联合应用PS、HFOV和iNO治疗新生儿重度呼吸衰竭的疗效观察

夏胜英，王艳丽，胡 艳，陈和斌

(武汉市儿童医院呼吸内科，湖北 武汉 430015)

联合应用PS、HFOV和iNO治疗新生儿重度呼吸衰竭的疗效观察

夏胜英，王艳丽，胡 艳，陈和斌

(武汉市儿童医院呼吸内科，湖北 武汉 430015)

目的 探讨联合应用肺表面活性物质(PS)、高频振荡通气(HFOV)、吸入一氧化氮(iNO)治疗新生儿重度呼吸衰竭的疗效。方法 选取2013年2月至2016年2月间武汉市儿童医院新生儿重症监护室收治的86例重度呼吸衰竭新生儿，均采用PS、HFOV、iNO联合治疗。观察比较患儿治疗前后酸碱度(pH)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)动脉血气分析指标，吸入氧浓度(FiO2)、平均气道压(MAP)、氧合指数(OI)呼吸功能指标，并观察临床疗效及并发症发生情况。结果 在86例患儿中，总有效率为76.7%(66/86)，并发症的发生率为4.7%(4/86)。治疗前与治疗后1、6、24h患儿的pH、PaCO2、PaO2、FiO2、MAP、OI比较差异均具有统计学意义(F值分别为19.064、63.158、42.790、62.163、17.737，38.944，均P<0.05)；且与治疗前相比，治疗后1、6、24h患儿的pH、PaO2均升高，PaCO2、FiO2、MAP、OI均下降，差异均具有统计学意义(t=-18.354～32.403，均P<0.05)。结论 联合应用PS、HFOV和iNO治疗新生儿重度呼吸衰竭的疗效显著，可有效改善患儿的动脉血气分析指标和呼吸功能指标，值得应用推广于临床。

肺表面活性物质；高频振荡通气；一氧化氮；新生儿；重度呼吸衰竭

新生儿重度呼吸衰竭是早期新生儿死亡的重要原因之一，严重威胁患儿的生命安全[1]。因此，对其进行及时有效治疗显得尤为重要。随着医学技术的日益发展，大多数重度呼吸衰竭新生儿的病情通过积极的常频机械通气和气道护理得到好转，新生儿重度呼吸衰竭的死亡率也随之降低[2]。但仍有部分顽固性低氧血症患儿治疗效果较差，病死率相对较高。对于此类患儿可进一步采用高级呼吸支持治疗，包括补充肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)、高频振荡通气(high-frequency oscillatory ventilation，HFOV)、吸入一氧化氮(inhaled NO，iNO)、液体通气、体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)等方法[3-4]。其中，PS、HFOV和iNO均具有操作简单、费用较低的优势，因此应用较为广泛，但联合应用三者治疗新生儿重度呼吸衰竭的报道较少，本研究旨在探讨PS、HFOV、iNO三者联合应用的临床疗效。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取武汉市儿童医院新生儿重症监护室于2013年2月至2016年2月间收治的86例重度呼吸衰竭新生儿，所有患儿均经常规呼吸支持治疗无效，且均符合重度呼吸衰竭的诊断标准。排除机械通气不足24h，严重多发畸形，严重先天性心脏病，相关治疗禁忌症等患儿。患儿中男61例，女25例；胎龄为30～40周，平均(34.1±3.0)周；入院时年龄为1～24h，平均(11.2±7.5)h；出生体重为1 801～3 190g，平均(2 411.3±473.2)g；原发病：新生儿呼吸窘迫综合征45例，胎粪吸入综合征14例，肺炎11例，新生儿窒息10例，败血症6例。所有患儿监护人均签署知情同意书。

1.2治疗方法

所有患儿均采用PS、HFOV、iNO联合治疗，首先进行HFOV，在30min内向气管内注入PS，随后即刻进行iNO。

HFOV的具体应用方法为，采用美国森迪斯3100高频震荡呼吸机实施肺复张策略，使右膈顶水平接近第8、9后肋水平。平均气道压(mean airway pressure，MAP)设定为10～14cmH2O，呼吸频率为9～10Hz，震荡压力幅度为35～45cmH2O，设置标准以患儿胸廓出现较为显著的振动为宜，吸入氧浓度(fraction of inspiration O2，FiO2)为0.8～1.0，血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)为88%～95%，动脉血CO2分压(arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2)为35～50mmHg。

PS的具体应用方法为，采用意大利凯西制药公司生产的猪肺表面活性物质，首剂为200mg/kg，行气管内滴注，观察患儿情况，若FiO2超过一半，MAP超过8cmH2O，则给予第二剂或第三剂，时间间隔为6h，剂量为100mg/kg，每次滴注后行气囊通气1～2min。

iNO的具体应用方法为，采用上海诺芬生物技术有限公司提供的1 000ppm/瓶NO气体，采用BG-95型一氧化氮治疗仪，监测浓度：NO为0～80ppm，NO2为0～10ppm，监测精度为0.1ppm。入院1～2h内开始应用iNO治疗，NO初始浓度设定为10ppm，根据患儿病情进行剂量调整，最高为80ppm。若患儿病情好转，则每隔6h将剂量下调3～5ppm，当达到3ppm时可停止NO治疗。持续iNO 3～7d。

1.3观察指标及疗效评价标准

密切监测患儿心率、血压，每日行血常规检查监测凝血功能、血小板，行床旁X线胸片观察肺复张。观察比较患儿治疗前及治疗后1、6、24h的pH、PaCO2、动脉血氧分压(alveolar oxygen partial pressure，PaO2)动脉血气分析指标，FiO2、MAP、氧合指数(oxygenation index，OI)呼吸功能指标，临床疗效及并发症发生情况。其中OI=100×MAP×FiO2/PaO2。临床疗效评价标准[5]，治愈：患儿临床症状消失，生命体征稳定，氧合指标明显改善，X线胸片特征性改变消失；好转：患儿临床症状部分消失，生命体征趋于稳定，氧合指标部分改善，X线胸片特征性改变有所改善；无效：患儿临床症状无变化，生命体征无改变或持续恶化，氧合指标无改善，仍需呼吸机维持呼吸；死亡。总有效率包括治愈和好转。

1.4统计学方法

2结果

2.1治疗前后动脉血气分析指标的比较

治疗前与治疗后1、6、24h患儿的pH、PaCO2、PaO2比较，差异均具有统计学意义(均P<0.05)；与治疗前相比，治疗后1、6、24h患儿的pH、PaO2均升高，PaCO2则下降，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2治疗前后呼吸功能指标比较

治疗前与治疗后1、6、24h患儿的FiO2、MAP、OI比较差异均具有统计学意义(均P<0.05)；与治疗前相比，治疗后1、6、24h患儿的FiO2、MAP、OI均下降，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表1 治疗前后动脉血气分析指标比较结果

注：t1、t2、t3分别为治疗后1、6、12h与治疗前的比较。

表2 治疗前后呼吸功能指标比较

注：t1、t2、t3分别为治疗后1、6、12h与治疗前的比较。

2.3治疗后疗效及并发症观察

在86例患儿中，治愈32例(37.2%)，好转34例(39.5%)，无效11例(12.8%)，死亡9例(10.5%)，总有效率为76.7%(66/86)。治疗期间有2例(2.3%)患儿出现气胸，1例(1.2%)患儿出现颅内出血，1例(1.2%)患儿出现肺气漏，并发症的发生率为4.7%(4/86)。

3讨论

3.1新生儿重度呼吸衰竭的临床特征

新生儿呼吸衰竭是指新生儿出生28d内出现的中枢性或外周性呼吸生理功能障碍，多由于肺部发育不成熟、吸入羊水胎粪及窒息中的一种或多种因素所导致[6]。新生儿呼吸衰竭是新生儿重症医学科常见的急危重症，也是导致新生儿死亡的重要原因。流行病学研究表明，呼吸系统疾病是新生儿呼吸衰竭的常见病因，其中新生儿呼吸窘迫综合征最为常见，胎粪吸入综合征、新生儿缺血缺氧性脑病、肺炎等病因均可导致新生儿肺部动脉高压，从而引起重度呼吸衰竭[7]。目前，临床治疗原则是根据病因进行对症治疗，治疗目的主要是改善通气[8]。

3.2肺表面活性物质、高频振荡通气和吸入一氧化氮在新生儿重度呼吸衰竭中的应用

PS是肺泡外表面的一种磷脂、蛋白复合物，主要生理功能为降低肺泡表面张力，维持肺泡容量的稳定性；维持肺泡液体平衡，防止肺水肿；维持小气道开放，防止小气道萎陷；增加肺免疫功能，提高肺抗感染能力。PS缺乏是新生儿急性呼吸系统疾病的重要因素。使用PS治疗重度呼吸衰竭具有显著疗效，但仍有部分患儿得不到有效治疗，其原因可能为，常频机械通气造成容量伤、气道伤等加重肺部损失，肺动脉痉挛加重肺动脉高压，患儿内源性NO分泌减少等。

目前，常频机械通气已得到广泛应用，但其疗效具有一定的局限性。HFOV常作为常频机械通气失败后的补救方法，其工作原理是采用极高工作频率与最小潮气量对呼吸衰竭患儿进行治疗，其优势就是利用最小的气压伤害达到最佳的氧合作用与最大的CO2排出量。与常频机械通气相比，HFOV的作用机制与肺各部位的顺应性关系较小，能够更柔和的增加患儿肺容量，使肺内气体均匀分布，提高通气质量，减少肺损伤。

NO是一种选择性肺血管舒张剂，主要生理作用包括，选择性扩张肺血管，增加肺血流量，降低肺动脉压，改善通气/血流比值，改善氧合作用和换气功能；抑制肺血小板凝聚功能；抑制促炎症介质的合成与释放，减少肺部炎症，改善PS的功能。目前，iNO已成为新生儿重度呼吸衰竭治疗的重要方法，临床研究表明，iNO对新生儿危重低氧性呼吸衰竭具有较好的疗效，可迅速降低肺动脉压，改善肺血流量，改善低氧血症，降低死亡率，减少医疗费用[9]。

本研究结果显示，与治疗前相比，治疗后1、6、24h患儿的pH、PaO2均升高，PaCO2则下降，差异均具有统计学意义，说明联合应用PS、HFOV、iNO治疗新生儿重度呼吸衰竭可有效改善动脉血气分析指标。本研究结果还显示，与治疗前相比，治疗后1、6、24h患儿的FiO2、MAP、OI均下降，差异均具有统计学意义，说明联合应用PS、HFOV、iNO治疗新生儿重度呼吸衰竭可有效改善呼吸功能指标，改善氧合作用，促进患儿恢复。本研究的缺陷主要是未能设置PS、HFOV、iNO三者中的一组或两组作为对照组，以进一步探讨各自疗效与联合疗效。

综上所述，联合应用PS、HFOV、iNO治疗新生儿重度呼吸衰竭的疗效显著，可有效改善患儿的动脉血气分析指标和呼吸功能指标，值得应用推广于临床。

[1]王伟,李振光,刘刚,等.重度呼吸衰竭新生儿早期联合使用一氧化氮吸入治疗的临床效果观察[J].南京医科大学学报(自然科学版),2015,35(6):870-873.

[2]Schmidt M, Bailey M, Sheldrake J,etal.Predicting survival after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal Membrane Oxygenation Survival Prediction (RESP) score[J].Am J Respir Crit Care Med,2014,189(11):1374-1382.

[3]Adhikari N K, Dellinger R P, Lundin S,etal.Inhaled nitric oxide does not reduce mortality in patients with acute respiratory distress syndrome regardless of severity: systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med,2014,42(2):404-412.

[4]Sweet D G, Carnielli V, Greisen G,etal.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2013 update[J].Neonatology,2013,103(4):353-368.

[5]张莉,郑肖瑾,张耀.高频振荡通气辅助治疗新生儿呼吸衰竭的临床效果研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2015,23(11):87-89.

[6]Rais-Bahrami K, Van Meurs K P.Venoarterial versus venovenous ECMO for neonatal respiratory failure[J].Semin Perinatol,2014,38(2):71-77.

[7]Hepping N, Griese M, Lohse P,etal.Successful treatment of neonatal respiratory failure caused by a novel surfactant protein C p.Cys121Gly mutation with hydroxychloroquine[J].J Perinatol,2013,33(6):492-494.

[8]Wu J, Zhai J, Jiang H,etal.Effect of change of mechanical ventilation position on the treatment of neonatal respiratory failure[J].Cell Biochem Biophys,2015,72(3):845-849.

[9]Gadhia M M, Cutter G R, Abman S H,etal.EEffects of early inhaled nitric oxide therapy and vitamin A supplementation on the risk for bronchopulmonary dysplasia in premature newborns with respiratory failure[J].J Pediatr,2014,164(4):744-748.

[专业责任编辑：侯 伟]

Combined application of PS, HFOV and iNO in treatment of neonatal severe respiratory failure

XIA Sheng-ying, WANG Yan-li, HU Yan, CHEN He-bin

(DepartmentofRespiratory,WuhanChildren’sHospital,HubeiWuhan430015,China)

Objective To investigate the curative effect of combined application of pulmonary surfactant (PS), high frequency oscillatory ventilation (HFOV) and nitric oxide inhalation (iNO) in treatment of neonatal severe respiratory failure. Methods Eighty-six neonates with severe respiratory failure admitted in neonatal intensive care unit of Wuhan Children’s Hospital from February 2013 to February 2016 were selected. All patients were treated with combined application of PS, HFOV and iNO. Arterial blood gas analysis indicators including Pouvoir Hydrogène (pH), arterial blood carbon dioxide partial pressure (PaCO2) and alveolar oxygen partial pressure (PaO2), and respiratory function indicators including fraction of inspiration oxygen (FiO2), mean airway pressure (MAP) and oxygenation index (OI) were measured and compared before and after treatment. Besides, clinical curative effect and complications were observed. Results Total effective rate was 76.7% (66/86) in 86 patients and incidence of complications was 4.7% (4/86). Differences in pH, PaCO2, PaO2, FiO2, MAP and OI before treatment and in 1, 6, 24h after treatment were significant (Fvalue was 19.064, 63.158, 42.790, 62.163, 17.737 and 38.944, respectively, allP<0.05). Compared to those before treatment, in 1, 6 and 24h after treatment levels of pH and PaO2of patients were increased, while levels of PaCO2, FiO2, MAP and OI were all decreased, and differences had statistical significance (tvalue ranged -18.354 to 32.403, allP<0.05).Conclusion Curative effect of combined application of PS, HFOV and iNO in treatment of neonatal severe respiratory failure is significant. It can effectively improve arterial blood gas analysis indicators and respiratory function indicators of patients, and it is worthy of clinical application and promotion.

pulmonary surfactant (PS); high frequency oscillatory ventilation (HFOV); nitric oxide (iNO); neonates; severe respiratory failure

2017-01-17

夏胜英(1978—)，女，主治医师，医学硕士，主要从事儿童呼吸系统疾病的研究与诊治。

王艳丽，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.018

R722.1

A

1673-5293(2017)08-0946-02