伴低三碘甲状腺原氨酸综合征急性心肌梗死患者临床特征及急性心肌梗死预后影响因素分析

宋 威，张智菲

·临床研究·

伴低三碘甲状腺原氨酸综合征急性心肌梗死患者临床特征及急性心肌梗死预后影响因素分析

宋 威，张智菲

目的 探讨伴低三碘甲状腺原氨酸(T3)综合征急性心肌梗死患者临床特征及急性心肌梗死预后影响因素。方法 对2012年6月—2014年6月内蒙古医科大学附属医院收治的急性心肌梗死260例根据甲状腺功能及心脏超声检查结果分为甲状腺功能正常组(150例)和低T3综合征组(110例)，比较两组临床特征及随访期间心血管事件发生情况，并对急性心肌梗死的预后影响因素进行分析。结果 甲状腺功能正常组年龄、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、住院时间及辅助持续气道正压通气率低于或短于低T3综合征组，血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)及左心室射血分数高于低T3综合征组，随访期间再发心肌梗死、新发心力衰竭、心源性猝死及恶性心律失常发生率明显低于低T3综合征组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。单因素Log Rank回归分析显示，年龄、血清FT3水平、左心室射血分数、高血压病病史及高脂血症史为影响急性心肌梗死患者预后的因素(P<0.05)。多因素Cox比例风险模型分析显示，年龄(≥65岁)、血清FT3水平(<5.2 pmol/L)和左心室射血分数(<50%)为影响急性心肌梗死患者预后的独立危险因素(P<0.01)。结论 血清FT3水平与急性心肌梗死患者预后有一定相关性，血清FT3<5.2 pmol/L的急性心肌梗死患者心血管事件发生率增高，预后较差。

心肌梗死；功能正常甲状腺病综合征；三碘甲状腺原氨酸；预后

人体在全身性疾病情况下(心肌梗死、围手术期及心力衰竭等)，体内的甲状腺激素浓度降低至甲状腺功能低下浓度值，以往认为是机体代偿反应，为甲状腺功能正常现象，故低三碘甲状腺原氨酸(T3)综合征被称为正常甲状腺病态综合征(euthyroid sick syndrome， ESS)和非甲状腺疾病综合征(nonthyroid illness syndrome， NTIS)[1-3]。低T3综合征甲状腺功能检查可出现血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)降低，反三碘甲状腺原氨酸(rT3)升高，血清总甲状腺素(TT4)、游离甲状腺素(FT4)和促甲状腺激素(TSH)正常，T3的下降速率和患者自身疾病发展严重程度相关，也和患者自身疾病预后有很大关系。当前很多研究表明，低 T3综合征是下丘脑降低代谢率的适应性反应，也是表现部分疾病发展程度的危险因素[4-5]。本研究对内蒙古医科大学附属医院伴T3综合征心肌梗死患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床特征和急性心肌梗死预后影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年6月—2014年6月内蒙古医科大学附属医院诊治的符合纳入及排除标准的急性心肌梗死260例，男161例(61.9%)，女99例(38.1%)；年龄35～76(56.52±12.43)岁，中位年龄61岁。体重指数(20.21±1.51)kg/m2。病程2～5 d。梗死部位：前壁100例，后壁89例，后侧壁31例，下壁40例。有吸烟史110例，高血压病病史161例，糖尿病病史122例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：具有完整临床资料，符合世界卫生组织(WHO)制定的“急性心肌梗死诊断标准”[6]，同意参与本次研究并签署知情同意书。排除标准:存在精神类疾病不能进行正常沟通、有甲状腺功能减退症及其他器官功能障碍等患者。

1.3 分组方法 260例入院后均行甲状腺功能、血压、血糖、血脂、肝肾功能及心脏超声等相关检查，由专科医生根据甲状腺功能及心脏超声检查结果进行分组，分为甲状腺功能正常组150例和低T3综合征组110例。

1.4 治疗方法 260例入院后均给予急性心肌梗死治疗方案，常规药物治疗包括阿司匹林、氯吡格雷(CHST)、低分子肝素(LMWH)、他汀类药物，依据患者血压和心率等情况，给予一定血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂。随访期间根据患者病情发展情况给予阿司匹林等药物治疗。

1.5 随访方式 采用电话、微信和QQ等方式进行随访，随访内容包括重要心血管事件(再梗死、充血性心力衰竭及致命性心律失常等)、生存时间及死亡原因，必要时进行上门咨询，对死亡患者仔细询问死亡原因。随访中止时间2015年6月30号。230例完成随访，30例随访期间死亡。

1.6 观察指标 比较两组临床特征及随访期间心血管事件发生情况，并对急性心肌梗死的预后影响因素进行分析。

2 结果

2.1 临床特征 甲状腺功能正常组年龄、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、住院时间及辅助持续气道正压通气率低于或短于低T3综合征组，血清TT3、FT3及左心室射血分数高于低T3综合征组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 心血管事件发生情况 260例出院后随访12～36(20.12± 7.50)个月，随访期间发生心血管事件120例，其中因心脏疾病再次入院90例，院外死亡30例。随访期间甲状腺功能正常组再发心肌梗死、新发心力衰竭、心源性猝死及恶性心律失常发生率明显低于低T3综合征组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 预后单因素分析 单因素Log Rank回归分析显示，年龄、血清FT3水平、左心室射血分数、高血压病病史及高脂血症史为影响急性心肌梗死患者预后的因素(P<0.05)，见表3。

2.4 预后多因素分析 多因素Cox比例风险模型分析显示，年龄(≥65岁)、血清FT3水平(<5.2 pmol/L)和左心室射血分数(<50%)为影响急性心肌梗死患者预后的独立危险因素(P<0.01)，见表4。

3 讨论

心脏是甲状腺激素的目标器官之一，心血管系统维持平衡举足轻重的因素是甲状腺激素水平。血清FT3的降低与心脏病的严重程度有着不可忽视的关系，可能是心脏病患者发生死亡的预测因素。目前对于急性心肌梗死患者病情重时出现低FT3水平的机制尚未明确。本研究选取了内蒙古医科大学附属医院收治的急性心肌梗死患者作为研究对象，探讨急性心肌梗死合并低T3综合征患者的临床特征及FT3水平对其预后的预测意义。本研究结果发现，甲状腺功能正常组年龄、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、住院时间及辅助持续气道正压通气率低于或短于低T3综合征组，血清TT3、FT3及左心室射血分数高于低T3综合征组。说明急性心肌梗死合并低T3综合征的发生机制可能有多种因素参与，急性心肌梗死后低T3状态改变了心肌结构和功能的基因转录，影响了急性心肌梗死后的心肌重塑，增加了心血管事件的发生率。

表1 甲状腺功能正常和伴低T3综合征的急性心肌梗死两组临床特征比较±s，例(%)]

注：T3为三碘甲状腺原氨酸

表2 甲状腺功能正常和伴低T3综合征的急性心肌梗死两组心血管事件发生情况比较[例(%)]

有文献报道甲状腺激素通过利用α、β-肌球蛋白重链和三磷腺苷(ATP)酶(SERCA2)基因(Gene)启动周围甲状腺激素反馈调控心脏中基因[7]。动物实验表明成年实验鼠心脏甲状腺激素不足的特征是α-肌球蛋白重链β1描述转化为β-肌球蛋白重链β1描述，ATP酶(SERCA2)活性降低，这些变化能造成α-肌球蛋白重链ATP发生水解取代反应，进而造成心脏收缩功能降低，同时舒张期间的心肌细胞经过ATP酶(SERCA2)摄入Ga2+降低，最后导致舒张功能降低[8]。这类继发性甲状腺功能减弱对心脏衰竭患者的预后有着许多不好作用，并且伴低T3综合征是急性心肌梗死患者死亡预测的一项重要因素。国外有试验证明了低T3综合征和氨基末端B型脑利钠肽前体(NT-ProBNP)有着明显的相关性，但仅限于NT-proBNP和一些已经熟知的心血管疾病危险因素[9]。慢性心脏衰竭患者伴低T3综合征T3值和患者的病死率有着重要的关系，有文献统计25%以上的心脏衰竭患者同时伴有低T3综合征，主要特征是血清FT3和TT3降低，而TT4和TSH表现正常，低T3综合征能够减少每分钟的心输出量，造成患者心功能与心肌重塑出现问题，升高患者病死率[10-11]。在国际上对针对心脏衰竭治疗没有明显效果伴低T3综合征的心脏衰竭患者治疗方案中采用多巴酚丁胺，不仅能提高患者甲状腺激素值，又能促进血流动力学参数改善[12]。

表3 急性心肌梗死260例预后单因素Log Rank回归分析[例(%)]

注：FT3为游离三碘甲状腺原氨酸

表4 急性心肌梗死260例预后多因素Cox比例风险模型分析

注：FT3为游离三碘甲状腺原氨酸

急性心肌梗死是中老年人一种常见疾病，目前临床上对心肌梗死患者的预后常以临床症状、心肌损伤标志物及超声检查等来推断[13-14]。血清脑利钠肽是推断心功能的一个指标，临床上常采用，但是临床上对急性心肌梗死患者的影响因素很多，血清脑利钠肽敏感性和特异性都不高。随着医学技术发展许多学者提出血清脑利钠肽和血清TT3两种指标共同检测能够更好地对急性心肌梗死患者预后进行判断，其准确度更高[15-16]。本研究对内蒙古医科大学附属医院260例急性心肌梗死的临床特征及随访期间心血管事件发生情况进行统计分析，其中伴低T3综合征的急性心肌梗死110例，单因素Log Rank回归分析显示年龄、血清FT3水平、左心室射血分数、高血压病病史及高脂血症史为影响急性心肌梗死患者预后的因素；多因素Cox比例风险模型分析显示，年龄(≥65岁)、血清FT3水平(<5.2 pmol/L)和左心室射血分数(<50%)为影响急性心肌梗死患者预后的独立危险因素，与以往文献报道基本一致[17-18]。相关研究报道重症急性心肌梗死患者血清FT3和死亡风险成正比，血清FT3每降低1 pmol/L，患者心血管事件发生率提高5.28倍[19]。本研究结果说明血清FT3值下降对急性心肌梗死患者远期预后存在不利影响，可作为评价急性心肌梗死患者预后的一个指标。

总之，血清FT3水平与急性心肌梗死患者预后有一定相关性，血清FT3<5.2 pmol/L急性心肌梗死患者心血管事件发生率高、预后差，血清FT3水平可作为评价急性心肌梗死患者预后的指标。

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Clinical Characteristics and Influencing Factors on Prognosis of Patients with Acute Myocardial Infarction Associated by Low T3Syndrome

SONG Wei， ZHANG Zhi-fei

(Emergency Department, Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, China)

Objective To investigate clinical characteristics and influencing factors on prognosis of patients with acute myocardial infarction associated by low triiodothyronine (T3) syndrome. Methods A total of 260 patients with acute myocardial infarction admitted during June 2012 and June 2014 were divided into euthyroidism group (n=150) and low T3syndrome group (n=110) according to results of thyroid function and cardiac ultrasound examination. In two groups, clinical characteristics and incidence rate of cardiovascular events during follow-up were compared, and influencing factors on prognosis of patients with acute myocardial infarction were analyzed. Results Compared with those in low T3syndrome group, in euthyroidism group, values of age, total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol, hospital stay and assisted continuous positive airway pressure rate were significantly lower; serum total triiodothyronine (TT3), free triiodothyronine (FT3) and left ventricular ejection fraction levels were significantly higher; incidence rates of recurrent myocardial infarction, new heart failure, sudden cardiac death and malignant arrhythmia during the follow-up were significantly lower (P<0.05). Univariate log-rank regression analysis showed that age, serum levels of FT3, left ventricular ejection fraction, history of hypertension and hyperlipidemia were influencing factors on prognosis of patients with acute myocardial infarction (P<0.05). Multivariate Cox proportional hazards model analysis showed that age (≥65 years old), serum FT3level (<5.2 pmol / L) and score of left ventricular ejection fraction (<50%) were independent factors on prognosis for acute myocardial infarction (P<0.01). Conclusion Serum FT3level has a certain relationship with prognosis of patients with acute myocardial infarction, and the incidence rate of cardiovascular events in acute myocardial infarction patients with serum FT3<5.2 pmol/L is increased, and then the prognosis is poor.

Myocardial infarction; Euthyroid sick syndromes； Triiodothyronine; Prognosis

内蒙古自治区自然科学基金项目(2011MS1155)

010050 呼和浩特,内蒙古医科大学附属医院急诊科

张智菲,电话：15849175857；E-mail：1042767238@qq.com

R542.22；R581.9

A

1002-3429(2017)08-0060-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.020

2017-04-12 修回时间：2017-05-08)