Inter Tan系统与PFNA-II系统内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折效果比较

张 宏,潘 铄,冯 涛,刘晓辉,康慧君、

Inter Tan系统与PFNA-II系统内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折效果比较

张 宏,潘 铄,冯 涛,刘晓辉,康慧君、

目的 比较Inter Tan系统与PFNA-II系统内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的效果及安全性。方法 选择2009年8月—2014年10月石家庄市第一医院收治的应用Inter Tan系统或PFNA-II系统内固定治疗的老年不稳定型股骨粗隆间骨折131例，将采用Inter Tan系统内固定治疗的58例作为Inter Tan组，采用PFNA-II系统内固定治疗的73例作为PFNA-II组。观察比较两组手术情况及随访情况，并对两组安全性进行评价。结果 Inter Tan组手术时间、X线透视时间及骨折愈合时间均长于PFNA-II组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后各随访时间点髋关节功能Harris评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。Inter Tan组术中出现4例医源性股骨近端外侧壁骨折，而PFNA-II组术中仅出现1例。PFNA-II组3例因植入困难术中更换成短、细主钉，Inter Tan组无植入困难病例。结论 老年不稳定型股骨粗隆间骨折应用Inter Tan系统与PFNA-II系统内固定治疗均可取得良好效果，但PFNA-II系统内固定治疗手术时间、X线透视时间、骨折愈合时间短，且并发症少，能够早期进行功能锻炼。

股骨骨折；老年人；骨折固定术,髓内；Inter Tan系统；PFNA-II系统

随着社会老龄化进展，股骨粗隆间骨折发病率逐年增高。目前，临床上使用髓内钉、动力髋及锁定板等多种内固定方式治疗股骨粗隆间骨折均取得良好效果[1-2]。但对于不稳定型股骨粗隆间骨折，髓内钉系统由于生物力学上的优势成为首选治疗方案[3-4]。Inter Tan是Smith & Nephew公司推出的针对股骨近端骨折的新型交锁双钉加压髓内钉；PFNA-II是辛迪斯公司针对亚洲人骨骼特征改良的抗旋髓内钉，主要应用于骨质疏松的老年人。2009年8月—2014年10月石家庄市第一医院收治老年不稳定型股骨粗隆间骨折共147例，131例获得完整随访，其中采用Inter Tan系统内固定58例，采用PFNA-II系统内固定73例，现对两种治疗方法的治疗效果进行比较分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象与分组 选择2009年8月—2014年10月石家庄市第一医院收治的获得完整随访的符合纳入及排除标准的应用Inter Tan系统或PFNA-II系统内固定治疗的老年不稳定型股骨粗隆间骨折131例，男43例，女88例；年龄66～87岁，平均71.3岁；骨折分型：A2.2型41例，A2.3型65例，A3型25例；均为低能量损伤。术者根据使用习惯、手术室器械准备情况及内固定系统备货情况等因素综合考虑决定131例采取何种内固定系统。将采用Inter Tan系统内固定治疗的58例作为Inter Tan组，采用PFNA-II系统内固定治疗的73例作为PFNA-II组。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。

表1 采用不同内固定方法治疗的老年不稳定型股骨粗隆间骨折两组一般资料比较±s，例(%)]

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：年龄>65岁，不稳定型股骨粗隆间骨折随访时间超过12个月；排除标准：卧床、病理性骨折、有严重内科疾病、麻醉耐受力(ASA)分级IV级以上及精神障碍患者。

1.3 手术方法 131例入院后均给予皮肤牵引并完善术前检查，在确定无手术禁忌证后尽早手术。131例采用连续硬膜外麻醉或单侧腰麻，并于C型臂X线透视下骨折闭合复位。

1.3.1 Inter Tan组：于患者大粗隆近端行4～6 cm切口，钝性分离阔筋膜张肌，于大粗隆尖部内侧植入导针，正侧位X线透视位置满意后，依次开口、扩髓，轻柔旋入主钉。X线透视下调整前倾角及主钉深度，在导向器导向下紧贴股骨距打入头颈钉定位导针，头颈钉分别扩髓，拧入组合拉力螺钉对骨折断端加压。远端植入静态锁钉，放引流管。

1.3.2 PFNA-II组：于患者大粗隆近端切口，分离软组织，X线透视下将导针置于大粗隆尖部，开口扩髓。选用合适直径、长度主钉植入髓腔，正侧位C型臂X线透视主钉位置满意后打入螺旋桨铰刀定位针，确保正位在中下1/3，侧位在中间部，距离软骨下骨1 cm。选择合适螺旋桨铰刀锤击入股骨头内。远端植入静态锁钉，放引流管。

1.4 术后处理 131例术后均给予2代头孢类抗生素静脉滴注2 d；术后48 h拔除引流管，并指导患者功能锻炼；复查X线可见到骨生长迹象，并且患者无明显负重疼痛时允许患者部分负重，直至骨折完全愈合。

1.5 观察指标 观察比较两组手术情况及随访情况，并对两组安全性进行评价。手术情况包括手术时间、X线透视时间、术中出血量及术后引流量。随访情况包括骨折愈合时间和术后髋关节功能Harris评分。131例均于术后1、2、3、6及12个月进行门诊复查，拍摄X线片，对髋关节功能进行Harris评分并登记。Harris评分≥90分为优，80～90分为良，70～80分为可，<70分为差[5-6]。

2 结果

2.1 手术情况比较 Inter Tan组手术时间及X线透视时间均长于PFNA-II组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中出血量及术后引流量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 随访情况比较 131例平均随访19.2(12～24)个月。Inter Tan组骨折愈合时间(10.4±3.9)周长于PFNA-II组骨折愈合时间(8.3±2.6)周，两组比较差异有统计学意义(t=3.685,P<0.001)。术后各随访时间点髋关节功能Harris评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

2.3 安全性评价 Inter Tan组术中出现4例医源性股骨近端外侧壁骨折；而PFNA-II组术中仅出现1例。术中出现医源性股骨近端外侧壁骨折患者均为劈裂骨折，无明显移位，术后嘱患者延长卧床时间，增加随访次数，随访过程中未发现内固定失效以及骨折复位丢失等并发症发生。PFNA-II组3例因植入困难术中更换成短、细主钉，术后无并发症发生；而Inter Tan组无植入困难病例。131例均未出现头颈钉切出以及远端骨折。

表2 采用不同内固定方法治疗的老年不稳定型股骨粗隆间骨折两组手术情况比较±s)

表3 采用不同内固定方法治疗的老年不稳定型股骨粗隆间骨折两组随访期间髋关节功能Harris评分比较±s，分)

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年骨折中常见类型之一，有较高的致残率和病死率[7]。老年股骨粗隆间骨折患者常合并内科疾病，难以耐受较大和较长时间手术，并且需要早期下地以避免卧床并发症发生[8-10]。因此，微创、快速、能够提供坚固固定的手术对于此类患者来说至关重要。但老年人骨质疏松症发病率很高，如何在疏松骨质中获得坚固内固定，尤其对于不稳定型骨折患者，这给内固定系统带来巨大考验。不稳定型股骨粗隆间骨折有较高的内固定失败率、并发症发生率和致残率[11]。以往研究表明，不稳定型股骨粗隆间骨折应用偏心型内固定(动力髋和钉板系统等)失败率可高达30%，故中心型内固定(髓内钉)是最佳选择[12]。但应用髓内钉系统治疗不稳定型股骨粗隆间骨折依然会出现骨折再移位、头颈钉切出、医源性骨折等并发症。Zhang等[13]对163例不稳定型股骨粗隆间骨折的临床资料进行分析，发现6例发生了医源性骨折，并且预后较差。目前不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗仍是困扰骨科医生的一个严峻问题。针对上述问题，Smith & Nephew公司推出了Inter Tan系统，而辛迪斯公司推出了PFNA-II系统，这2种系统均是第3代股骨近端髓内钉，有快速及微创植入的通性，还有增强植入物稳定性等各自不同的设计特点[14-16]。

Inter Tan系统主钉近端缩短，减少了由于主钉近端过长刺激臀中肌引起疼痛的问题，并且Inter Tan系统近端设计成前后扁、内外弧形的形态，从而与股骨近端有更好的形合度。但由于其与股骨近端有较好的形合度，在临床操作过程中，植入后很难通过旋转主钉来调整头颈钉的前倾角，只能打出主钉调整前倾角后再重新植入，这样增加了手术时间、出血量和医源性骨折发生率。本研究结果显示Inter Tan组手术时间、X线透视时间及骨折愈合时间均长于PFNA-II组；Inter Tan组术中出现4例医源性股骨近端外侧壁骨折，而PFNA-II组术中仅出现1例；PFNA-II组3例因植入困难术中更换成短、细主钉，而Inter Tan组无植入困难病例，与上述结论一致。因此，我们建议应用Inter Tan系统在植入主钉前要充分考虑到前倾角角度，避免植入后再调整。Inter Tan系统头颈钉是对传统PFN双钉的改良，交锁形式固定的双钉不仅能够防止“Z”字效应出现，还能够实现术中对骨折端进行加压，以达到早期愈合的目的[17]。但双钉设计对部分身材矮小患者占据了股骨颈较多空间，故在打入头颈钉前需要反复X线透视确认导针位置，避免穿出骨质等问题发生。本研究结果显示Inter Tan组X线透视时间明显长于PFNA-II组。Inter Tan主钉远端设计成音叉状，目的是减少与股骨前方皮质接触时所产生的应力，避免远端骨折和大腿中部疼痛。

PFNA-II系统针对亚洲人骨骼特点对内固定系统做了几点改良：①削减主钉外侧壁，减少对股骨近端外侧壁撞击，避免医源性骨折的发生；②主钉近端直径和头颈钉直径分别减少到16.5 mm和10.5 mm；③将主钉的外翻角减小至5°[5-6]。本研究中Inter Tan组术中出现4例医源性股骨近端外侧壁骨折，而PFNA-II组术中仅出现1例。因此，临床上对股骨近端髓腔相对狭小的不稳定型股骨粗隆间骨折患者，可考虑选用PFNA-II系统以减少外侧壁骨折的发生率。本研究结果显示PFNA-II组手术时间和X线透视时间短于Inter Tan组，考虑与PFNA-II系统较短、较细的头颈钉在术中容易获得能够接受的位置有关。对于一般情况较差需要缩短手术时间的老年不稳定型股骨粗隆间骨折病例，PFNA-II系统是更好的选择。PFNA-II系统头颈钉设计成螺旋桨铰刀形式，可在疏松的骨质中获得较好的把持力从而抗旋转。但对于骨质较好的患者，将头颈钉锤击进入骨折会造成骨折端的分离，从而延长骨折愈合时间，所以植入头颈钉前应充分扩髓，并在锤击过程中反复X线透视避免骨折间隙过大。PFNA-II系统和Inter Tan系统的短钉、直钉设计允许快速、微创植入内固定物，但与股骨髓腔前弓不匹配会造成植入困难以及远端骨折。本研究PFNA-II组中3例因过大股骨前弓无法插入12 mm×240 mm的主钉，从而换成10 mm×170 mm主钉。因此，临床上对老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者采用PFNA-II系统内固定术前应常规拍摄股骨近端侧位X线片了解股骨前弓形态，采用手术模板评估髓内钉与股骨髓腔匹配情况，植入髓内钉困难时避免锤击植入，可更换较细小主钉，从而减少或避免股骨远端医源性骨折发生。

总之，老年不稳定型股骨粗隆间骨折应用Inter Tan系统与PFNA-II系统内固定治疗均可取得良好效果，临床应根据患者一般情况、骨折类型、骨质情况及骨骼形态等因素选用内固定方法。我们建议对于高龄、严重骨质疏松、身材矮小的不稳定型股骨粗隆间骨折患者选用PFNA-II系统内固定治疗，以缩短手术时间、避免术中并发症发生；对骨质相对较好、股骨前弓较大、需要用较长主钉的不稳定型股骨粗隆间骨折患者选用Inter Tan系统内固定治疗，以避免远端撞击，获得良好稳定性，从而能够早期进行功能锻炼。

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Curative Effect of Inter Tan and PFNA-II System Internal Fixation in Treatment of Elderly Patients with Unstable Fracture of Femurs Haft

ZHANG Hong, PAN Shuo, FENG Tao, LIU Xiao-hui, KANG Hui-jun

(The First Department of Orthopedic Surgery, the First Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050031, China)

Objective To compare curative effect and safety between Inter Tan and PFNA-II system internal fixation in treatment of elderly patients with unstable fracture of femurs haft. Methods A total of 131 elderly patients with unstable fracture of femurs haft admitted during August 2009 and October 2014 were divided into Inter Tan group (n=58, treated with Inter Tan system internal fixation) and PFNA-II group (n=73, treated with PFNA-II system internal fixation). In two groups, surgical conditions and follow-up data were compared, and conditions of surgical safety were evaluated. Results Surgical time, fluoroscopy time and fracture healed time were significantly longer in Inter Tan group than those in PFNA-II group (P<0.05). The differences in Harris scores for hip joint function at different times of follow-up were not statistically significant (P>0.05). In Inter Tan group, 4 patients had iatrogenic lateral proximal fractures during operation during surgery, while 1 patient had iatrogenic lateral proximal fractures during operation in PFNA-II group. In PFNA-II group, 3 patients were required a shorter and smaller nail during surgery because of the implantation difficulty, while none implantation difficulty was found in Inter Tan group. Conclusion Both Inter Tan and PFNA-II system internal fixation in treatment of elderly patients with unstable fracture of femurs haft can achieve good effect. PFNA-II system internal fixation can achieve short surgical time, fluoroscopy time and fracture healed time with less incidence of complication, and physical training at early stage.

Femoral fractures; Aged； Fracture fixation, intramedullary； Inter Tan system; PFNA-II system

河北省科技计划项目(132777256)

050031 石家庄，石家庄市第一医院骨一科

潘铄，电话：13833110928

R683.42

A

1002-3429(2017)08-0090-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.027

2017-05-15 修回时间：2017-06-07)