连续性肾脏替代疗法治疗尿毒症脑病临床效果观察

黄 楠，程小丽，李 霞

连续性肾脏替代疗法治疗尿毒症脑病临床效果观察

黄 楠，程小丽，李 霞

目的 比较连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy， CRRT)与间歇性血液透析(intermittent hemodialysis， IHD)治疗尿毒症脑病(uremic encephalopathy， UE)的临床效果。方法 将2013年10月—2015年12月在安康市中心医院住院治疗符合纳入及排除标准的UE 40例根据入院单双号分为CRRT组和IHD组各20例，CRRT组给予CRRT治疗，IHD组给予IHD治疗。分析比较两组治疗前后收缩压(systolic blood pressure， SBP)、平均动脉压(mean arterial pressure， MAP)、血肌酐(serum creatinmine， SCr)、血尿素(blood urea nitrogen， BUN)及治疗后病情缓解率及缓解时间。结果 IHD组治疗1、2、3 h及治疗后15 min SBP及MAP均较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。CRRT组治疗1、2、3 h及治疗后15 min SBP及MAP均高于IHD组，其中治疗后15 min SBP和MAP及治疗1、2、3 h MAP两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗2周后两组SCr及BUN均较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗2周后CRRT组SCr及BUN均低于IHD组，差异有统计学意义(P<0.05)。CRRT组病情缓解率及缓解时间均优于IHD组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 CRRT治疗UE较IHD治疗UE毒素清除效果好、病情缓解率高、能在较短时间内缓解病情，且患者血压较为稳定。

尿毒症；脑疾病；肾透析；连续性肾脏替代疗法；间歇性血液透析

尿毒症脑病(uremic encephalopathy， UE)是指尿毒症患者表现为精神及神经等中枢神经系统方面异常[1]。临床上引起UE的原因很多，如血液高凝状态、肾小管酸碱失衡、合并高钾血症及机体代谢物聚集等[2-3]。目前临床上对UE主要以透析治疗为主，包括血液透析及腹膜透析[4]。传统血液透析方式为间歇性血液透析(intermittent hemodialysis， IHD)[5]。连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy， CRRT)是新兴的血液透析方式，具有生物相容性高、血流动力学指标平稳及可改善微循环等优点[6-7]。选择合适治疗方式可改善尿毒症患者病情，提高其生活质量，降低UE发生危险性[8]。本研究比较CRRT与IHD治疗UE的临床优缺点，旨在为UE治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2013年10月—2015年12月在安康市中心医院住院治疗符合纳入及排除标准的UE 40例根据入院单双号分为CRRT组和IHD组各20例。CRRT组男12例，女8例；年龄45～78(62.56±4.25)岁。慢性肾功能衰竭病程5个月～6年(3.21±1.45)年；包括慢性肾小球肾炎4例，慢性肾小管间质肾炎5例，高血压性小动脉性肾硬化6例，糖尿病肾病5例。IHD组男11例，女9例；年龄44～79(63.12±4.31)岁。慢性肾功能衰竭病程为6个月～7年(3.78±1.67)年；包括慢性肾小球肾炎5例，慢性肾小管间质肾炎5例，高血压性小动脉性肾硬化4例，糖尿病肾病6例。两组性别、年龄及慢性肾功能衰竭病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合1999年世界卫生组织(WHO)制定的UE诊断标准[9]；②均出现过神经、精神方面临床表现，如失眠、疲劳、记忆力降低、扑翼样震颤等。排除标准：①对本研究治疗方法存在禁忌者；②其他原因导致的精神疾病及脑血管意外患者；③伴严重肝肾功能障碍及其他严重脏器功能障碍者。

1.3 治疗方法 所有患者入院后均根据自身病情给予平衡电解质、纠正贫血、降低血压、调节血脂、营养神经及改善微循环等对症支持常规治疗。CRRT组采用意大利Gambro Dasco公司生产的连续性血液净化器进行CRRT治疗，产品型号为Prisma。IHD组采用德国贝朗爱敦公司生产的单人血液透析机进行IHD治疗，产品型号为TR-8000。置换液均由1.6 ml 25%硫酸镁、250 ml 5%葡萄糖、2000 ml 0.9%氯化钠注射液及15 ml 10%葡萄糖酸钙等成分组成，根据患者病情及实验室检查指标调整置换液钾离子浓度。根据患者病情采取合理低分子肝素或普通肝素抗凝，低分子肝素首次用量为50 U/kg，普通肝素首次用量为0.3～0.5 mg/kg，若要追加用量均采用7～9 mg/h。患者平均血流量为145～245 ml/min，滤过速度为100～1000 ml/h。两组共22例血管通路为颈内静脉双腔导管，18例为前臂动静脉内瘘。CRRT组每次给予CRRT治疗7～24 h，每周行CRRT治疗1～3次。IHD组每次透析时间为5 h，每周3次。两组治疗时间均为2周。

1.4 观察指标 分析比较两组治疗前后收缩压(systolic blood pressure， SBP)、平均动脉压(mean arterial pressure， MAP)及血肌酐(serum creatinmine， SCr)、血尿素(blood urea nitrogen， BUN)水平，观察两组低血压发生情况，并比较两组治疗后病情缓解率及缓解时间。病情缓解标准：患者SCr及BUN等指标好转，且神经及精神症状改善，未出现抽搐及肌震颤等临床表现，意识清晰。

2 结果

2.1 治疗前后SBP及MAP比较 CRRT组治疗1、2、3 h及治疗后15 min SBP及MAP与治疗前比较差异无统计学意义(SBP：t=0.147、P=0.884，t<0.01、P=1.00，t<0.01、P=1.00，t<0.01、P=1.00；MAP:t<0.01、P=1.00，t<0.01、P=1.00，t<0.01、P=1.00，t<0.01、P=1.00),治疗期间无一例发生低血压，说明CRRT组治疗期间血压较平稳。IHD组治疗1、2、3 h及治疗后15 min SBP及MAP均较治疗前下降，差异均有统计学意义(SBP：t=3.347、P=0.043，t=4.125、P=0.038，t=5.535、P=0.021，t=4.214、P=0.032；MAP:t=4.475、P=0.025，t=5.273、P=0.018，t=5.679、P=0.009，t=5.203、P=0.021)，治疗期间5例发生较明显低血压，低血压发生率为25%，治疗结束后血压逐渐回升。两组治疗前SBP及MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)。CRRT组治疗1、2、3 h及治疗后15 min SBP及MAP均高于IHD组，其中治疗后15 min SBP和MAP及治疗1、2、3 h MAP两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 采用不同方法治疗的尿毒症脑病两组治疗前后收缩压及平均动脉压比较±s)

注：CRRT组为采用连续性肾脏替代疗法治疗的尿毒症脑病患者，IHD组为采用间歇性血液透析治疗的尿毒症脑病患者；与本组治疗前同一指标比较，aP<0.05

2.2 治疗前后SCr及BUN比较 治疗2周后两组SCr及BUN均较治疗前下降，差异有统计学意义(CRRT组：t=78.585、P<0.001，t=12.472、P<0.001；IHD组：t=56.661、P<0.001，t=8.875、P<0.001)。两组治疗前SCr及BUN比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后CRRT组SCr及BUN均低于IHD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 采用不同方法治疗的尿毒症脑病两组治疗前后血肌酐及血尿素水平比较±s)

注：CRRT组为采用连续性肾脏替代疗法治疗的尿毒症脑病患者，IHD组为采用间歇性血液透析治疗的尿毒症脑病患者；与本组治疗前同一指标比较，aP<0.05

2.3 病情缓解率及缓解时间比较 CRRT组治疗7 d内病情均较治疗前明显缓解，病情缓解率为100%，病情缓解时间(1.35±0.78)d，治疗期间未发生因透析导致的病情加重及透析失衡。IHD组治疗14 d后18例病情较治疗前明显缓解，病情缓解率为90%，病情缓解时间(8.56±3.19)d，治疗期间2例出现透析失衡。两组病情缓解率及缓解时间比较差异均有统计学意义(χ2=2.235、P=0.046；t=7.524、P=0.012)。

3 讨论

尿毒症患者中14%～85%可发生UE，UE急性发病时临床需对症支持治疗，平稳期治疗措施包括控制钠离子、高蛋白饮食、休息、移除病因(如尿路梗阻)、肾移植等[10]。尽管目前临床上UE的防治措施较为完善，但UE的病死率仍较高[11]。UE临床表现多样，早期可出现失眠、疲劳、记忆力下降等症状，晚期可出现抽搐、扑翼样震颤、肌肉痉挛、昏迷等[12]。扑翼样震颤是UE的特异性表现，一般同时表现为意识障碍[13]。本研究纳入的40例UE临床出现的精神及神经方面症状与以往文献报道相符[14]。目前临床上UE治疗以血液透析为主，而血液透析治疗过程中最常见的急性并发症为低血压，研究表明其低血压发生率为15%～35%[15]。透析性低血压情况轻者可表现为手脚冰冷、乏力、头晕、眼花等，也可能无任何表现[16]；情况重者可发生心律失常、四肢痉挛，甚至发生意识障碍及危及生命等。临床上导致透析性低血压的因素很多且较复杂，可因患者自身血管顺应性低、透析前口服降压药、血管应激性扩张、自主神经功能出现障碍、合并心功能不全等导致机体有效循环血量下降，从而造成低血压。透析性低血压还和透析膜的生物相容性及置换液的成分等有关[17]。UE患者发生透析性低血压时会对透析治疗效果造成影响，还可引发心血管意外及血管内瘘功能障碍。

本研究结果显示，CRRT组治疗1、2、3 h及治疗后15 min SBP及MAP与治疗前比较差异无统计学意义,治疗期间无一例发生低血压。说明CRRT组治疗期间血压较平稳。IHD组治疗1、2、3 h及治疗后15 min SBP及MAP均较治疗前下降，差异均有统计学意义；治疗期间5例发生较明显低血压，低血压发生率为25%。分析其原因可能与行IHD治疗时，脑组织中进入的水分较多，进而引起血容量及血流动力学改变大。UE患者治疗前期较易出现透析失衡，可加重脑水肿等，甚者可发生脑疝，造成死亡[18]。CRRT治疗时血浆渗透压无明显变化，脑组织成分较为稳定，故发生低血压的概率较小。尿毒症时机体代谢毒素物质蓄积，其中血液及脑脊液中最为常见的毒素物质为肌酐、尿素、甲基胍等[19]。本研究结果显示，治疗2周后两组SCr及BUN均较治疗前下降，CRRT组SCr及BUN均低于IHD组，差异均有统计学意义。表明CRRT治疗UE毒素清除效果较IHD治疗UE好。本研究结果还显示CRRT组病情缓解率为100%，病情缓解时间(1.35±0.78)d，治疗期间未发生因透析导致的病情加重及透析失衡；IHD组病情缓解率为90%，病情缓解时间(8.56±3.19)d，治疗期间2例出现透析失衡，两组病情缓解率及缓解时间比较差异均有统计学意义。说明CRRT治疗UE较IHD治疗UE病情缓解率高，且能在较短时间内缓解病情。

综上所述，CRRT治疗UE较IHD治疗UE毒素清除效果好、病情缓解率高、能在较短时间内缓解病情，且患者血压较为稳定。

[1] 江波,王晓斐,江华,等.不同血液透析方式治疗终末期糖尿病肾病对患者心脏结构及功能的影响[J].解放军医药杂志,2016,28(6):19-21.

[2] 靳大川.酒精戒断综合征误诊误治诱发Wernicke脑病一例[J].临床误诊误治,2015,28(12):33-36.

[3] 杜虹,李璟,郑荣,等.肾综合征出血热连续性肾脏替代治疗及肝素抗凝的应用研究[J].解放军医药杂志,2014,26(4):46-49.

[4] 陈枫,李玉英,黄云剑,等.芪苈强心胶囊改善维持性血液透析患者尿毒症性心肌病的临床观察[J].解放军医药杂志,2016,28(6):8-10.

[5] 冉维敏,冉玉力,粟珏佳,等.持续质量改进对维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱的影响[J].解放军预防医学杂志,2016,33(S2):45-47.

[6] 李斌,刘彦平,蔡春季,等.尿毒症无尿维持血液透析致持续性低血糖一例[J].临床误诊误治,2014,27(4):46-48.

[7] 史长生,安书强,杨倩,等.尿毒症合并脑出血无肝素序贯血液透析治疗效果观察[J].临床误诊误治,2014,27(5):75-78.

[8] 黄春霞,林花兰,许宝珠,等.人文关怀在尿毒症患者整体护理中的应用体会[J].解放军预防医学杂志,2016,33(S2):89-92.

[9] Shiga Y, Kanaya Y, Kono R,etal. Posterior reversible encephalopathy syndrome of the midbrain and hypothalamus-a case report of uremic encephalopathy presenting with hypersomnia[J].Rinsho Shinkeigaku, 2016,56(1):43-47.

[10]刘双庆,郭剑颖,鲍珍,等.连续肾脏替代治疗在多脏器功能不全患者中的疗效观察[J].解放军医学杂志,2013,38(5):383-386.

[11]孙斌,严景民,李建业,等.胰-肾联合移植术后14年随访及并发症处理一例[J].空军医学杂志,2014,30(1):31-33.

[12]刘乃全,孙广萍.尿毒清联合复方α-酮酸片对维持性血液透析患者钙磷代谢的影响[J].解放军预防医学杂志,2016,34(2):172-174，182.

[13]洪慧,李军.CRP及ESR在血液透析患者导管相关性血行感染的应用价值[J].解放军预防医学杂志,2016,33(S2):123-125.

[14]张宏,李新伦,李红霞,等.低通量血液透析对蛋白结合类毒素清除效果的研究[J].空军医学杂志,2016,32(2):106-109.

[15]杜虹,李璟,郑荣,等.肾综合征出血热连续性肾脏替代治疗及肝素抗凝的应用研究[J].解放军医药杂志, 2014,26(4):46-49.

[16]彭岩,梁智雄,罗琳,等.连续性肾脏替代治疗联合血必净对脓毒症合并感染性急性肾损伤患者免疫功能的影响[J].解放军预防医学杂志,2016,33(S2):89-92.

[17]Park J W, Kim S U, Choi J Y,etal. Reversible parkinsonism with lentiform fork sign as an initial and dominant manifestation ofuremic encephalopathy[J].J Neurol Sci, 2015,57(1-2):343-344.

[18]刘晓东,杨向东,孙西照,等.血液透析滤过与血液灌流联合治疗尿毒症脑病临床观察[J].山东医药,2015,58(35):37-38.

[19]任真真,伦立德.蛋白结合类尿毒症毒素蛋白结合率方法测定[J].空军医学杂志,2015,31(5):284-287，298.

Clinical Effect of Continuous Renal Replacement Therapy in Treatment of Uremic Encephalopathy

HUANG Nan， CHENG Xiao-li， LI Xia

(Hemodialysis Room, Central Hospital of Ankang, Ankang, Shaanxi 725000, China)

Objective To compare clinical effect between continuous renal replacement therapy (CRRT) and intermittent hemodialysis (IHD) in treatment of patients with uremic encephalopathy (UE). Methods A total of 40 UE patients admitted during October 2013 and December 2015, who had met inclusion and exclusion criteria, were divided into CRRT group (n=20) and CRRT (n=20) group according to admission number. CRRT and IHD groups were given CRRT treatment and IHD therapy respectively. Levels of systolic blood pressure (SBP), mean arterial pressure (MAP), serum creatinine (SCr) and blood urea (BUN) before and after treatment, and remission rate and remission time after treatment were compared in two groups. Results In IHD group, treatment for 1 h, 2 h and 3 h, and the 15thmin after treatment, SBP and MAP levels were significantly decreased compared with those before treatment (P<0.05). In CRRT group, treatment for 1 h, 2 h and 3 h, and the 15thmin after treatment, SBP and MAP levels were higher than those in IHD group, and the differences in SBP and MAP levels at the 15thmin after treatment and MAP levels treatment for 1 h, 2 h and 3 h were statistically significant between two groups (P<0.05). In two groups, after treatment for 2 weeks, SCr and BUN levels were significantly decreased (P<0.05). After treatment, SCr and BUN levels in CRRT group were significantly lower than those in IHD group (P<0.05). Remission rate and remission time in CRRT group were significantly better than those in IHD group (P<0.05). Conclusion The CRRT can achieve better cleaning effect and higher remission rate in treatment of patients with uremic encephalopathy compared with those by IHD therapy, and it has the ability to relieve the disease in less time and make more stable patient's blood pressure.

Uremia； Brain diseases； Renal dialysis； Continuous renal replacement therapy; Intermittent hemodialysis

陕西省卫生厅科研资助项目(2014-D27)

725000 陕西 安康,安康市中心医院血液透析室

R692.5；R742

A

1002-3429(2017)08-0079-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.024

2017-05-10 修回时间：2017-06-05)