银川市属公立医院取消药品加成政策实施效果分析※

郎 颖

银川市属公立医院取消药品加成政策实施效果分析※

郎 颖

目的了解银川市公立医院补偿机制政策实施的效果。方法以宁夏银川市属6家公立医院为研究对象，以6家公立医院2012—2016年的运营数据，包括部分基金支出数据为基础，利用对比分析方法，通过平移，测算2016年银川市属公立医院的实际补偿率等数据，分析政策实施效果。结果①自2015年取消药品加成以来，银川市属公立医院药占比明显下降，2016年政府的财政拨款在数量及对医院总收入的贡献率方面并没有由于医疗机构补偿机制的变化而有所提高。②以药品加成15%作为估计，2016年银川市属公立医院取消药品加成后实际综合补偿率仅为43.18%，医疗机构依然存在着政策亏损。③在充分考虑CPI的基础上，取消药品加成提高医疗服务价格并没有直接导致患者的医疗负担上涨。④医疗服务价格的上行增加了医疗保险基金的支出。结论与建议①加大政府的投入力度。②各医院进一步完善医疗服务价格的成本测算，最终形成对医疗机构的合理补偿机制。③提高医疗保险基金的待遇。

补偿机制；财政收入；综合补偿率

补偿机制改革是公立医院改革的一项重要内容，其改革的出发点是通过取消药品加成，提高医疗服务价值和政府的财政补偿，从而使公立医院回归其“公益性”[1]。2012年国务院办公厅发布了《深化医药卫生体制改革 2012年主要工作安排》，开展“取消药品加成”的试点[2-3]。目前为止，我国很多城市都取消了药品加成，通过调整其他补偿方式弥补医院药品收入的减少。如陕西省完全通过财政来补偿这一政策所带来的亏损，山东省则通过增加政府投入和上调医疗服务价格来实现药品收入减少医院的损失，宁夏银川市市属公立医则通过政府（60%）、调整医疗服务价格（30%）和医院（10%）共同分担，浙江省则通过调整4000多项医疗服务价格和医院来解决药品收入的减少[4]。不同的补偿方式，财政投入的增加体现了政府对于公立医院公益性的支持，但财政投入不能及时到位以及财政投入中的结构和效率存在一定问题，如从财政投入的结构上看，并未对医院的运营成本给予补偿。另外从财政投入的效率看新医改后政府财政投入的边际效率呈递减趋势[5]。上调医疗服务价格虽然在一定程度上体现了医疗服务的价值，但在补偿了医院的经营成本后，医疗保险费用没有发生变化时，医疗保险基金及患者的个人负担是否受到影响？对于这两个问题的回答应当是补偿方式改革政策效果评价的落脚点。2015年银川市属6家医院遵循“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，也已全部完成药品加成取消的工作，实施效果如何是本文研究的重点。

1 材料与方法

本研究以宁夏银川市属 6家公立医院为研究对象，包括银川市第一人民医院、银川市第二人民医院、银川市第三人民三院、银川市中医医院、银川市口腔医院和银川市妇幼保健院，搜集 6家公立医院2012—2016年的运营数据，包括部分基金支出数据，数据获取途径为宁夏区卫生信息直报系统。

本研究主要采用对比分析的方法，利用平移的思想推断2016年银川市属公立医院的实际补偿率以及银川市公立医院补偿机制中价格调整对医药费用上涨的贡献率。

2 结果

2.1 银川市公立医院补偿机制改革的主要措施及成效宁夏自2012年以县级医疗机构为试点取消了药品加成后，于2015年4月启动了市级、2016年底启动了省级公立医院的补偿机制改革。以市级公立医院的补偿机制政策来看，因取消药品加成给医院带来的损失，30%由政府的财政预算补偿，60%通过上调医疗服务的价格进行补偿，10%由医院通过设置药事服务费、加强内部管理等自行解决。该政策的出台旨在破除“以药养医”、充分体现医疗服务中所凝结的劳动价值，最终使医疗机构回归公益性。

医疗服务价格的调整是本次公立医院补偿机制改革的核心问题，本次调整遵循“总量控制、结构调整、有升有降”的原则，力图使医疗服务的价格能真实地反映医疗机构的成本，调整的力度直接影响到公立医院的运营、患者的负担以及医疗保险基金的支出。通过比较调整前后医疗服务的价格，可以发现手术费、护理费、床位费等与医务人员、技术劳务价值密切相关的价格有所上升；但大型设备检查、化验、检验以及药品费用则有所回落，如心脏彩色多普勒超声由之前的每次69元，下降到每次65.6元，牙体缺损粘结修复术由之前的每次20元上调至每次25元，上涨幅度为25%，诊疗费（门诊挂号费）也平均上调了5元。

伴随着医疗服务价格的上涨，从医疗保险基金的支付来看，以职工医疗保险为例，职工的医疗保险待遇并没有随之提高，从各医院的医疗保险部门了解到，社会医疗保险部门对医疗机构年底医疗保险基金的结算经常拖欠，影响到医疗机构年底的财务状况。

2.2 2012—2016年银川市属公立医院药占比分析药占比是衡量医疗机构收入结构的重要指标，通常认为医疗机构的药占比控制在 40%左右比较合理，否则有“以药养医”之嫌。自2012年以来，银川市属公立医院的平均药占比均控制在33%以内，2015年取消药品加成以来，药占比下降至26%～27%。因专科医院特别是银川市口腔医院，药占比很低（1%～8%），使得专科医院的药占比明显低于综合医院。见表1。

表1 2012—2016年银川市属6家公立医院药占比

2.3 2012—2016年银川市属公立医院上级财政补助收入分析从银川市属 6家公立医院中的财政补助收入数量来看，2012年各医院的财政补助收入最低，2015年达到顶峰，2016年并没有因为公立医院补偿政策的实施而增加政府的财政投入。见表2和图1。

表2 2012—2016年银川市属公立医院上级财政补助收入分析(万元)

图1 银川市属公立医院2012—2016年财政收入变化分析图

2.4 财政收入占总收入的比2012—2016年银川市属 6家公立医院的财政收入占总收入的平均比从2012年的最低25%，上升到2014年的30%，2015年又由29%滑落到22%，可以看出2016年政府的财政拨款对医院总收入的贡献率并没有由于医疗机构补偿机制的变化而有所提高。因此，综合以上两个数据可以发现政府的财政负担并没有因为该政策的实施而产生经济压力。见图2。

图2 银川市属公立医院2012—2016年财政收入占总收入比

2.5 2016年银川市属公立医院实际综合补偿率的测量实际补偿率是测算由于医疗服务价格的调整而增加的医疗服务收入对由于取消药品加成而带来收入减少的实际补偿程度。由于银川市属公立医院的取消药品加成政策是从2015年7月开始实施的，为了使数据具有可比性，特别以2014的数据为基础推测2016年的收入，同时由于医疗机构的收入是同服务量成正比的，以2014—2016年的服务增长率为基础，可以以此推测其收入也是以同比例增加的。鉴于此，做出以下的估计[4]（表 3）：以药品加成 15%作为估计，2016年银川市属公立医院取消药品加成后实际综合补偿率为43.18%，即通过三种渠道的补偿后，银川市属6家公立医院依然存在着政策亏损。

2.6 患者医疗费用的变化及医疗服务价格的上涨对医疗费用变化的影响在充分考虑居民价格指数 CPI（2.5%、1.4%、1.4%、2.1%）变化的基础上，2012—2016年银川市属公立医院人均住院费用、次均诊疗费用呈逐年上涨趋势。其中，人均住院费用从2974.04元上涨至6172.89元，增加了3198.85元，上涨了1.08倍，年均增长率为26.8%，从2012—2014年，人均住院费用年增长率为 44.0%。2014—2016年人均住院费用增长速度明显放缓，年增长11.3%，可推断2015—2016年年均增长率为5.2%，远低于2012—2016年的年均增长率 26.8%，由于已剔除通货膨胀因素，5.2%的人均住院费用增长率可归结为医疗服务价格的上涨而引起。次均诊疗费用2012—2016年维持在155.99元～213.50元，增加了57.51元，增长幅度为36.87%，年均增长率为9.2%，其中2016年较2014年增长了18.8%，年自然增长率为9.4%，可推断2016年的诊疗费用上涨中有9.4%是由于医疗服务价格的上涨所引起的。见图3。

图3 2012—2016年患者患病负担变化

2.7 城镇职工保险收入占总收入比由于 2012—2016年在银川市属公立医院总收入统计中仅有银川市第一人民医院对收入结构做了细分，以银川市第一人民医院为例，城镇职工保险收入在总收入中的占比平均为 20%，其中 2013年最低为 11%，2016年最高达到 25%，城镇职工保险基金的支出压力增大，在职工医疗保险基金缴费标准不变的情况下，不排除医疗服务价格的上行增加了医疗保险基金的支出。见表4和图4。

表3 2016年银川市属公立医院取消药品加成后实际补偿率估算

表4 银川市第一人民医院2012—2016年城镇职工保险收入变化(千元)

图4 2012—2016年城镇职工医疗保险收入占总收入比

3 讨论及建议

3.1 完善医疗机构的成本测算通过对银川市属公立医院在取消药品加成后总收入与总支出的比和实际补偿率的测算发现，医疗机构依然存在着政策亏损，自2012年由略有盈余的局面过度到2015年的基本保持平衡，而到了2016年出现了明显的亏损，为了保证公立医院的正常运营，在不增加患者负担的基础上，可继续坚持“总量控制、有升有降”的原则调整医疗服务价格。而医疗服务价格的调整在于对医疗服务成本的测算，医疗机构成本的测算是建立现代医院管理制度的基础。

3.2 加大政府的投入力度经分析发现，2015年银川市属公立医院实施取消药品加成政策以来，政府因此的政策性支出并没有上涨，同前三年相比总量依然维持在原有的水平，而随着公立医院总收入水平的不断提高，财政投入占比有下降的趋势。一方面，政府对医疗机构基本医疗服务财政的支持体现了公立医院的“公益性”。另一方面，建议政府增加对公立医院投入的绝对量，同时注重调整投入的结构和效率，弱化公立医院的“逐利”倾向。

3.3 逐步提高医疗保险基金的费用银川市属公立医院取消药品加成政策实施以来，随着居民医疗保险待遇的提高及医疗服务价格的上涨，医疗保险基金的支出压力明显增大，各公立医院均出现了年底医疗保险基金不能及时结算的现象，直接地影响到公立医院的运行。建议继续坚持统筹城乡基本医疗保险制度，适当调整医疗保险的缴费标准，增加医疗保险基金的基数，做大医疗保险基金的盘子，充分发挥医疗保险基金的效用。

[1] 雷海潮.公立医院公益性的概念与加强策略研究[J].中国卫生经济,2012,31(1):10-12.

[2] 陈清梅.公立医院扭转医药补医改革补偿机制研究述评[J].中国卫生事业管理,2013,30(10):726-728.

[3] 刘建,万许兵,我国公立医院政府补偿机制研究[J].中国卫生经济,2009,28(9):31-34.

[4] 刘晓婷,惠文.省级公立医院补偿机制改革对医保基金支出和个人负担的影响[J].公共行政评论,2015(5):30-49,186-187.

[5] 郎颖,孟庆跃.基于DEA的医院规模收益判断方法与实例[J].中国卫生经济,2014,33(3):80-82.

Analysis on the effect of compensation mechanism in public hospitals of Yinchuan

Lang Ying

ObjectiveInvestigating the effect of compensation mechanism in public hospitals of Yinchuan.MethodsTaking 6 municipal hospitals of Yinchuan as samples,collecting the hospitals’ operating datas of 2012-2016,using contrastive anaylsis to calculate the actual compensation ratio etc.to analys the effect of compensation mechanism.Results①The propotion of income of drug and total income is going down,about 26% in 2015.The financial input and the propotion with total income are going down,which could see there is no much contribution to the total income of medical institutions since 2015.②Taking 15% profit into the calculation,the actual compensation propotion is 43.18%,there is still existing policy-ralated losses.③Taking CPI into consideration,there is 7.4% of growth of per capita hospitalization expenses contribute to medical service price growing.④Because of the rising in the price of medical services,medical insurance fund expenditures increased pressure.Suggestion ①Improve the treatment of medical insurance fund.②Increase the government's investment.③The hospital can further improve the cost of medical service price estimates,and ultimately the formation of a reasonable compensation mechanism for medical institutions.

Compensation mechanism;Financial income;The propotion of actual compensation

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.08.007

宁夏医科大学公共卫生与管理学院，银川 750004

2016宁夏高教项目（编号：NGY2016133）

郎颖（1977-），副教授，博士学位。主要研究方向：卫生经济与卫生政策。E-mail：langying.cn@163.com