超导可视无痛人工流产术临床效果比较的meta分析

佀小爱 张 丹 张宏秀

1.陕西省富平县人民医院妇产科（711700）；2.江苏省昆山市淀山湖人民医院；3.南京医科大学第一附属医院

超导可视无痛人工流产术临床效果比较的meta分析

佀小爱1张 丹2张宏秀3，＊

1.陕西省富平县人民医院妇产科（711700）；2.江苏省昆山市淀山湖人民医院；3.南京医科大学第一附属医院

目的：比较超导可视无痛人工流产术与传统无痛人工流产手术的临床效果。方法：检索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库（WANFANG DATA）、维普数据库（VIP），收集超导可视无痛人工流产手术临床效果及安全性的比较研究，为了减少研究间的异质性而选取近10年的研究，检索时限为2016年1－6月，采用RevMan 5.3软件进行meta分析。结果：最终纳入21篇文献，共14 482例患者。meta分析提示：超导可视无痛人工流产术的手术时间短于传统手术（P＜0.001），术中出血量明显少于传统手术，合并值相差4.7ml（P＜0.001），吸宫不全、子宫穿孔和漏吸等术中并发症的发生率均低于传统术式，人工流产综合征的发生率低于传统手术（P＜0.001），月经复潮时间早于传统手术（P＜0.001）。结论：超导可视无痛人工流产在临床上的优越性显著，改变了长期以来盲视状态下的手术操作，提高了医疗质量，值得推广应用。

人工流产；B超监测下无痛人工流产术；传统手术；meta分析

近年来我国人工流产数量持续增长［1］，无痛人工流产术开展广泛，为妇女终止非意愿妊娠减轻了疼痛和焦虑。超导可视无痛人工流产术即B超监测下无痛人工流产术，以它全程可视操作的特点正被逐步推广使用，但与传统方法相比两种手术方式各有优缺点。本研究通过文献检索，采用Review Manager 5.3分析软件，对国内有关超导可视无痛人工流产术与传统无痛人工流产术比较研究的结果进行meta分析，探讨两种手术方式的临床效果，以期为临床人工流产术式选择提供循证医学参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

超导可视无痛人工流产术与传统无痛人工流术对比的临床研究，研究对象一般情况基线可比，文献比较指标包括手术时间、术中出血量、吸宫不全、子宫穿孔、漏吸、人工流产综合征、月经复潮时间及术后出血时间等。

1.2 检索策略

使用计算机在EMBASE，PubMed，SCI，中国生物医学文献数据库（CBM），维普期刊全文数据库（VIP），万方数字化期刊全文数据库，中国学术期刊全文数据库（CNKI）中检索2016年1～6月国内外发表的关于超导可视和传统无痛人工流产手术临床效果及安全性比较的临床研究文献，包括期刊、博硕士论文及会议文献，并对文章的参考文献也进行人工检索。中文检索主题词为“人工流产术、无痛人工流产术、无痛人工流产术、超导可视、超声引导、B超下监测”，英文检索主题词为“induced abortion、artificial abortion、painless induced abortion、painless visually artificial abortion”，检索词根据具体数据库调整。

1.3 资料筛选与质量评价

由2位研究者独立阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的研究后，剩下的文献阅读全文以确定是否符合纳入标准。而后交叉核对，如有分歧则通过讨论解决或由第3位研究者决定其是否纳入。采用Jadad［2］质量评价标准（JS）对研究文献进行质量评价，评分范围为0～5分，2～5分视为质量合格研究且纳入meta分析。采用NewcastleOttawa质量评价标准（NOS）对回顾性研究文献进行质量评价［3］，评分范围为0～10分，≥5分视为高质量研究且纳入meta分析。

1.4 统计学分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行meta分析。计量资料采用均数差（MD），计数资料采用比值比（OR）为统计量；各效应量均以95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当各研究间有统计学同质性时（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效应模型进行meta分析；如各研究间存在统计学异质性（P＜0.1，I2＞50%），分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若两个研究组之间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析。当异质性源于低质量研究时，进行敏感性分析。如两组间异质性过大或无法找寻数据来源时，采用描述性分析。潜在的发表偏倚采用倒漏斗图形进行分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况及质量评价

本研究共检索到相关文献1343篇，根据纳入标准最后筛选出文献21篇［424］，均为中文，文献筛选流程图见图1。共14 482例患者，超声可视组（超导组）8420例，传统手术组（传统组）6062例。纳入文献的基本情况及质量评价结果见表1。

2.2 meta分析结果

2.2.1 手术时间 14个研究［4，6－9，12－19，21］比较了超声引导下和传统无痛人工流产手术操作时间，各研究间有统计学异质性（P＜0.001，I2＝100%）。采用随机效应模型进行meta分析。结果显示，超声可视无痛人工流产术的手术时间短于传统手术，差异有统计学意义［MD＝－1.68，95%CI（－2.20～? 1.17），P＜0.001］（图2）。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的一般情况及质量评价

图2 两种术式手术时间比较的森林图

2.2.2 术中出血量 15个研究［4－7，9－10，12－19，21］比较了超声引导下和传统无痛人工流产手术的术中出血量，各研究间存在统计学异质性（P＜0.001，I2＝99%），采用随机效应模型进行meta分析。结果显示，超声引导下人工流产术的术中出血量少于传统手术，差异有统计学意义［MD＝－4.68，95%CI（－5.37～?3.99），P＜0.001］（图3）。

2.2.3 吸宫不全 16个研究［4－10，12－19，21］比较了超声引导下和传统无痛人工流产手术的吸宫不全率，各研究间无统计学异质性（P＝0.92，I2＝0%），采用固定效应量模型进行meta分析。结果显示，超声引导下无痛人工流产吸宫不全的发生率少于传统无痛人工流产术，差异有统计学意义［OR＝0.11，95%CI（0.07～0.18），P＜0.001］（图4）。

图3 两种手术方式术中出血量比较的森林图

图4 两种手术方式吸宫不全率比较的森林图

2.2.4 子宫穿孔 10个研究［4，7－8，10，12－15，18－19］比较了超声引导下和传统无痛人工流产术的子宫穿孔率，各研究间无统计学异质性（P＝1.00，I2＝0%），采用固定效应量模型进行meta分析。结果显示，超声引导下子宫穿孔的发生率少于传统无痛人工流产术，差异有统计学意义［OR＝0.10，95%CI（0.04～0.26），P＜0.001］（图5）。

2.2.5 漏吸 11个研究［4，7－10，12，14，16－19］比较了超声引导下和传统无痛人工流产术的漏吸率，各研究间无统计学异质性（P＝1.00，I2＝0%），采用固定效应量模型进行meta分析。结果显示，超声引导下漏吸的发生率少于传统无痛人工流产术，差异有统计学意义［OR＝0.14，95%CI（0.05～0.36），P＜0.001］（图6）。

2.2.6 人工流产综合征 7个研究［6，10，1316，19］比较了超声引导下和传统无痛人工流产术的人工流产综合征发生率，各研究间有统计学异质性（P＝0.01，I2＝66%），采用随机效应量模型进行meta分析。结果显示，超声引导下人工流产综合症的发生率少于传统无痛人工流产术，差异有统计学意义［OR＝0.22，95%CI（0.09～0.53），P＜0.001］（图7）。

图5 两种手术方式子宫穿孔率比较的森林图

图6 两种手术方式漏吸率比较的森林图

图7 两种手术方式人工流产综合征发生率比较的森林图

2.2.7 月经复潮时间 5个研究［4，6，8，1213］比较了超声引导下和传统无痛人工流产手术操作时间，各研究间有统计学异质性（P＜0.001，I2＝99%），采用随机效应模型进行meta分析。结果显示，超声可视无痛人工流产术的月经复潮时间短于传统手术，差异有统计学意义［MD＝－4.96，95%CI（－8.34～? 1.58），P＝0.004］（见图8）。

2.3 发表偏倚评估

按照入选文献报道的数据绘制漏斗图，结果显示：吸宫不全、子宫穿孔、漏吸、人工流产综合征的漏斗图对称性较好，手术时间、术中出血量、人工流产综合征、月经复潮时间的漏斗图对称性均较差，呈现一定的偏倚性，说明这些指标纳入的文献均存在一定的发表性偏移，但因为人工流产综合征、月经复潮时间入选的文献数量较少，所以据此做出的判断并不十分准确。结果见图9（A～G）。

图8 两种手术方式月经复潮时间比较的森林图

图9 各研究指标漏斗图

3 讨论

人工流产术是妇女寻求限制生育数量、保证生育质量或终止意外妊娠的一种妇科门诊最常见的手术［25］。由于子宫的解剖特点，宫腔内操作无法直视，所以传统人工流产手术只能是术者凭感觉的“盲操作”，这会导致手术结局不甚理想，产生吸宫不全、子宫穿孔、漏吸等并发症的发生，给受术者带来身心损害和经济损失，甚至发生医疗纠纷［26］。

本文纳入相关研究文献21篇。研究结果显示，超声可视无痛人工流产术的手术时间短于传统手术，术中出血量明显少于传统手术，合并值相差4.68ml；术中吸宫不全、子宫穿孔和漏吸等并发症的发生率均显著低于传统术式；人工流产综合征的发生率低于传统手术，月经复潮时间早于传统手术。

分析认为：超声可视技术应用于无痛人工流产术，可准确定位孕囊位置，全程监测操作过程，缩短了手术时间，减少了手术出血量，降低了术中、术后并发症的发生率，显著地提高了手术的准确性和安全性。可视手术操作另一优势是可最大限度地减轻对子宫内膜的损伤，有效地保护子宫内膜的完整。超声可视的优势似乎更在于使原来风险高、困难大的手术变得简单易于操作，风险大为降低。但是，超导可视技术也存在一定不足：①因使用B超妇科监护仪，加重了受术者的经济负担；②妇科医师须通过专业的B超影像知识培训，技术要求较高；③B超阴道探头在手术过程中易被污染，增加了交叉感染的可能性。

本系统评价纳入21个研究，随机对照试验（RCT）研究仅2篇且评分不高，缺乏高质量的RCT临床试验。在各项目的合并比较中出现较大异质性。此外，通过观察漏斗图可知手术时间、术中出血量、月经复潮时间观察指标均存在一定的发表偏移，这与医生操作熟练情况、术中出血量的计量标准及妇女个体差异有关，因此会影响结果，但对结论应持审慎乐观态度。

综上所述，虽然客观上超声可视无痛人工流产具有一些缺陷，但相较于传统人工流产手术在临床上的优越性显著，改变了长期以来盲视状态下的手术操作，提高了医疗质量，给人工流产妇女带来了切实的利益，是医疗安全的保障，值得推广应用。

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［责任编辑：王丽娜］

Comparative clinical efficacy of painless abortion under ultrasound monitoring to conventional painless abortion：a meta－analysis

SI Xiaoai1，ZHANG Dan2，ZHANG Hongxiu3
1.Fuping County People＇s Hospital of Shanxi Province，Shanxi 711700；2.Dianshan Lake People＇s Hospital of Kunshan City in Jiangsu province；3.Department of Obstetrics and Gynecology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University
＊

hongxiuz＠njmu.edu.cn

Objective：To compare the clinical effectiveness of painless abortion under ultrasound monitoring with conventional painless abortion.Methods：The relevant literatures compared ultrasound monitoring painless abortion with conventional painless abortion were searched in Databases，such as PubMed，Embase，the Cochrane Library，CNKI，CBM，VIP，and Wanfang.In order to reduce the heterogeneity of literatures，the literatures in above database were searched from 2006to 2016，which only included literatures from nearly 10years.RevMan 5.3software was used for meta－analysis.Results：A total of 14452patients in 21literatures were included.Meta－analysis showed that，compared with conventional painless abortion，surgical time of painless abortion under ultrasound monitoring was significant shorter（pooled mean difference＝－1.68；95%CI：－2.20to－1.11；P＝0.00），volume of bleeding was significant less（pooled mean difference＝－4.68，95%CI：－5.37to 3.99，P＝0.00），the incidence rate of incomplete abortion，uterus perforation and missed aspiration were significantly lower，the incidence of induced abortion syndrome was also significantly lower（P＜0.001），time of menstruation recovery was earlier（P＝0.004）.Conclusion：Painless abortion under ultrasound monitoring has significant clinical advantages because of changing operation with blindsight.It can improve the service quality of abortion，and is guarantee for medical safety.So it is benefit for abortion women and is worthy to be application promotion.

Painless induced abortion；Painless abortion under of ultrasound monitoring；Conventional surgery；Meta－analysis

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.04.002

2016－10－08

2016－12－23

＊通讯作者：hongxiuz＠njmu.edu.cn