替格瑞洛相比氯吡格雷治疗急性冠状动脉综合征的医疗成本分析

洪 妍韩 晟,2

替格瑞洛相比氯吡格雷治疗急性冠状动脉综合征的医疗成本分析

洪 妍1韩 晟1,2

目的从卫生服务提供者的角度，结合2016年全国层面的成本数据，对替格瑞洛和氯吡格雷治疗急性冠状动脉综合征（ACS）的医疗成本及成本结构进行测算和分析。方法参照PLATO试验的分组、治疗方案和医疗资源使用情况，结合中国的医疗成本数据，计算替格瑞洛组和氯吡格雷组患者12个月的医疗成本，并对成本和成本构成进行比较分析。结果除药品成本外，替格瑞洛组患者12个月人均医疗成本为20 058.42元，氯吡格雷组为20 948.05元，治疗成本是医疗成本（不包括药品成本）中最主要的构成部分，占比约为86%。替格瑞洛组较氯吡格雷组节约成本889.63元，说明治疗成本的节约是最主要的节约因素。结论从卫生服务提供者的角度，替格瑞洛相比于氯吡格雷可以节约 ACS治疗的医疗成本（不包括药品成本），治疗成本的节约是最主要的节约因素。

替格瑞洛；氯吡格雷；成本分析；急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes,ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）的一种严重类型，包括 ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛[1-2]。2014年《中国心血管病报告》显示，中国心肌梗死患者约有 250万人[3]。据世界银行估计，2030年中国急性心肌梗死患者数量将达到2260万人[4]。尽管医疗水平不断进步，ACS患者的死亡率依然较高。GRACE注册研究发现，ACS发生后 4年的死亡率约为40%[5]。

目前，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以及抗栓药物治疗是ACS治疗的主要手段，而联合使用阿司匹林与P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）的双联抗血小板治疗是药物治疗和PCI术后治疗的重要方法。调查显示，2012年中国ACS患者双联抗血小板药物的使用率为 82.8%[6]。氯吡格雷是双联疗法中的常用药物，作为一种前体药物，存在起效较慢、作用不可逆、效果个体差异较大等问题[7]。替格瑞洛作为一种新型P2Y12受体拮抗剂，无需代谢激活，效果与CYP2C19基因多态性无关，具有快速、可逆、个体差异较小等特点[8]。普拉格雷尚未在中国上市。PLATO研究对氯吡格雷和替格瑞洛治疗ACS的临床效果进行了国际多中心对比研究。结果表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可以显著降低 ACS患者死亡、心肌梗死或卒中的复合终点发生率，且不增加主要出血发生率，在治疗效果方面显示出优势[9]。

何江江等[10]依据2010年上海市医疗服务价格和PLATO试验的模型结构、转移概率、效果数据等对替格瑞洛与氯吡格雷治疗ACS的成本进行测算，并进行成本-效果分析。白羽霞等[11]以中国各省国内生产总值（GDP）作为阈值对何江江等[10]研究的结果进行了敏感性分析，结果显示在全国大部分地区替格瑞洛比氯吡格雷治疗ACS更具有成本-效果优势。随着新一轮医疗服务价格调整，诊疗、护理、床位、检查、手术等价格发生了较大的变化，会对医疗成本造成一定影响。因此，本研究将从卫生服务提供者的角度，结合2016年全国层面的成本数据，对替格瑞洛和氯吡格雷治疗ACS的医疗成本及成本结构进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 PLATO试验简介PLATO试验是一项纳入了来自43个国家18 624例患者的大型随机、双盲、平行对照的国际性多中心Ⅲ期临床试验。

试验共纳入18 624例ACS住院患者。试验分为替格瑞洛组和氯吡格雷组，其中替格瑞洛组纳入患者9333例，氯吡格雷组纳入患者9291例。试验的纳入标准为：①ST段抬高或非ST段抬高的ACS指示事件；②指示事件最近的心脏缺血症状发生在随机化24 h内；③因胸痛和可能诊断为ACS而住院；④休息时心脏缺血症状≥10 min；⑤具有再次发生血栓事件的高危因素；⑥年龄≥18周岁，未孕；⑦签署了知情同意书。

替格瑞洛组的给药方案是先给予替格瑞洛180 mg（负荷剂量），然后在服用阿司匹林的基础上给予12个月的替格瑞洛90 mg，每日2次（维持治疗）。氯吡格雷组的给药方案是先给予氯吡格雷300 mg（负荷剂量，在PCI时可增加300 mg），然后在服用阿司匹林的基础上给予12个月的氯吡格雷75 mg，每日1次（维持治疗）。

试验的主要有效性终点为心血管死亡、心肌梗死或卒中组成的复合终点。主要安全性终点为PLATO试验定义的主要出血发生率。

1.2 研究方法本研究参照PLATO试验的分组、治疗方案和医疗资源使用情况，结合中国的医疗成本数据，计算替格瑞洛组和氯吡格雷组患者12个月的医疗成本。因氯吡格雷原研药和仿制药价格差异较大，两者的市场份额难以确定，且阿司匹林的用量无法获得，本研究未计算药品成本，仅计算除药品成本外的住院成本。

研究按照项目 12个月人均成本=该项目的单位价格×该项目12个月人均医疗资源使用量，计算出每个项目12个月的人均成本；再将各项目的成本加和，得出替格瑞洛组和氯吡格雷组患者12个月的人均成本；通过对两组成本进行比较，分析两者的成本构成和结构差异。

1.2.1 医疗资源使用数据来源研究所采用的医疗资源使用数据来源于PLATO试验[12]，仅纳入随访12个月以上的患者数据（n=10 686，替格瑞洛组n=5347，氯吡格雷组n=5339）。医疗资源的使用项目包括住院床位、各项检查、治疗、血液制品的使用等。具体数据见表1。再通过项目12个月的医疗资源使用量除以该组纳入的患者例数，计算得出该项目的12个月人均医疗资源使用量。

1.2.2 成本数据来源研究所采用的单位成本数据主要来源于中国医疗保险研究会（CHIRA）全国城镇基本医疗保险参保住院患者《药品医疗器械和诊疗项目利用情况调查》数据库。少部分数据未能从CHIRA数据库中获得，引用何江江等[9]《替格瑞洛和氯吡格雷治疗急性冠状动脉综合征的药物经济学分析》研究中的成本数据进行计算。具体数据见表1。

2 结果

替格瑞洛组和氯吡格雷组患者各个项目的12个月人均医疗成本的结果见表 2，各类成本及占比的结果见表3。除药品成本外，替格瑞洛组患者12个月人均医疗成本为20 058.42元，氯吡格雷组为20 948.05元，替格瑞洛组较氯吡格雷组节约成本889.62元。从成本构成上看，治疗成本是医疗成本（不包括药品成本）中最主要的构成部分，占比约为 86%，其次是检查成本、住院床位成本和出血相关成本。替格瑞洛组较氯吡格雷组节约的成本中，治疗成本的节约是最主要的节约因素，占比为92.48%，其次是出血相关成本、检查成本和住院床位成本。

表1 医疗资源使用情况和单位成本数据列表

表2 替格瑞洛组和氯吡格雷组患者12个月人均医疗成本数据列表

表3 替格瑞洛组和氯吡格雷组患者12个月人均医疗成本构成列表

3 讨论与结论

本研究第一次采用全国层面的成本数据，基于临床试验对替格瑞洛和氯吡格雷治疗ACS的医疗成本进行测算，具有一定创新意义。CHIRA数据选取全国20多个省份的60多个省会、地级与县级城市，通过医疗保险信息管理系统进行抽样，数据内容包括医疗保险患者的诊疗信息和医疗服务费用明细，是全国层面较为权威的数据。从这个角度，本研究可以较好地反映出替格瑞洛和氯吡格雷治疗ACS的医疗成本情况。研究结果显示，替格瑞洛能够降低与事件相关的住院医疗成本，主要原因是替格瑞洛可以显著降低心肌梗死再住院事件的发生率。此外，与瑞典研究[12]结果比较可以发现，在节约相同医疗资源消耗量（如床日）的情况下，瑞典研究节约的住院总费用更多，这主要是因为国内医疗服务相关价格定价较低，在未来国家将逐步调高医疗服务价格的趋势下，替格瑞洛在这方面的费用节约优势将更大。

本研究的局限性在于：①根据临床试验中的医疗资源使用项目和频次对真实世界进行估算，结果可能存在一定偏倚；②因为氯吡格雷仿制药和原研药的市场份额难以获得，阿司匹林的使用量难以确定，其他药品的使用情况较为复杂，研究未对药品成本进行测算。研究结果不能完全体现替格瑞洛和氯吡格雷在医疗成本上的差异；③本研究从卫生服务提供者的角度进行成本测算，仅纳入直接医疗成本，未充分考虑非直接医疗成本和间接成本对替格瑞洛和氯吡格雷医疗成本的影响。因为替格瑞洛较氯吡格雷在ACS致死率和心肌梗死、卒中等方面存在优势，可能会对非直接医疗成本和间接成本造成影响，从而进一步增加替格瑞洛在医疗成本方面的优势。

综上所述，从卫生服务提供者的角度，替格瑞洛相比于氯吡格雷可以节约 ACS治疗的医疗成本（不包括药品成本），治疗成本的节约是最主要的节约因素。

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Cost Analysis of Ticagrelor vs Clopidogrel for the Treatment of Acute Coronary Syndromes

Hong Yan Han Sheng

ObjectiveTo conduct a cost analysis of ticagrelor vs clopidogrel for the treatment of acute coronary syndromes (ACS) based on 2016 national health service cost data in China from the respective of health care providers.MethodsThe 12 months cost of ticagrelor/clopidogrel in treating ACS per capita was calculated by using resource use data from PLATO trial and cost data from CHIRA database.Hospitalization cost and cost structure were compared and analyzed.ResultsExcluding the cost of drugs,the 12 months hospitalization cost per capita of ticagrelor group and clopidogrel group were 20 058.42 CNY and 20 948.05 CNY.Intervention cost was the main component. Compared with clopidogrel group,ticagrelor group could help to save 889.63 CNY for 12 months ACS treatment per capita,while intervention cost was the main saving causation.Conclusion Ticagrelor could help to save hospitalization cost (excluding drug cost) compared with clopidogrel in treating ACS. Intervention cost was the main saving causation.

Ticagrelor; Clopidogrel; Cost analysis; Acute coronary syndromes

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.08.002

1北京大学药学院，北京 100191

2北京大学医药管理国际研究中心，北京 100191

洪妍（1992.4-），硕士研究生。主要从事药事管理方向的研究。E-mail：hongyan11@163.com