超声在50例特殊部位异位妊娠诊断中的价值

宣兰萍

宁波市妇女儿童医院超声科（315012）

超声在50例特殊部位异位妊娠诊断中的价值

宣兰萍

宁波市妇女儿童医院超声科（315012）

异位妊娠是妇产科常见而严重的急腹症之一。临床上以输卵管妊娠最为常见，占总异位妊娠的95%［1］。残角子宫妊娠、卵巢妊娠、输卵管间质部妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等属于特殊异位妊娠范畴，临床相对较少见，约占异位妊娠的5%。特殊部位异位妊娠因孕卵着床位置不同，临床表现各有差异，病史多不典型，早期诊断较为困难，一旦发生破裂可导致不同程度内出血，严重可导致休克甚至孕妇死亡等不良结局。本组研究旨在回顾分析近年来本院妇科收治入院，并经手术及病理确诊的50例特殊部位异位妊娠的超声声像图特征，探讨超声在特殊部位异位妊娠诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年5月－2015年12月在本院妇科住院治疗，并最终经手术及病理确诊的特殊部位异位妊娠50例，包括残角子宫妊娠、卵巢妊娠、输卵管间质部妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、卵巢固有韧带妊娠。年龄平均28.3（17～42）岁，初产妇21例，经产妇29例；停经时间33天～14周不等；均有血hCG升高，36例出现不同程度的阴道出血，40例出现腹痛腹胀，其中3例出现失血性休克。

1.2 仪器与方法

采用GEVolusonE8、Philips IU22和AlokaF75等彩色超声诊断仪，腹部探头频率3.5～5MHZ，腔内探头频率5～7.5MHZ。所有患者均常规经阴道超声检查，必要时联合经腹部超声检查，检查过程中注意询问病史，如停经时间，有无阴道出血、腹痛腹胀，血hCG数值，有无妇科手术史，有无体外胚胎移植术等。二维超声重点扫查子宫大小、子宫有无先天畸形、宫腔内有无妊娠囊，再仔细扫查双侧附件区、双卵巢、输卵管间质部等部位有无妊娠囊及包块，并观察子宫直肠陷凹及肝肾隐窝、脾肾隐窝有无积液，当超声发现异常位置的妊娠囊及包块时，测量其大小，并加用彩色多普勒观察其周边及内部血流情况。最后，将患者的超声诊断结果与临床手术及病理结果进行对照分析。

2 结果

本组50例患者常规经阴道或腹部超声检查，术前超声正确诊断残角子宫妊娠3例，卵巢妊娠7例，间质部妊娠31例，诊断准确率82%（41／50）。误诊9例，其中卵巢妊娠误诊为输卵管妊娠破裂1例；间质部妊娠误诊为宫角妊娠3例，误诊为输卵管峡部妊娠1例；腹腔妊娠误诊为输卵管妊娠2例；卵巢固有韧带妊娠误诊为间质部妊娠1例；1例阔韧带妊娠首次来本院检查时已停经14周，门诊超声误诊为双子宫畸形伴一侧子宫宫内早孕。

2.1 残角子宫妊娠3例

术前超声诊断3例，均符合。超声均见子宫宫腔呈单角状，宫旁一侧可见混合性包块（图1），包块内可见胚囊及胚胎，其中1例停经80d，胚胎头臀径4.3cm，胎心可见。2例包块周边可见低回声肌样组织包绕，肌样组织可见子宫相连。1例停经80d的残角子宫妊娠，包块周边低回声的肌层极薄，几乎不可辨，与子宫的连续性亦不明确，当时超声只是怀疑残角子宫妊娠可能性大。

2.2 卵巢妊娠8例

术前超声诊断7例，误诊1例。7例超声可见一侧卵巢增大，卵巢实质内或实质周边可见妊娠囊或不均质包块（图2），彩色多普勒检查妊娠囊或包块周边均可见较丰富血供。1例误诊为输卵管妊娠破裂，此例超声检查时包块已破裂，血块包裹卵巢，卵巢边界显示不清晰，妊娠囊样结构不明显，此例出现了失血性休克。

图1 右侧残角子宫妊娠

图2 右卵巢妊娠

2.3 输卵管间质部妊娠35例

术前超声诊断31例，3例误诊为宫角妊娠，1例误诊为输卵管峡部妊娠。超声表现为子宫不对称增大，宫底一侧可见一突出包块（图3），26例包块内可见胚囊，部分胚囊内可见胚芽及胎心，5例为混合样回声，包块与宫腔不相通，包块周边可见薄层肌层包绕，但外上方肌层不完整或消失，彩色多普勒检查包块周边可见较丰富血流。其中1例为体外胚胎移植术后，双侧输卵管间质部均见妊娠囊回声。35例超声检查时有3例已发生破裂，包绕包块周边可见杂乱血块，腹盆腔均见积液，2例出现失血性休克。

图3 输卵管间质部妊娠

2.4 腹腔妊娠2例

术前均误诊。1例停经39d，阴道超声于附件区探及孕囊0.8cm×0.6cm，考虑输卵管妊娠。腹腔镜术中发现右侧输卵管伞端有活动性出血，子宫直肠陷凹可见妊娠囊种植，考虑输卵管妊娠破裂后继发腹腔妊娠。另一例停经2个月，阴道超声于附件区探及孕囊3cm×2cm，内见胚芽1.8cm，胎心（＋），术前超声亦考虑输卵管妊娠。腹腔镜术中发现左侧膀胱侧窝腹膜局部缺损，可见妊娠囊种植，考虑腹腔妊娠。

2.5 阔韧带妊娠和卵巢固有韧带妊娠各1例

术前均误诊。阔韧带妊娠1例患者来本院检查时已停经14周，双顶径2.8cm，门诊超声检查时考虑双子宫畸形伴一侧子宫宫内早孕。收住入院后再次行超声检查时发现患者为经产妇，既往无双子宫畸形史，并且胚胎较完整固定，没有连接有宫颈及阴道，故不考虑宫内妊娠，考虑宫旁异位妊娠，具体妊娠部位待定。腹腔镜术中见右侧阔韧带后叶见11 ×11cm妊娠物回声。卵巢固有韧带妊娠1例，术前超声表现为紧贴宫旁一侧的混合性包块，卵巢紧邻其外侧，彩色多普勒扫查包块周边见血供，包块与子宫关系较密切，故术前考虑间质部妊娠。腹腔镜术中见右侧卵巢固有韧带内见妊娠物。

3 结论

特殊部位异位妊娠虽然在总的异位妊娠中占了极少一部分，但因着床部位的血管较丰富，一旦发生破裂出血，很可能导致严重的失血性休克，甚至威胁患者的生命。因此，早期、正确的诊断显得尤为重要。本组资料总结了6种不同部位的特殊异位妊娠，共50例患者的临床表现，包括停经时间、有无阴道出血、有无腹痛、腹胀、有无妊娠史、有无妇产科手术史等，以及各自的超声声像图特征。术前超声正确诊断41例，误诊9例，与临床手术及病理诊断符合率为82%，与文献报道的异位妊娠超声诊断率77%～92.7%的检测结果相近［2］。术前超声在残角子宫妊娠诊断符合率为100%，在输卵管间质部妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、卵巢固有韧带妊娠中均出现了不同程度的误诊，尤其是在后三者中全部误诊。因特殊部位异位妊娠的种类较多，其临床表现大致相同，其超声图像既有共通点，又有不同点，故很难在术前得到100%诊断；另外此三种异位妊娠较罕见，超声医生经验不足也有一定关系。3.1残角子宫妊娠

残角子宫妊娠是一种罕见的异位妊娠，占妊娠总例数的1／140 000～1／76 000［3］。当残角子宫妊娠妇女孕龄较大时，其周边围绕的肌层菲薄不可辨，此时与腹腔妊娠、阔韧带妊娠、间质部妊娠等不易鉴别，需仔细扫查正常子宫的宫腔形态及包块与子宫的关系。一般残角子宫发育差，发生破裂的时间为孕3～4个月，发生破裂后诊断困难［4］。本组资料中的3例超声检查均在孕3个月内，未发生破裂。

3.2 输卵管间质部妊娠

输卵管间质部妊娠占异位妊娠的2%～4%。间质部妊娠最需与宫角妊娠相鉴别，宫角妊娠时包块外上方有完整肌层包绕，并与宫腔相通，但在有些情况下超声图像不够典型，给诊断带来了一定的难度。而在临床诊断中，以子宫圆韧带为界区分宫角妊娠与输卵管间质部妊娠，与超声诊断标准有一定的差异，考虑也是造成间质部妊娠与宫角妊娠易误诊的原因［5］。

3.3 卵巢妊娠

据文献报道卵巢妊娠的发病率占异位妊娠的0.5%～3.0%［6］，诊断标准见文献［7］。卵巢妊娠有时与输卵管妊娠、卵巢内黄体鉴别困难，特别是当卵巢妊娠发生破裂时。本组资料中的7例未破裂型卵巢妊娠均在术前正确诊断，1例破裂型卵巢妊娠误诊为输卵管妊娠破裂。卵巢妊娠破裂后形成血肿，并且血块包裹卵巢，使卵巢的正常结构无法显示极易误诊。此时需仔细询问病史，明确有无妊娠史，而且经阴道超声检查及彩色多普勒可以为鉴别诊断提供更多的信息。

3.4 腹腔妊娠

腹腔妊娠十分罕见，其发生率约为115 000次正常妊娠，孕产妇死亡率为5%［1］。腹腔妊娠分原发性和继发性两种，以继发性腹腔妊娠多见。因腹腔妊娠着床部位较多，变化较大，超声图像缺乏特征性，故早期超声诊断比较困难。本组2例腹腔妊娠均误诊为输卵管妊娠。

3.5 阔韧带妊娠和卵巢固有韧带妊娠

阔韧带妊娠是一种腹膜后的腹腔妊娠［8］。文献中多以个案报道为主。本组收集到1例阔韧带妊娠，此例来本院检查时已停经14周，术前考虑宫旁异位妊娠。固有韧带妊娠是指妊娠囊种植在卵巢固有韧带上，双侧输卵管及卵巢均未见异常。笔者查阅文献未发现卵巢固有韧带妊娠的相关报道。本组中共1例固有韧带妊娠，术前超声误诊为间质部妊娠。

以上是工作中发现的几种特殊部位异位妊娠的超声表现，虽然超声在术前具体妊娠部位的定位准确率为82%，但50例患者均在术前经超声诊断为异位妊娠，为临床治疗提供了较为准确的诊断依据。笔者认为当超声检查时考虑异位妊娠，而超声图像不符合一般常见的输卵管妊娠时，就应该考虑到特殊部位异位妊娠的可能，尤其是图像缺乏典型表现的特殊异位妊娠。

［1］ 乐杰.妇产科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2000：104－113.

［2］ 周永昌，郭万学.超声医学［M］.第4版.北京：科学技术文献出版社，2002：1398.

［3］ Tufail A，Hashmi HA.Ruptured ectopic pregnancy in rudimentary horn of the uterus［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2007，17（2）：105－106.

［4］ 田雨，杨太珠，罗红，等.罕见部位异位妊娠的超声诊断.实用妇产科杂志，2011，27（2）：118－120.

［5］ 赵蔚，刘智，常才.经阴道超声对不同部位异位妊娠的诊断价值［J］.中国超声医学杂志，2009，25（8）：791－793.

［6］ Cheng CC，Shih JC，Hwang JL.Primary ovarian pregnancy.Int J Gynaecol Obst et，2000，71：177－179.

［7］ 鲁红，俞琤.妇科超声诊断与鉴别诊断［M］.第1版.北京：人民军医出版社，2012：195.

［8］ 张志强.阔韧带妊娠误诊为宫腔内死胎1例［J］.实用妇产科杂志，2011，27：73.

［责任编辑：王丽娜］

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.05.011

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