腰硬联合镇痛分娩中转剖宫产126例临床分析

郭 靖，赵瑞丽，常姣娥

(西安安琪儿妇产医院，陕西 西安 710003)

腰硬联合镇痛分娩中转剖宫产126例临床分析

郭 靖，赵瑞丽，常姣娥

(西安安琪儿妇产医院，陕西 西安 710003)

目的 分析腰硬联合镇痛分娩中转剖宫产的手术指征，探讨腰硬联合镇痛分娩是否降低中转剖宫产率以及如何应对其剖宫产指征。方法 回顾性分析2016年3月1日至2017年3月1日西安安琪儿妇产医院住院分娩行腰硬联合镇痛分娩足月、单胎、头位中转剖宫产126例，与资料比较(150例阴道试产中转剖宫产影响因素和指征分析)中转剖宫产率、手术指征及术中出血、新生儿情况等。结果 腰硬联合镇痛分娩中转剖宫产率13.09%，与资料无镇痛组9.26%相比较，差异无统计学意义(χ2=0.86，P>0.05)。腰硬联合镇痛组中转剖宫产手术指征：产程延长/停滞38例，胎头位置异常32例，胎儿窘迫22例，其他34例。无镇痛组中转剖宫产手术指征：其中63例为社会因素、珍贵儿等因疼痛拒绝阴道试产要求行剖宫产，其余指征与研究组相同。各手术指征构成比比较，其差异有统计学意义(χ2值分别为23.56、15.47、5.64、6.77，均P<0.05)。两组术中出血量、新生儿Apgar评分、出生体重比较，差异无统计学意义(t值分别为0.23、0.46、0.82，均P>0.05)。结论 腰硬联合镇痛分娩未降低阴道试产中转剖宫产率，其手术指征与无镇痛组基本相同，但无社会因素手术指征，且各手术指征比较有显著性差异。产程延长/停滞居第一位，可能与腰硬联合镇痛相关，可以通过产时适时应用缩宫素、第二产程停止镇痛泵及体位变换等应对。另外，可以通过孕期体重控制预防巨大儿、早期诊断处理产科合并症、并发症等降低阴道试产中转剖宫产率。

腰硬联合镇痛；中转剖宫产；产程延长；措施

分娩疼痛仅次于烧灼痛，居医学疼痛指数的第二位，据统计约50%产妇难以忍受分娩痛，35%感中等程度疼痛[1]。目前我国分娩镇痛率不足1%，随着人们生活水平逐渐提高，围产医学水平随之不断提高，越来越多的孕妇均希望分娩时无痛。腰硬联合镇痛(combined spinal-epidural analgesia，CSEA)可有效缓解产痛，消除孕妇紧张情绪，减少体内儿茶酚胺释放及孕妇耗氧量，加速产程，从而进一步减少产痛对胎儿、新生儿产生不良影响[2]，增强了阴道分娩的信心，从而降低了孕妇害怕分娩疼痛要求剖宫产的社会因素手术指征。一项临床随机对照试验显示，即使在宫口扩张2cm以前实施椎管内阻滞对剖宫产率和产程也无显著影响[3]，在与非药物分娩镇痛比较时也不增加剖宫产风险。本资料通过回顾性分析西安安琪儿妇产医院2016年3月1日至2017年3月1日1年间分娩总数962例，其中腰硬联合镇痛分娩中转剖宫产126例，占同期分娩总数的13.09%。与资料比较剖宫产率及剖宫产指征，旨在探讨腰硬联合镇痛分娩是否降低中转剖宫产率以及如何应对其剖宫产指征。现报告如下。

1资料及方法

1.1一般资料

收集西安安琪儿妇产医院妇产科2016年3月1日至2017年3月1日1年间住院分娩足月(孕37～ 41周)单胎、头位实施腰硬联合镇痛阴道分娩中转剖宫产的126例临床资料与资料进行比较(150例阴道试产中转剖宫产影响因素和指征分析)；镇痛组初产妇74例，占58.73%；无镇痛组初产妇98例，占65.33%；两组孕妇年龄、孕周、孕产次及体质指数(body mass index，BMI)等一般情况比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2方法

1.2.1腰硬联合镇痛方法

足月单胎、头位产妇，无阴道分娩禁忌症，无产科严重并发症及合并症，在产程进入活跃期，宫口开大2～3cm、有规律宫缩、疼痛评分≥3分时实施镇痛。常规开放上肢静脉通道，并以10mL/min的速度输注0.9%氯化钠，面罩吸氧、氧流量2L/min。硬膜外穿刺成功后，将25G细长脊麻针经硬外针空芯穿入蛛网膜下腔中，缓慢注入罗哌卡因2.5mg+舒芬太尼2.5μg，再硬膜外置管，回抽无脑脊液或血液，接病人自控泵(patient-controlled epidtlral analgesia，PCEA)(内含罗哌卡因100mg+舒芬太尼50μg+0.9%氯化钠混合药液100mL)，以8mL/h的速度泵混合药液入硬膜外腔。如需中转剖宫产，硬膜外管内追加药物满足剖宫产手术需要，具体用药由麻醉师控制。

1.2.2统计两组剖宫产率及手术指征

统计镇痛组剖宫产率、手术指征构成比(%)与无镇痛组进行比较，见表2。产程延长/停滞、胎儿窘迫等手术指征是根据《妇产科学》第8版：异常分娩的诊治要点中产程曲线异常进行，手术指征中有两个或者三个同时存在，以主要指征统计。

1.2.3统计两组术中出血量、新生儿Apgar评分、体重

1.3统计学方法

2结果

2.1两组一般情况比较

两组的一般情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.2两组手术指征构成比比较

镇痛组产程延长/停滞居首位，无镇痛组其他指征居首位，两组手术指征构成比比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.3两组术中出血及新生儿Apgar评分及出生体重比较

术中出血及新生儿Apgar评分及出生体重比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表1 两组一般情况比较

表2 两组手术指征构成比比较[n(%)]

注：镇痛组其他指征包括：羊水过少、妊娠合并症、瘢痕子宫等。无镇痛组其他指征包括：社会因素、珍贵儿等。

表3 两组术中出血、新生儿Apgar评分及体重的比较

2.4两组中转剖宫产率比较

两组中转剖宫产率比较(126/962，13.09%；150/1619，9.26%；χ2=0.86，P>0.05)，差异无统计学意义。

3讨论

3.1 腰硬联合镇痛分娩的优点

本研究表明，足月、单胎、头位腰硬联合镇痛分娩中转剖宫产率13.09%，与无镇痛组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。其手术指征与无镇痛组基本相同，各手术指征比较有显著性差异(P<0.05)。镇痛组无社会因素手术指征，产程延长/停滞居第一位可能与腰硬联合镇痛相关。值得注意的是对照组中42.0%的孕妇因为无法耐受疼痛、珍贵儿等主观因素放弃阴道试产而坚决要求剖宫产。社会因素剖宫产最常见原因是孕妇惧怕产时疼痛，不愿或耐不住较长时间的试产[4]。所以满意的产时镇痛至少可以说服无医学指针而要求行剖宫产的产妇同意阴道试产。腰硬联合镇痛技术借助蛛网膜下腔注射和硬膜外置管连接病人自控泵，快速镇痛和无限延续镇痛时程的双重效果，也称为可行走的硬膜外镇痛，是目前常规应用的椎管内阻滞分娩镇痛技术之一。其具有起效快，镇痛效果好，可控性强，运动神经阻滞轻微，母婴毒性低，对宫缩无明显干扰，不影响产程，可根据需要延长镇痛时间，必要时可满足后续手术的麻醉[5]。

3.2硬腰联合镇痛阴道分娩中转剖宫产手术指征分析

本研究表明，硬腰联合镇痛阴道分娩中转剖宫产中产程延长的手术指征居首位，与无镇痛组比较，差异有统计学意义。尽管CSEA可提供“可行走的分娩镇痛”，但不等同于完全没有血流动力学改变及运动神经阻滞。蛛网膜下腔注药后，交感神经阻滞和血循环中儿茶酚胺的减少对子宫收缩力也有所影响，导致产程进展缓慢、产程延长[6]；同时产妇紧张焦虑情绪的缓解，一定程度上延缓或懈怠了第二产程的屏气用力。临床工作中还发现，多数产妇实施镇痛后更愿意卧床休息，因此也影响了CSEA产程进展，最终可能手术终止妊娠。

胎头位置异常的手术指征居第二位，交感神经阻滞可使盆底肌肉张力改变影响胎头向正确方向的转动，导致持续性枕横位或枕后位；但是另有学者观察罗哌卡因复合舒芬太尼进行分娩镇痛，结果并不增加产程中胎方位异常的发生率。

另外，胎儿窘迫居第三位。分娩过程中的胎心率变化是评价胎儿安危的有效方法。资料表明分娩镇痛后胎心出现早期减速、变异减速均为宫缩时胎头受压和脐带受压引起，均可自行缓解或在产妇改变体位或者吸氧后缓解，与镇痛无关。但是出现重度晚期减速、延长变异减速及胎心持续过快，通过吸氧、改变体位及补液等处理后无改善，需要考虑胎儿窘迫及是否继续阴道分娩。腰硬联合镇痛后孕妇可以适当休息、进食等，减少产程中的能量损耗、缺氧、酸中毒引起的胎儿缺氧等，减少胎儿窘迫的发生。无镇痛组中胎儿窘迫比例占第一位，充分说明这一点。

3.3腰硬联合镇痛阴道分娩中转剖宫产术中出血及新生儿情况分析

两组术中出血、新生儿Apgar评分及体重比较，差异无统计学意义(P>0.05)。CSEA即使阴道分娩失败中转剖宫产，术中出血、新生儿评分无任何影响，这与资料相吻合[7]。研究组中巨大儿发生率21.82%，巨大儿也是导致试产中胎头位置异常、产程异常、胎头下降停滞等发生率的重要原因之一。因此孕妇在孕期合理营养，控制体重， 减少巨大儿的发生率也是降低剖宫产率的举措之一。

3.4如何应对腰硬联合镇痛阴道分娩中转剖宫产手术的指征

3.4.1产程延长和胎头位置异常的应对

研究发现，鞘内给药后产妇可出现短暂的宫缩乏力，表现为宫缩频率减慢，强度减弱，持续30min左右[8]。子宫收缩力是影响内旋转作用的重要因素，产程中子宫收缩力减弱，势必对胎头下降、俯屈及内旋转造成影响，导致胎方位的改变，引起相对头盆不称，甚至导致持续性枕后位/枕横位现象；而这就会使胎头下降受阻，容易出现宫缩乏力，反过来影响胎头旋转。对此我们的经验是：宫口开大3～5cm进行人工破膜，适时使用缩宫素，产程中采用体位变换，促进胎头内旋转及产程进展。分娩镇痛期间助产人员要对产妇的宫缩频率、强度、持续时间更加密切地观察，通过产时持续胎心监护了解宫缩、胎心的变化，有异常及时报告产科医师对异常产程及时进行处理。另外，在宫口开全后停止镇痛泵给药，产妇感知胎头对盆底压迫引起的反射性排便感，可自身配合用力，缩短第二产程。宫口开全停泵、胎儿娩出后开泵的方式既能达到减少产妇在第二、第三产程的分娩疼痛的效果,又不延长第二、三产程时间,也不增加缩宫素的使用和产后2h出血量,值得推荐[9]。

3.4.2胎儿窘迫的应对

有资料表明，分娩镇痛后不协调性子宫收缩乏力和使用缩宫素后子宫收缩过强也是导致胎儿窘迫的主要原因[10]。如果出现持续晚期减速、重度变异减速以及持续胎心增快或者减慢，通过检查羊水性状等，尤其对于胎心增快者需要排除CSEA引起的母亲发热。腰硬联合麻醉分娩镇痛产时发热多发生于镇痛后2h内[11]，大多数病例表现为低热,且多数病人无自觉症状，并不出现感染致发热时伴随的头痛、肌肉酸痛等症状，有少部分产妇自觉较热，部分合并胎心增快。因此，对于发热的及时发现有赖于体温监测。如诊断明确，宫口未开全时，应立即剖宫产；如果宫口开全，胎头位于坐骨棘下2cm，立即产钳、胎吸助产。

3.5结论

近年来，随着围产医学理念的改变，由过去单纯倡导母婴安全逐渐转变为“孩子优先，母亲安全”的理念。剖宫产指征放宽，但仍不排除麻醉风险、感染、尿道损伤、产后出血、再次分娩处理困难及新生儿并发症等问题，因此加强孕妇阴道分娩的信心，在母婴安全下保证充分的阴道试产，减少剖宫产几率，是产科医生应有的一种临床理念。虽然腰硬联合镇痛分娩未降低阴道试产中转剖宫产率，这与本院总分娩人数少可能有关，但无社会因素手术指征可降低总剖宫产率。产程中及时应对CSEA镇痛分娩出现产程延长/停滞等，以及加强孕期体重控制及并发症、合并症的监测，预防巨大儿发生，产时提高产科医生技术及早期识别头位难产能力，可有效提高阴道分娩率。

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[8]李秋红,徐铭军.椎管内分娩镇痛对子宫收缩持续时间和间隔时间的影响[J].首都医科大学学报,2013,34(5):655-659.

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[11]钱夏柳,覃惠凤,詹泽森.腰-硬联合麻醉分娩镇痛发生产时发热对母婴的影响[J].当代护士(下旬刊),2016,(12):77-79.

[专业责任编辑：李春芳]

Clinical analysis of 126 cases with combined spinal-epidural labor analgesia converted to cesarean section

GUO Jing, ZHAO Rui-li, CHANG Jiao-e

(Xi’anAngelWomenandChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710003,China)

Objective To analyze the cesarean section indications for pregnant women undergoing childbirth with combined spinal-epidural analgesia, to explore whether combined spinal-epidural labor analgesia could reduce rate of cesarean section and to find ways in responding to cesarean section indications. Methods A total of 126 full term pregnant women with singleton, cephalic presentation undergoing delivery with spinal-epidural analgesia and converted to cesarean section in Xi’an Angel Women and Children’s Hospital from March 1, 2016 to March 1, 2017 were compared with 150 cases converted from vaginal birth to cesarean section. Influencing factors of converting to cesarean section, cesarean section indications, bleeding during operation and neonatal conditions were analyzed. Results The rate of converting to cesarean section of puerperant with combined spinal-epidural analgesia was 13.09%, which was not significantly different from 9.26% in cases from public data undergoing delivery without analgesia (χ2=0.86,P>0.05). Indications of converting to cesarean section in cases with combined spinal-epidural analgesia were prolonged labor stage/labor stagnation (38 cases), abnormal position of fetal head (32 cases), fetal distress (22 cases) and others (34 cases). Those in cases without analgesia were social factors and precious baby (63 cases) as well as the other indications same as in study group. Differences in composition ratio of indications between two groups were significant (χ2value was 23.56, 15.47, 5.64 and 6.77, respectively, allP<0.05). There were no significant differences in blood loss during operation, neonatal Apgar score and neonatal body weight between two groups (tvalue was 0.23, 0.46 and 0.82, respectively, allP>0.05). Conclusion Combined spinal-epidural analgesia during labor does not reduce cesarean section rate. Cesarean section indications of cases with combined spinal-epidural labor analgesia are almost same as those without analgesia, but the former dose not have social factor indications and difference in composition ratio of indications is significant. Prolonged labor/labor stagnation is dominant indication of cesarean section in study group, which may be related to combined spinal-epidural analgesia. Timely application of oxytocin, suspension of patient-controlled epidural analgesia during second stage, and change of maternal body position can prevent cesarean section. Besides, prevention of macrosomia by controlling maternal weight during pregnancy and early diagnosis and treatment of obstetric complications can reduce cesarean rate in women undergoing vaginal delivery.

combined spinal-epidural analgesia; conversion to cesarean section; prolonged labor stage; measures

2017-04-09

郭 靖(1974—)，女，副主任医师，硕士，主要从事胎膜早破影响因子的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.028

719.8

A

1673-5293(2017)08-0973-03