英国与中国全科医疗绩效考核比较研究

王 宇，张先福，吴学谦，吴洪涛，王春平*，吕 军

·世界全科医学工作瞭望·

英国与中国全科医疗绩效考核比较研究

王 宇1,2,3，张先福1,2,3，吴学谦1,2,3，吴洪涛1,2,3，王春平1,2,3*，吕 军2,4

我国全科医疗绩效考核制度的发展和实施仍处于初步阶段，而科学稳定的绩效考核体系可以提高家庭医生团队的服务质量和工作效率，目前仍需借鉴国外先进的经验。2004年英国将质量和结果框架(QOF)引入全科诊所付费和质量控制系统，并制定了相应的绩效工资补偿机制。本研究介绍并比较了我国与英国全科医疗绩效考核体系的内容、指标构成和主要补偿机制，并提出我国应建立一套科学统筹的绩效考核机制、鼓励多方参与绩效管理、做好考核结果反馈及完善补偿机制等建议，以期为我国全科医疗绩效考核机制的完善提供参考。

全科医生；绩效考核；英国

王宇，张先福，吴学谦，等.英国与中国全科医疗绩效考核比较研究[J].中国全科医学，2017，20(25)：3067-3071.[www.chinagp.net]

WANG Y,ZHANG X F,WU X Q,et al.Comparative study on the performance appraisal of the general practice between UK and China[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3067-3071.

世界卫生组织(WHO)明确指出，健康是从个人、家庭及社区开始的，基层卫生保健具有社会效益和卫生经济效益[1]。全科医生，又称家庭医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，被称为居民的“健康守门人”。家庭医生服务模式是世界公认的较好的基层医疗卫生服务模式之一[2]。2011年国务院颁布了《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)，各地区均积极响应，并开展了多种形式的签约服务探索实践。2016年《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》(国医改办发〔2016〕1号)明确提出了家庭医生签约服务的总体思路、主要目标、签约服务主体及优化签约服务内涵，要建立健全签约服务收付费机制、激励机制、绩效考核机制[3]。提高居民认可度和调动医务人员签约积极性，亟须科学有效的绩效考核机制加以引导调控，建立客观完善的内在激励和外部支撑机制，是家庭医生签约服务制度化的根本保障。我国自实施社区卫生服务机构绩效考核以来，取得了一定成效，也存在不足。本文对英国和我国全科医疗绩效考核体系进行详细介绍和比较，以期为我国家庭医生签约服务绩效考核的实施提供相关政策和建议。

1 英国全科医疗绩效考核情况

国民健康服务体系(national health service，NHS)以全科医生和转诊为基础，为英国国民提供免费的基本医疗服务。该体系的最大特点是全民覆盖，具有较好的公平性。其弊端是可能会导致医疗费用增长过快、运行效率偏低等问题。因此，英国把全科医疗绩效考核的重点放在了提高效率上，并于2004年建立以质量和结果框架(quality and outcome framework,QOF)为核心的绩效考核制度。QOF的理念为：激励手段是资源供给、提升标准及认可成效的最优手段[4]。QOF的目的为：通过经济激励提高服务质量。QOF指标体系设计以疾病诊疗指南为循证依据，涵盖登记注册、诊断及首诊管理、持续管理等内容，执行QOF指标有助于有效提高全科医疗服务质量，实现慢性病监测与管理[5]。

1.1 绩效考核机制

1.1.1 QOF主要内容 2004年英国将QOF引入全科诊所付费和质量控制系统。第一版QOF共设置了146个指标，总分值为1 050分。每年都会增减部分指标，对指标分值进行调整。2014年调整较大，将诊所管理、患者反应性指标删掉，强化与疾病管理直接相关的服务指标，包括81个具体指标，总分值为559分，至今未有变动。QOF分为临床领域和公共卫生领域，临床领域包括19项内容69个指标，共计435分，具体有：心房颤动、冠心病的二级预防、心力衰竭、高血压、外周动脉疾病、脑卒中与短暂性脑缺血发作、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、抑郁、精神卫生、癌症、慢性肾病、癫痫、学习障碍、骨质疏松症：脆性骨折二级预防、类风湿关节炎及姑息治疗；公共卫生领域包括6项12个指标，共计124分，具体有：心血管疾病的一级预防、高血压、肥胖、吸烟、避孕及宫颈癌筛查(公共卫生附加项目)[6]。

1.1.2 QOF指标构成及分值 QOF指标体系分三级。第一级为总体分类，包括临床、公共卫生；第二级为具体的疾病或健康因素分类，包括高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等；第三级为疾病具体量化指标及其分值。QOF对每个具体指标进行了统一编码，同时包括QOF系统编码和英国国家健康与临床优化研究所(NICE)编码，便于查询、统计及分析。其中，QOF指标以其所属类别的缩写为前缀，例如冠心病排名第一的指标，编码CHD001。另外，本文以骨质疏松症：脆性骨折的二级预防这项二级指标为例，对指标、分值及阈值情况加以说明(见表1)[6]。

表1 骨质疏松症：脆性骨折的二级预防的指标及其得分

注：OST=骨质疏松症：脆性骨折二级预防，NICE=英国国家健康与临床优化研究所，DXA=双能X射线骨密度仪；-代表无此数据；OST有3个指标，每个指标3分，总分值为9分；每个具体指标除设定分值外，还规定了阈值，例如：指标编码OST005，控制率的阈值为30%～60%，控制率即在某全科诊所注册的所有OST患者中接受恰当的骨保护剂治疗的比例，若其控制率低于30%则不得分，若控制率为60%以上则得满分

1.2 补偿机制 英国医疗保险资金主要来源于税收，通过国家财政预算拨款为居民购买医疗卫生服务。全科诊所与NHS签订全科医疗服务合同，通过承担QOF任务和接受QOF评估，获得绩效工资补偿，这是全科诊所补偿渠道之一。以下为英国全科诊所主要补偿来源：(1)按人头付费：以工作量和签约人群情况为参考，2015/2016年度按人头付费平均标准为人均75.77英镑[7]，是全科医生的主要收入来源；(2)最低执业收入保障金：仅针对部分诊所；(3)绩效补助：根据QOF分值确定，2016/2017年度(按平均每个诊所服务7 460例患者计算)QOF每个分值对应的补助标准为165.18英镑[6]；(4)强化服务补助：用于全科诊所提供基本服务范畴外的其他专项服务；(5)工龄补助；(6)场地设施补助；(7)药品分发补助：在部分偏远的农村地区，全科诊所提供药品服务，按实际发放药品种类和数量进行补助；(8)私人服务费：提供NHS规定以外的服务或向不符合NHS条件的人群提供服务时需要收取相应费用；(9)信息化建设补助。

2 我国全科医疗绩效考核情况

现阶段，我国全科医生制度实施的具体形式是家庭医生签约服务。家庭医生主要由基层医疗卫生机构注册的全科医生、乡镇卫生院医生或乡村医生承担，一般1名医生要服务几百户签约家庭，为签约居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。

2.1 绩效考核机制 我国家庭医生制度尚处于起步阶段，目前仍未有国家或省级层面的统一、完整的家庭医生绩效考核标准。但基本公共卫生服务和基本医疗服务均已形成各自独立的绩效考核体系。

2.1.1 考核内容 基本公共卫生服务绩效考核，国家层面的考核内容分以下4个方面：(1)组织管理：服务模式、人员培训、项目宣传推广、数据报告及时性、分析应用等；(2)资金管理：预算安排、资金拨付等；(3)项目执行：各类服务完成的数量和质量，健康档案、预防接种、高血压患者健康管理、糖尿病患者健康管理等；(4)项目效果：健康档案动态使用情况、健康管理效果、居民知晓情况、服务对象满意度等[8]。

基本医疗服务尚无一套专门的绩效考核标准，但国家层面《社区卫生服务机构绩效考核办法(试行)》的考核内容中包含了基本医疗服务项目[9]。地方各级行政部门参考国家相关文件设置基本医疗服务项目的考核指标，考核指标主要包括医疗工作效率、医疗质量、合理用药、医疗费用、康复服务等。

2.1.2 指标的构成及分值 基本公共卫生服务绩效考核采用分级考核方式。因考核对象不同，分为省/市级和县级两套考核指标体系。省/市级考核指标体系包括4个一级指标、21个二级指标、55个三级指标，绩效考核实行百分制，得分分配情况为：组织管理15分、资金管理15分、项目执行45分、项目效果25分；县级考核指标体系包括4个一级指标、20个二级指标、47个三级指标，其中组织管理10分、资金管理10分、项目执行55分、项目效果25分[8]。

各级行政部门制定的社区绩效考核总分为1 000分，基本医疗服务指标占230分，其下属二级指标中，医疗工作效率得分50分、医疗质量60分、合理用药40分、医疗费用40分、康复服务40分。其下属三级指标为具体指标，也包括各指标对应分值、对指标内容的解释及数据资料的获得方法等[9]。

目前国家层面至今未制定一套基本公共卫生和基本医疗相统筹的家庭医生绩效考核标准，自《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)印发以来，许多学术机构和社区卫生服务中心对家庭医生绩效考核进行了理论和实践探索。上海市长宁区某社区服务中心制定了较完善的考核方案，包括考核目标、考核内容、考核方法及考核流程，注重均衡基本医疗服务和基本公共卫生服务的绩效考核分配[10]。深圳市某街道社区卫生服务中心将基本医疗服务与基本公共卫生服务相结合，创建了“5+2+1”区域性家庭医生团队的绩效考核管理模式，在实际应用也取得了一定成效。其中，“5”是指医疗质量、公共卫生工作、护理质量、医保执行情况、日常行政管理5个方面；“2”是指1年2次的慢性病管理率、居民满意率等“率”的考核；“1”是指1年1次的综合考核，综合考核指标主要包括服务效果、服务效率及卫生经济学分析[11]。

2.2 补偿机制 现阶段，基层医疗卫生机构的人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。主要补偿来源有：(1)基本公共卫生服务经费补助：人均基本公共卫生服务经费补助从2009年15元提高到2016年45元[12]；(2)基本药物制度专项补助；(3)其他诊疗收入：向签约居民提供非约定的医疗服务或向非签约居民提供门诊服务并按规定收费；(4)签约服务费：根据签约人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费及签约居民付费等共同分担，具体分配比例由各地区各部门协商确定；(5)基本建设和设备购置补助；(6)离退休人员经费补助：养老保险待遇；(7)津贴和奖励基金：收支结余部分可按规定提前设置奖励基金，内部绩效工作分配可设立全科医生津贴；(8)职业发展路径：在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评选推优等方面重点向全科医生倾斜。

3 讨论

随着疾病谱的转变，医学模式从“以疾病治疗为主”转向“以健康管理为主”，医疗卫生服务模式从“以患者为中心”转向“以健康为中心”[13]。优质的家庭医生签约服务能够使家庭医生成为居民健康的“守门人”、医疗费用的“守门人”、人文关怀的“守门人”。如何调动家庭医生签约积极性和制定评判家庭医生服务质量优劣的标准，为家庭医生的薪酬分配提供依据?这就亟须建立客观、科学的绩效考核机制，完善补偿机制，充分调动家庭医生和居民的积极性，提高家庭医生团队的工作质量和效率。

3.1 建立一套科学统筹的绩效考核机制 科学有效的绩效评估体系是提升家庭医生团队服务质量的基础。英国QOF体系的特点，一是建立疾病登记册，二是侧重服务效果、疾病管理及健康危险因素等指标。我国考核指标体系偏重机构内部管理指标，在目前制度不完善的情况下是必要的。从发展趋势来看，需增加疾病管理和服务效果指标比重，关注患者体验和服务质量。政府积极推进疾病治疗向健康管理模式的转变，将服务效果作为基本公共卫生服务项目考核内容，建立慢性病登记册，为居民提供全周期的慢性病防治管理服务。国外的医疗与预防保健服务始终为一个整体，基本公共卫生和基本医疗在同一体系中进行考核[14]。我国可借鉴国外先进经验，从基本医疗和基本公共卫生服务统筹管理的角度出发，结合国情现状，寻找并制定符合我国特点的家庭医生绩效考核标准。

3.2 鼓励多方参与绩效管理 英国NICE对QOF项目、指标、分值提供建议及技术支持，国家卫生系统代表作为付费方、全科诊所代表作为服务提供方，三方协商确定。NICE制定了一套全科医生临床工作路径指南，使其工作的标准化程度更高。我国尚缺乏独立的第三方技术支持机构来制定家庭医生团队的工作流程和绩效评估工具。相关权威机构或部门可积极参与制定，制定过程中严格遵循程序和步骤，注重利益相关者的参与，鼓励利益相关者提出建议，考虑成本效果和效益，保证制定的评估工具具有权威性、科学性、可行性。

3.3 做好考核结果的反馈 英国NHS每年都会向社会公布QOF年度分析结果和报告。全科医生有机会阅读自己的绩效评估报告，发现问题时可提出自己的观点和意见，QOF体系也会根据临床证据的变化、卫生服务的发展等进行动态更新[15]。国内家庭医生绩效考核尚未形成一套完整的理论研究体系和考核标准，且社区卫生服务机构绩效考核也存在考核目标定位模糊、流于形式等问题[16]。因此，需要建立以签约居民为主体、向社会公开的反馈评价体系，畅通公众监督渠道。每年定期进行绩效考核，考核过程与结果进行公示。将考核结果与经费补助挂钩，加大绩效工资补偿比例，充分调动家庭医生团队的竞争力和积极性。同时，引入非经济性补偿，例如职称晋升、提供继续教育机会等。

3.4 补偿机制 2012年英国全科医生待遇是社会平均收入的3.6倍[17]，其中按人头付费收入占较大比例。我国各地区签约服务费存在差异，2016年基本每人每月10元左右[18]。适当的经费投入是保障家庭医生制度运行的必要条件。建议按照各地区当年经济水平给予家庭医生最高额度的签约服务费或采取按人头付费，并对签约规定之外的服务内容设立明确的支付标准，多劳多得，发挥补偿激励的作用，提高管理效率。

作者贡献：王宇负责文章的构思与设计，撰写论文；张先福、吴学谦、吴洪涛负责收集文献，翻译外文资料；王春平、吕军负责对文章提出修改意见。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：石敏杰)

ComparativeStudyonthePerformanceAppraisaloftheGeneralPracticebetweenUKandChina

WANGYu1,2,3,ZHANGXian-fu1,2,3,WUXue-qian1,2,3,WUHong-tao1,2,3,WANGChun-ping1,2,3*,LYUJun2,4

1.SchoolofPublicHealthandManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China2.CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,Shanghai200032,China3."HealthShandong"SevereSocialRiskPreventionandManagementSynergyInnovationCenter,Weifang261053,China4.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

*Correspondingauthor:WANGChun-ping,Professor;E-mail:chpwang@163.com

The development and implementation of the performance appraisal for general practice in China are still at an early stage,while a stably scientific performance appraisal system which still needs to be learned from advanced experience abroad can improve the service quality and efficiency of general practitioners.In 2004,the United Kingdom introduced the quality and outcome framework(QOF) into the clinical payment and quality control system of general practice and developed a corresponding performance pay compensation mechanism.This study introduces and compares the content,index composition and main compensation mechanism of the performance appraisal system for general practice between China and the United Kingdom,and puts forward that China should establish a scientific and integrated performance appraisal mechanism to encourage multi-participant performance management and provide the flawless feedback and compensation mechanism in order to lay the foundation for the establishment of the performance appraisal mechanism for general practice in China.

General practitioners;Performance appraisal;United Kingdom

国家自然科学基金资助项目(71273191、81473071)；山东省自然科学基金项目(ZR2014GL013)；“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新项目(XT1406001)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.001

2017-03-26；

2017-07-31)

【编者按】 2016-06-06国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委等七部委联合印发《推进家庭医生签约服务的指导意见》，明确指出要建立健全签约服务的激励机制和绩效考核机制。完善的绩效考核机制有利于充分调动全科医生的签约积极性、提高签约服务的质量和效率，是落实国家政策和切实推进我国家庭医生签约服务的关键所在。但目前，我国的家庭医生制度尚处于起步阶段，缺乏国家或省级层面的统一、规范绩效考核标准。英国自2004年开始建立以质量和结果框架(QOF)为核心的绩效考核制度，以提高服务效率为重点，在一定程度上达到了提高卫生服务质量的目的。本文分析并对比了我国和英国的全科医疗绩效考核情况，并从考核内容、评估工具、监督反馈、补偿机制等多个方面提出了针对性建议，可以为我国全科医疗绩效考核的制定和实施提供参考，敬请关注！

1.261053山东省潍坊市，潍坊医学院公共卫生与管理学院

2.200032上海市，国民健康社会风险预警协同创新中心

3.261053山东省潍坊市，“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心

4.200032上海市，复旦大学公共卫生学院

*通信作者：王春平，教授；E-mail:chpwang@163.com