8种激素避孕方法的成本-效益分析

茅艺伟 唐 檬 陈英耀

信息与综述 Information and Overview

8种激素避孕方法的成本-效益分析

茅艺伟 唐 檬 陈英耀

目的了解我国意外妊娠所致各类妊娠结局的疾病负担，并探讨 8种激素避孕方法的费用和成本-效益，为避孕方法的选择提供依据。方法应用文献评阅法和专家咨询法，收集与各类妊娠结局费用相关的资料；采用决策树模型，对我国育龄期妇女使用 8种激素避孕方法的费用和成本-效益进行分析。结果意外妊娠所导致的各类妊娠结局给育龄期妇女、家庭和社会带来不同程度上的疾病负担。8种激素避孕措施中，皮下埋植避孕剂在决策树模型运行的三年中费用最低，失败成本最低，效益成本比大于1，是成本-效益较好的避孕措施，有较大的推广价值。敏感性分析结果表明，妊娠结局造成的成本是 8种避孕措施三年净节约成本最敏感的参数。结论应鼓励育龄期妇女提前做好一定的避孕措施，并且推广长效的避孕方案，如皮下埋植避孕剂的使用，以更大程度降低意外妊娠的风险和由此产生的巨大疾病负担。

激素避孕方法；成本-效益分析；意外妊娠

我国是世界人口大国，尽管目前我国的人口生育已经进入低生育水平阶段，呈现“低出生、低死亡、低增长”的格局，但是人口总量仍然呈现增长趋势。部分育龄妇女所接受的性教育缺失，避孕措施不当，意外妊娠发生率居高不下，所带来的流产、分娩等结局给个人、家庭及社会造成了沉重的经济负担。本研究定义的“意外妊娠”指已婚女性计划外怀孕，或者未婚女性怀孕。意外妊娠可能导致多种结果，包括人工流产、自然流产、异位妊娠或分娩。我国育龄妇女每年有12%～15%因意外妊娠需要终止妊娠[1]。某地区一项已婚育龄妇女意外妊娠状况的调查结果显示，1年中有 9.1%已婚育龄妇女曾经历过意外妊娠[2]。常用的避孕措施包括男性绝育、女性绝育、宫内节育器、皮下埋植、口服避孕药（含避孕针剂）、避孕套、外用避孕药和其他避孕方法[3]。其中，激素避孕方法包括口服避孕药、注射避孕针剂、缓释避孕系统（皮下埋植剂、阴道避孕环）等[4]。本研究通过了解我国意外妊娠所致各类妊娠结局的疾病负担，探讨8种激素避孕方法的费用和成本-效益，以期为避孕方法的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究模型本研究采用全球通用的决策树模型，拟比较育龄期妇女使用 8种激素避孕方法所产生的费用。这 8种方案分别为皮下埋植避孕剂（依托孕烯植入剂68 mg/支）、品牌口服避孕药、仿制口服避孕药、注射避孕（MPA）、阴道环、透皮避孕、左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUD）和长效口服避孕药。模型共运行三年，决策树模型如下图1所示。模型假设和说明：①模型假设1000名育龄期妇女（15～49岁，各年龄段平均分布）作为队列，在进入模型时可以从 8种方案中选择其中一种进行避孕（避孕套等 OTC产品不在模型考虑范围之内）；②模型涉及所有妊娠结局，包括异位妊娠、人工流产、自然流产、足月阴道分娩、剖宫产和早产；③模型中的 8种避孕方案若失败，即妇女在模型运行的时间段内怀孕，就会产生上述某种意外妊娠结局；④当中国或中国某地区实际人群妊娠数据可得时，模型将优先采用实际人群数据进行计算；⑤模型假设妇女发生妊娠结局、中止并更换避孕方案或中止并退出的时间在1年年中（即7月1日），模型假设所有妇女使用一种避孕方案至少达到 6个月；⑥模型假设 90%中止使用某一避孕措施的妇女会更换另一种避孕措施，剩下 10%的妇女则会退出，即在停止使用该避孕措施后不再使用任何一种其他避孕措施，且模型假设下 1年的中止率是上一年的一半；⑦妊娠成本和分娩成本将被计入妇女怀孕的那一年；⑧模型到终点时产生的所有成本（处方药成本、就医成本、妊娠成本）都会最终归结于进入模型时最初的避孕方案；⑨妇女在模型运行的时间段内怀孕，则避孕成本将少计9个月。

1.2 文献评阅和专家访谈意外妊娠结局包括流产（自然流产、人工流产和异位妊娠）和分娩（足月阴道分娩、剖宫产和早产）两大类。本研究检索了中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台等数据库，查找意外妊娠经济负担方面的文献。因为以“意外妊娠”作为主题词进行检索时所得文献较少，且相关度不高，所以本研究将意外妊娠所产生的各妊娠结局，即“自然流产”“人工流产”“自然分娩/顺产/平产”“剖宫产/剖腹产”“早产”等分别作为检索词，查找与费用相关的文献。因文献所得数据主要为某一地区或者某家医院的数据，本研究还采用专家咨询的方法进行数据补充，了解我国计划生育相关的政策、意外妊娠的预防保健措施、流产和分娩相关的临床及费用信息等。此外，本研究检索了物价局、医疗保险局的官方网站，来了解意外妊娠结局相关的分娩、流产等过程中所涉及的服务费用和材料费用等。

图1 决策树模型

1.3 成本-效益分析本研究对8种避孕措施采用成本-效益分析的方法进行比较，通过净现值和效益成本比来进行成本-效益分析。如果净现值为正，效益成本比大于1，说明效益大于成本。

1.4 敏感性分析对模型中主要参数的不确定范围进行敏感性分析，评价参数变动对模型结果的影响程度，找出影响干预经济学效果的关键因素。

2 结果与分析

2.1 妊娠相关直接医疗费用

2.1.1 流产相关费用除了自然流产外，流产主要分为药物流产和手术流产。一般情况下，药物流产的直接费用为500～1000元[5]，手术流产费用需要1000元以上[6-7]。此外，由专家咨询可知，流产费用与所处的孕期及是否发生并发症相关，孕中期的相对花费要更高，如有并发症也会增加实际费用。

2.1.2 分娩相关费用①产前检查：产前检查的项目主要包括常规门诊检查、化验、超声检查以及胎儿检查（即胎儿心电图、胎心监测、胎心音听诊、胎儿镜检查、胎儿脐血流监测等检查）等。2008年第四次国家卫生服务调查在全国范围内随机抽取了94个县（市区）进行调查，产前检查率为 94.4%，城市和农村分别为97.6%和93.7%，城市地区平均产前检查次数是8.1次，农村地区为4.5次[8]。根据产前检查的相关项目以及上海市物价局公布的相关项目按次计算，产前检查的费用总和在1200～2000元左右[9]。从专家咨询中可知，常规定期产前检查约为8次，费用在1000元左右；此外，产品保健的费用在1600～2000元之间。2012—2013年在上海市浦东新区进行的一项调查显示，42.03%的受访产妇所花费的产检费用在2000～4000元之间，23.91%处于1000～2000元范围内[10]。

②住院分娩：费用包括西药费、中药费、手术费、诊疗费、护理费、检查化验费、材料费、床位费和其他费用[11]。2008年第四次国家卫生服务调查结果显示，住院分娩率为88.6%，城市和农村分别为95.1%和87.1%，城市地区顺产的比例占47.6%，剖宫产占51.1%，平均费用分别为2253元和4584元；农村地区顺产的比例占76.5%，剖宫产占21.6%，平均费用分别为957元和3153元[8]。根据上海市物价局公布的项目费用[9]计算可知，自然分娩的住院费用为2000～3000元，剖宫产的住院费用为3000～5000元。

经文献评阅可知，住院分娩费用因分娩方式、住院时间、分娩年份、所处地区、医疗机构、医疗保险、临床路径、产妇的年龄等因素而存在差异。自然分娩住院时间较短，一般为3 d左右，剖宫产分娩住院时间约需5 d，自然分娩和剖宫产的费用差异巨大，但两者近年来费用均不断攀升（表 1）。剖宫产的住院分娩费用涨幅较大，其中，并发症和病种类型对费用有较大影响（表2）。

表1 住院分娩费用相关文献汇总

表2 剖宫产住院费用相关文献汇总

2.1.3 异位妊娠相关费用异位妊娠是指受精卵在子宫腔外着床的妊娠，是一种常见多发的妇科急腹症，治疗方法主要包括药物保守治疗和手术治疗，手术治疗又可分为腹腔镜手术和开腹手术。异位妊娠所产生的费用包括检查费用、药物治疗或手术治疗费用以及住院护理费用。药物保守治疗成功所花费的费用较少，开腹手术与腹腔镜手术费用近年来趋近相同（表 3）。此外，腹腔镜手术住院时间短，术后患者康复快，患者陪护等直接非医疗费用和误工造成的间接费用相对较少。

2.1.4 早产相关费用意外妊娠所导致的不良妊娠结局中，早产问题不容忽视。早产是指妊娠满28周不足37周的分娩，是妊娠期最常见的并发症之一，早产占分娩总数的 5%～10%[30]。对 2010—2013年桂林地区早产儿住院费用的统计研究结果显示，406名早产儿在新生儿重症监护病房（NICU）发生的直接医疗费用的中位数是11 167.55元[31]。除了直接医疗费用以外，早产的疾病经济负担还包括间接成本和无形成本，早产对于家庭的生产力损失、精神损伤、生命质量等方面的影响都将造成难以估量的经济负担。

2.2 决策树模型结果模型运行结果如表4显示，三年总费用从高到低依次为品牌口服避孕药、仿制口服避孕药、MPA、长效避孕药、透皮避孕、宫内节育器、阴道环和皮下埋植避孕剂（依托孕烯植入剂68 mg/支）。口服避孕药的费用远高于其他避孕措施的费用，这可能与口服避孕药需要多次、持续摄入有关。尽管皮下埋植避孕剂、LNG宫内节育器等避孕措施单项价格较高，需要去医院就诊，并需要做相关临床检查，进行放置和取出，但总体费用相对较少，可能由于这几种避孕方法无需重复放置，避孕效果相对持久，而且所需的医院访视次数较少，而其他避孕方法如口服避孕药可能需要重复服用或维持时间和效果有限等，因而会造成皮下埋植避孕剂等避孕方案的三年成本相对低于其他避孕方案。因此，采用这类方法进行避孕可以相对降低社会医疗成本，减轻医疗保险支付压力。

表3 异位妊娠不同治疗方法的费用比较(元)

表4 各类避孕措施的年费用和持续费用(1000人,元)

2.2.1 成本-效益分析将各种避孕措施与未使用避孕方法的费用进行比较，结果如表 5所示，品牌口服避孕药的总成本最高。其中，未使用避孕措施的成本为3777 036元，比各避孕措施失败的成本高出几十倍至百倍。各种避孕措施中，长效避孕药的失败成本最高，为631 090元；皮下埋植避孕剂（依托孕烯植入剂68 mg/支）的失败成本最低，仅为5813元。品牌口服避孕药的停药和换药成本、年药品费用和访视费用最高，皮下埋植避孕剂的停药成本最低，长效避孕药的年药品费用和访视费用最低。效益成本比大于1。净现值为正的避孕措施有皮下埋植避孕剂、阴道环、透皮避、宫内节育器和长效避孕药，由此可见这五种措施的效益大于成本，有较大的推广价值。

2.2.2 敏感性分析本研究使用龙卷风图（Tornado Diagram）进行敏感性分析（增加或减少 30%），反映各敏感参数如各类避孕措施的费用、失败率、年龄组别等因素对不同避孕措施的影响程度。结果表明，各妊娠结局导致的妊娠成本、年龄和停药率分别是影响皮下埋植避孕剂（依托孕烯植入剂68 mg/支）、MPA和宫内节育器最为敏感的三个因素；各妊娠结局的妊娠成本、停药率和失败率分别是影响品牌口服避孕药、仿制口服避孕药、阴道环、透皮避孕和长周期避孕药最敏感的三个因素。妊娠结局造成的成本是8种避孕措施三年净节约成本最敏感的参数。因此，注意控制各妊娠结局的妊娠成本能够更有效地改善各类避孕措施的成本-效益情况，提高各避孕措施的经济学价值。

3 讨论与建议

意外妊娠所造成的各类妊娠结局给育龄期妇女、家庭和社会带来不同程度的疾病负担，其中，异位妊娠和早产所造成的直接医疗费用和生产力损失等经济负担巨大。因此，需要使用相关的避孕措施来规避此类风险。避孕措施的选择不仅会影响总人口生育水平的高低和妇女的生殖健康水平，还将导致不同程度的家庭和社会的经济负担，因此，有必要选择更加经济有效、具有较好成本-效益的避孕方法。

本研究通过对8种激素避孕方案的费用和成本-效益进行分析发现，对育龄妇女采取一定程度的避孕措施，可以有效规避部分由于意外妊娠所引起的成本和风险，从而产生一定的成本效果。在决策树模型运行的三年时间中，皮下埋植避孕剂费用最低，失败成本最低，效益成本比大于 1，是成本-效益较好的避孕措施，但目前这类措施在我国所占的市场份额相对较低。当前，我国常用的避孕方法相对陈旧，成本-效益相对较低，这也造成了我国计划生育避孕较大的社会经济负担。因此，要进一步减轻我国计划生育工作的社会经济压力，须鼓励育龄期妇女做好避孕措施，并且推广长效的避孕方案，如皮下埋植避孕剂（依托孕烯植入剂68 mg/支）的使用，以更大程度降低意外妊娠的风险和由此产生的巨大疾病负担。

4 研究的局限性

①生产力损失：本研究测算的疾病经济负担主要包括直接医疗费用，即门急诊费用和住院费用，未对育龄期妇女因发生妊娠结局休工而造成的生产力损失进行统计。因此，可能会低估意外妊娠所造成的疾病负担。②数据来源：本研究所采用的费用数据来源于不同文献和专家咨询，文献涉及多个地区，费用的获取来源较多，部分数据的获取时间未被知晓，无法得到时间序列的数据，可能存在较大的偏倚。③决策树模型：本研究所构建的决策树是妇女避孕过程的抽象和概况，无法完全反映实际情况。决策树模型中的概率和参数来源多样，可能对准确性造成一定的影响。此外，决策树模型来源于美国，与我国的实际情况存在较大的差距，而且美国的医疗保险支付方式、患者避孕方式的选择与中国也大相径庭，从而导致模型假设存在很大的地域局限，使研究存在较大的偏性。

表5 各类避孕措施成本-效益比较

致谢

本项目由杭州默沙东制药有限公司资助，因此对其表示感谢。

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Cost-benefit Analysis of Eight Hormonal Contraceptive Methods

Mao Yiwei Tang Meng Chen Yingyao

ObjectiveTo collect disease burden related information of unintended pregnancy,and analyze the costs and cost-benefit of various hormonal contraceptive methods,to provide references for contraception selection in China.MethodsCritical review and expert interviews were performed to collect cost related information.A decisiontree model was used to compare costs and effects among different contraceptive methods.ResultsUnintended pregnancy brought different degrees of disease burden to women of child-bearing age,families and the society.Among the eight hormonal contraceptive methods,contraceptive implantsbrought lowest costs,lowest failure cost,and a benefit-cost ratio of 2.2,which had a greater promotion value.Sensitivity analysis showed that pregnancy cost had the greatest impact on the costs and failure risks of contraceptive methods.ConclusionsContraceptive methods should be encouraged to beadopted by women of child-bearing age.Long-acting contraceptives,such as contraceptive implants,should be promoted to reduce risks and costs caused by unintended pregnancy substantially.

Hormonal contraceptive methods;Cost-benefit analysis;Unintended pregnancy

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.08.001

复旦大学公共卫生学院卫生部卫生技术评估重点实验室，上海 200032

茅艺伟（1989-），硕士研究生。主要研究方向为医院管理与卫生技术评估。E-mail：clairemao@126.com

陈英耀，E-mail：yychen@shmu.edu.cn