甲氨喋呤联合宫腔镜治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的临床效果

阮 虹

湖北省荆门市掇刀人民医院（448124）

甲氨喋呤联合宫腔镜治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的临床效果

阮 虹

湖北省荆门市掇刀人民医院（448124）

目的：分析甲氨喋呤联合宫腔镜治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效。方法：选择本院就诊的内生型瘢痕妊娠患者为研究对象72例，按照自愿选择的原则分成对照组及观察组，对照组（33例）应用甲氨蝶呤联合清宫术治疗，观察组（39例）应用甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗，比较两组临床疗效及各指标之间的差异，分析观察组中病灶不同大小的临床疗效。结果：观察组的总有效率（97.4%）大于对照组（84.9%）（P＝0.020），术中出血量、血β?hCG降至正常的时间、治疗后住院时间小于对照组（P＝0.000、0.002、0.010）。观察组病灶直径≤2.5cm患者治疗的总有效率（100%）高于病灶直径＞2.5cm患者总有效率（90.9%）（P＝0.010）。结论：甲氨蝶呤联合宫腔镜对于内生型瘢痕妊娠，尤其是对于病灶直径≤2.5cm的病例有较好的疗效，值得临床探索应用。

剖宫产瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；宫腔镜

剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产的并发症之一，发生率随着剖宫产率的升高而逐年上升［1］，早诊断及合理治疗尤为重要。目前临床对外生型CSP的治疗方式比较明确，但内生型CSP的治疗尚无统一定论。本研究选择内生型CSP患者作为研究对象，分析甲氨蝶呤（MTX）联合宫腔镜对内生型CSP的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年1月－2015年12月于本院接受诊治的CSP患者作为研究对象。纳入标准：①病灶为内生型（向宫腔或宫颈管峡部凸出）；②既往剖宫产切口为子宫下段横切口；③无MTX及宫腔镜手术禁忌证。本研究得到本院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

根据自愿选择将研究对象分为对照组及观察组。①对照组：采用MTX联合清宫术治疗，患者给予肌肉注射MTX 50mg／m2，单剂量为75mg，注射后观察1周，若血β?hCG下降＜15%则再次注射MTX 50mg，待β?hCG下降＞15%或MTX总剂量达到200mg时，在超声检测下行清宫术。术中出血过多采用Foley尿管水囊压迫止血，必要时转宫腔镜或开腹手术治疗。②观察组：采用MTX联合宫腔镜治疗，MTX使用方法同对照组，于β?hCG下降＞15%或MTX总剂量达到200mg时，行宫腔镜手术，探查确认CSP的位置、大小及周围解剖结构。宫腔镜反复冲洗切口妊娠组织，待完全松动脱落后以小负压吸头轻轻吸宫，极少数残留组织以宫腔镜组织钳钳夹取出，必要时电切病灶及周围组织，彻底清除病灶，出血多时采用Foley尿管水囊压迫止血，必要时转开腹手术治疗。所有患者术后予以缩宫素促进子宫收缩，抗生素预防感染，监测血β?hCG下降情况。

1.3 疗效评定

参照文献［2］拟定疗效评定标准：①治愈，血β? hCG呈进行性下降，治疗后15d内恢复正常，阴道流血＜15d，无腹痛，宫颈管恢复正常，临床症状及体征消失；②显效，血β?hCG呈进行性下降，治疗后15d内未恢复正常，但经复查30d内恢复正常，阴道流血＜15d，无腹痛，临床症状及体征消失；③无效，血β?hCG下降程度不满意（每次复查血β?hCG下降程度＜20%）或血β?hCG持续不降或升高，阴道流血淋漓不净或流血量多于月经量，腹痛。总有效率＝（有效＋显效）／例数×100%。

1.4 随访及观察指标

治疗后每3～5d复查血β?hCG直至降至正常，同时随访月经来潮情况。比较两组不同治疗方法术中出血量、血β?hCG降至正常的时间、治疗后住院时间及月经来潮时间。分析观察组中不同病灶大小的临床疗效。

1.5 统计学方法

应用SPSS23.0统计学软件，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，样本例数＜5时应用Fisher确切概率法，等级资料采用秩和检验，P＜0.05时具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

纳入研究共72例：①对照组33例，年龄32.7 ±6.8岁，停经51.7±8.4d，距前次剖宫产时间34.7 ±10.3月，剖宫产次数≥2次9例（27.3%），包块直径2.96±0.37cm，血β?hCG 6098.68±518.44U／L；②观察组39例，年龄33.1±5.7岁，停经52.4± 8.8d，距前次剖宫产时间37.0±9.6月，剖宫产次数≥2次11例（28.2%），包块直径3.11±0.49cm，血β ?hCG 6201±498.67U／L。两组临床基本资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

2.2 治疗情况

两组患者均未重复注射MTX。对照组清宫术中有5例因病灶清除不全行开腹残留病灶切除术，手术顺利；2例因出血过多行Foley尿管水囊压迫止血。观察组有1例宫腔镜手术病灶清除不全且术中出血过多行开腹残留病灶切除术，手术顺利，无出血过多及子宫穿孔等情况发生。

2.3 两组临床疗效比较

对照组有效和显效分别为10例和18例，总有效28例（84.9%），无效5例；观察组有效和显效分别为21例和17例，总有效38例（97.4%），无效1例。总有效率观察组高于对照组（Z＝－2.330，P＝0.020）。

2.4 两组治疗临床指标比较

术中出血量、血β?hCG降至正常的时间、治疗后住院时间观察组优于对照组（均P＜0.05），月经来潮时间两组无差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗临床指标比较（珚x±s）

2.5 观察组不同病灶大小临床疗效比较

观察组患者病灶直径≤2.5cm的28例中，治疗有效19例，显效9例，总有效率100%；病灶直径＞2.5cm 11例中，有效2例，显效8例，总有效率为90.9%，无效1例。

3 讨论

3.1 目前临床治疗方式

内生型CSP由于病灶凸向宫腔生长，采用外生型CSP治疗的腹腔镜等手术方式在内生型CSP中效果欠佳［3］，而目前关于内生型CSP的最佳治疗方法尚无明确规定，单纯的MTX药物治疗血β?hCG下降不理想，滋养细胞坏死后形成血肿，局部病灶包块会在短期内增大，有破裂导致出血过多的风险［4］，故目前已经将MTX作为前期治疗或手术不成功的补救治疗方法。MTX联合清宫术应用于内生型CSP的治疗有几十年历史，前期经过MTX的作用使滋养细胞坏死，在超声引导下行清宫术可以将坏死的病灶组织清除，该方法简单且费用低廉［5］。但由于清宫术操作工具较简易，且无法直视宫腔情况，不可避免地出现病灶清除困难和出血过多现象，有报道MTX联合清宫术的二次处理率高达37.5%［6］，因出血过多而改变手术方式的几率达10.3%［7］。目前，子宫动脉栓塞术是治疗CSP的新方法，其疗效已经得到认可［8］，但由于高额的费用及高要求的技术水平，至今并未被得到广泛的应用。

3.2 宫腔镜联合MTX效果

宫腔镜的应用为内生型CSP的治疗开辟了新的途径，宫腔镜既可以避免清宫术的盲目性，还不必承担高额的医疗费用［9］。宫腔镜直视下可以更好地了解病灶的位置、血运分布及周围组织情况，不仅可以彻底清除病灶，还可以直接电凝止血，提高了疗效和手术安全性［10］。有研究表明，宫腔镜手术治疗内生型CSP疗效显著且住院时间短、恢复快，若术前使用MTX降低滋养细胞的活性，治疗效果可能会优于单纯宫腔镜手术［11］。也有学者认为宫腔镜联合MTX，亦只是对于病灶较小的病例有显著疗效，若病灶较大术中仍存在病灶残留风险［12］。

本研究分析了MTX联合宫腔镜在治疗内生型CSP方面的优势，并探讨该治疗方法疗效与病灶大小是否有关。结果显示，MTX联合宫腔镜治疗术中出血量、血β?hCG降至正常的时间及治疗后住院时间等均优于MTX联合清宫术，且病灶直径≤2.5cm的临床疗效优于病灶直径＞2.5cm者，但术后月经来潮时间未见差异。

总之，MTX联合宫腔镜能提高了内生型CSP的治疗效果，缩短住院时间，降低术中大出血的发生率，对病灶直径≤2.5cm的病例疗效更佳。

［1］ 中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）［J］.中华妇产科杂志，2016，51（8）：568－572.

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［3］ 张长虹，王晖.多种方法在治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的应用［J］.蚌埠医学院学报，2014，39（3）：339－342.

［4］ 黄卓敏，古衍，江曼茹，剖宫产瘢痕妊娠早期诊断与治疗方法的选择［J］.中国计划生育学杂，2012，20（5）：335－338.

［5］ Boza A Md，Boza B Md，Api M Md PhD.Cesarean Scar Pregnancy Managed with Conservative Treatment［J］.Iran J Med Sci，2016，41（5）：450－455.

［6］ 毕建蕾，杨清，毕芳芳.剖宫产瘢痕妊娠的临床特点及不同临床类型治疗结果的回顾性分析［J］.中国医科大学学报，2012，41（5）：465－468.

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［10］ 刘玉昆，刘颖琳，刘梅兰，等.宫腔镜在剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠治疗中的应用［J］.中国妇幼保健，2014，29（1）：286－289.

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［12］ 吕净上，付秀虹，王慧芬，等.宫腔镜治疗病灶最大径线≤2.5cm的内生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效观察［J］.中华妇产科杂志，2014，49（1）：14－17.

［责任编辑：董 琳］

The clinical efficacy of methotrexate combined with hysteroscopy to treat endogenous cesarean scar pregnancy

RUAN Hong
Jingmen Duodao People＇s Hospital of Hubei Province，Hubei，448124

Objective：To analyze the clinical efficacy of methotrexate combined with hysteroscopy to treat endogenous cesarean scar pregnancy.Methods：72patients with endogenous cesarean scar pregnancy were collected and divided into control group（33cases）and observation group（39cases）according to voluntary selection of patients.The patients in control group were given methotrexate combined with curettage，and the patients in observation group were given methotrexate combined with hysteroscopy.The treatment difference and clinical efficacy were compared between the two groups.The clinical was analyzed among patients with different size of the lesions in observation group.Results：The rate of total effectiveness of patients in the observation group was 97.4%，which was significant greater than that of patients（84.9%）in the control group（P＝0.020）.The amount of bleeding，the time ofβ?HCG returned to normal level，and hospitalization time of patients in observation group were less than those of patients in the control group（P＝0.00，0.002，0.010）.In observation group，the rate of total effective of patients with diameter of the lesions≤2.5cm was 100%，which was greater than that（99.91%）of patients with diameter of the lesions＞2.5cm（P＝0.010）.Conclusion：The methotrexate combined with hysteroscopy has better effectiveness for treating patients with endogenous cesarean scar pregnancy，especially for patient with diameter of lesions≤2.5cm，so it is worth to apply in the clinical practice.

Cesarean scar pregnancy；Methotrexate；Hysteroscopy

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.04.009

2016－10－19

2016－12－20