化程度为硕士研究生及以上37例(3.7%)，本科307例(30.5%)，大专280例(27.8%)，高中及中专202例(20.0%)，初中130例(12.9%)，小学及以下52例(5.1%)；付费方式为公费/医保942例(93.5%)，自费66例(6.5%)；病种数量为1种612例(60.7%)，2种310例(30.8%)，3种76例(7.5%)，4种10例(1.0%)；与子女同住549例(54.5%)，不与子女同住459例(45.5%)。

2.2 不同人口社会学特征患者的失访情况比较 不同年龄、工作状况、文化程度、付费方式、病种数量及是否与子女同住的患者失访率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、婚姻状况的患者失访率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 不同人口社会学特征患者的失访率比较〔n(%)〕

Table1Rateoflosttofollow-uprateintheparticipantsbysociodemographiccharacteristics

人口社会学特征例数失访率χ2值P值性别0.0160.898 男486111(22.8) 女522121(23.2)年龄(岁)4.8510.028 <6515045(30.0) ≥65858187(21.8)工作状况9.5330.002 退休940206(21.9) 在职6826(38.2)婚姻状况0.1380.710 有配偶872199(22.8) 无配偶13633(24.3)文化程度16.823<0.001 大专及以上624117(18.8) 高中及以下384115(29.9)付费方式25.855<0.001 公费/医保942200(21.2) 自费6632(48.5)病种数量4.6950.030 单病种612155(25.3) 多病种39677(19.4)是否与子女同住9.3560.002 是549106(19.3) 否459126(27.5)

2.3 随访与失访患者医患关系深度量表得分、满意度得分比较 调查随访患者与全部随访患者、调查失访患者与全部失访患者的人口社会学特征比较，除调查随访患者与全部随访患者在病种数量上存在差异外，其余差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)，两组调查患者均具有一定代表性。随访组与失访组患者医患关系深度量表总分、各条目得分以及满意度得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 失访原因调查 接受电话调查的65例失访患者中，主要失访原因分别为搬家后在其他社区卫生服务机构就诊(47.7%，31/65)，因报销原因更改就诊社区卫生服务机构(21.5%，14/65)，更愿意选择去专科/专家门诊就诊(13.8%，9/65)，因社区就医环境差或社区医生技能较差而拒绝随访(7.7%，5/65)，自觉疾病控制良好而无需就诊(6.2%，4/65)，不了解慢性病管理和随访的重要性(3.1%，2/65)。其中，在因搬家和因报销原因更改就诊社区卫生服务机构的45例失访患者中，仅有11例(24.4%)建立了新的健康档案并接受规范化管理。

表2 调查随访和调查失访患者的人口社会学特征比较(例)

Table2 Sociodemographic characteristics of follow-up group versus lost to follow-up group

基本情况随访调查随访 全部随访 χ2值 P值失访调查失访 全部失访 χ2值 P值性别0.2390.6250.7320.392 男10337535111 女10240130121年龄(岁)1.6630.1970.0120.914 <65351051345 ≥6517067152187工作状况2.3800.1230.0610.805 退休18873457206 在职1742826婚姻状况0.9420.3321.9420.164 有配偶18367360199 无配偶22103533文化程度0.2630.6081.3120.252 大专及以上13050738117 高中及以下7526927115付费方式0.0910.7630.1060.745 公费/医保19774255200 自费8341032病种数量9.5880.0025.3370.149 单病种14545749155 多病种603191677是否与子女同住0.0150.9030.0040.974 是11844330106 否8733335126

Table3 Total scores and item scores of PDDRS and level of satisfaction with the medical visit of follow-up group versus lost to follow-up group

条目随访组(n=205)失访组(n=65)t值P值医患关系深度量表总分28.96±4.1318.29±6.2112.954<0.001 我很了解慢性病管理团队3.44±0.861.52±1.2611.444<0.001 医生都很尊重我并给予我人性化处理3.71±0.552.66±0.918.843<0.001 医生很了解我的感受3.60±0.672.25±1.109.355<0.001 我知道可以从慢性病管理团队这里得到什么3.37±0.941.40±1.3111.231<0.001 医生确实很关心我3.71±0.552.51±1.098.558<0.001 医生对待我病情很认真3.73±0.522.62±1.038.440<0.001 医生能够完全接纳我3.68±0.552.66±1.007.803<0.001 在这里就医我感到完全放松3.71±0.522.68±0.958.360<0.001满意度得分3.55±0.562.85±0.647.872<0.001

3 讨论

3.1 不同人口社会学特征患者失访率有差异 本研究结果显示，社区慢性病管理患者失访率为23.0%，虽然低于潘晓雅等[3]调查结果显示的35.6%，但仍需引起重视。单因素分析发现，年龄<65岁的患者失访率高于年龄≥65岁患者，原因可能是慢性病患者以老年人居多，患者之间相互交流较多，且随着年龄增长对自身身体状况的关注更多，因而会促进其规律随访，而稍年轻的患者多对疾病的重视度不够[5]。在职患者失访率高于退休患者，可能是在职患者由于工作和时间问题难以做到规律定点随访。大专及以上文化程度患者失访率低于高中及以下患者，可能是因为不同文化程度的患者对疾病知识知晓程度有差异，与国内其他研究结果一致[6]，因此应重视慢性病管理的宣传教育，提高居民对慢性病管理知识的知晓程度。公费/医保患者的失访率远低于自费患者，陈曼莉等[7]研究也提示疾病经济负担可影响患者的就医行为。单病种患者失访率高于多病种患者，可能是因为患者同时患多种疾病时，对疾病变化情况更加重视程度，一定程度上促进患者坚持定期随访。与子女同住的慢性病患者失访率低于不与子女同住的患者，提示家庭成员的参与和支持对规范化管理起到一定的促进作用。

3.2 随访患者医患关系深度量表得分和满意度均较高 本研究结果显示，随访组医患关系深度量表各条目得分、总分及满意度得分均高于失访组。医患关系深度量表条目涵盖患者对医生的信任感、医生对患者的态度、患者的就医体验等多方面的内容，这提示良好的医患关系可促进患者对医务人员的信任感，从而提高慢性病管理效果[8]。患者就诊满意度也是医患关系的重要方面，满意度可影响患者治疗依从性，从而影响疾病管理效果[9]。但本研究失访患者数据缺失较多，失访组仅65例患者完成了调查问卷，且以电话调查为主，存在一定的研究偏倚和局限性。

3.3 失访的影响因素探讨 本研究单因素分析发现，不同年龄、工作状况、文化程度、付费方式、病种数量、是否与子女同住的患者失访率有差异。另外，失访组和随访组患者医患关系深度量表得分和满意度得分有差异。本调查研究仅通过单因素分析比较不同人口社会学特征患者的失访情况，而没有进行多因素分析，为本研究的局限性。应重视这些可能的影响因素，将其作为进一步开展研究的方向和重点。同时，可以针对性地提出一些建议和策略，以期降低慢性病患者的失访率。例如，对于文化程度较低的人群加强健康教育，提高对于疾病的知晓率及重视程度，加强监督管理；提高医疗保障覆盖范围、降低患者就医成本；加强对家庭支持程度低患者的关注；改善就医环境和医患关系等。

3.4 慢性病患者失访的主要原因分析 本研究调查结果显示，因住址搬迁和定点报销原因更换就诊社区卫生服务机构造成失访占69.2%(45/65)。进一步随访发现，仅24.4%(11/45)患者在新辖区内建档并接受规范化管理。社区卫生服务中心慢性病档案的建立和规范化管理，有利于实现对慢性病患者的持续性、整体性管理，提高慢性病的控制率[10]。因此，加速信息化网络建设是解决问题的重点，提高信息共享，患者在更换就诊单位后，亦可方便查询，有利于监测其是否规律随访、了解随访重点、提高随访效率。

本研究还发现，21.5%的患者失访原因是对于社区就医不信任、更愿意去专科就诊，认为社区医生水平仍需提高、社区就医环境较差等。这可能与社区基层卫生机构服务能力不足有关，不利于与上级医院开展慢性病管理的上下联动，也将制约着我国分级诊疗的开展。促进分级诊疗、双向转诊及社区首诊的开展，强化对于社区卫生服务机构的依存性，才能有效地将慢性病管理落实在基层，并发挥其优势[11]。同时，加强基层卫生服务机构人才建设，提高社区卫生服务机构的诊疗能力，增加对慢性病患者的吸引力，也是减少失访的重点[12]。

4 小结

本研究提示，社区慢性病管理的失访率仍偏高，年龄<65岁、在职、文化程度偏低、自费等存在经济负担、单一病种以及家庭支持程度不足的慢性病患者失访率较高，应重视对此类患者人群的慢性病管理情况，采取具有针对性的、有效的措施，以期改善慢性病患者管理现状。目前慢性病失访并没有明确的界定，多以年度或季度划分，慢性病管理考核较多关注随访率，对失访情况关注不足，需从失访的判定、原因分析以及对策的制定等方面进行分析，提升慢性病管理水平。另外，本研究的局限性在于仅对单一社区卫生服务机构的资料进行统计分析，缺乏广泛代表性，未来需扩大范围做进一步研究，为慢性病管理提供依据和参考。

作者贡献：李磊负责研究设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；吴晓静、闫文杰、秦军茹负责研究的实施、评估、资料收集；刘薇薇负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：石敏杰)

StatusandAssociatedFactorsofLosttoFollow-upinCommunity-basedChronicDiseaseManagement

LILei1,WUXiao-jing1,YANWen-jie2,QINJun-ru1,LIUWei-wei1*

1.TheSecondClinicofPekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China2.SpecialMedicalServicesDepartment,PekingUniversityInternationalHospital,Bejing102206,China

*Correspondingauthor:LIUWei-wei,Associatechiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:c_lww@126.com

ObjectiveTo investigate the status of lost to follow-up in community-based chronic disease management and to explore the possible associated factors,so as to offer a reference for reducing the rate of lost to follow-up.MethodsThe enrolled participants were 1 008 cases of chronic disease comprising patients being followed up(follow-up group) and those lost to follow-up(lost to follow-up group) who

file establishment and chronic disease management services delivered by Yuxin Community Health Service Station located in Haidian District,Beijing from February 2016 to January 2017.By reviewing the files,we collected their sociodemographic characteristics.A face-to-face survey was conducted in the follow-up group and a telephone survey was carried out in the lost to follow up group with the Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale(PDDRS,Chinese version) for investigating the depth of patient-doctor relationship,and a self-developed Patient Satisfaction with the Medical Visit Questionnaire for investigating their satisfaction with the medical visit.And the lost to follow up group were surveyed about the reasons for lost to follow-up by telephone additionally.ResultsOf the 1 008 cases,232 were lost to follow up with a rate of 23.0%.The rate of lost to follow-up significantly varied by age,employment status,educational attainment,methods for paying the medical expenses,number of diseases,and status of living with children(P<0.05),but not by sex and marital status(P>0.05).Two hundred and five in the follow-up group and 65 in the lost to follow-up group completed the survey.The two groups of participants had obvious differences in the total scores and item scores of PDDRS and level of satisfaction with the medical visit(P<0.05).The main reasons for lost to follow-up were seeking medical care in other community health service institutions after moving〔47.7%(31/65)〕,changing the appointed community health service institution due to medical reimbursement 〔21.5%(14/65)〕,and preferring to seeking special or specialist outpatient services〔13.8%(9/65)〕.ConclusionThe rate of lost to follow-up in patients receiving community-based chronic disease management is slightly high and it is significantly associated with age over 65,in employment,low educational attainment,paying medical expenses on one′s own,single disease,insufficient family support.In view of this,targeted appropriate measures should be taken and follow-up management should be enhanced in order to improve the quality and efficiency of community-based chronic disease management.

Community health services;Chronic disease management;Lost to follow-up;Root cause analysis

R 197

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.004

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10.3969/j.issn.1005-9458.2011.05.018.

2017-04-08；

2017-08-08)

1.100191北京市，北京大学第三医院第二门诊部

2.102206北京市，北大国际医院特需医疗部

*通信作者：刘薇薇，副主任医师，硕士生导师；E-mail：c_lww@126.com

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