经直肠双平面超声在直肠癌术前T分期中的应用价值

肖颖 徐栋

●检测诊断

经直肠双平面超声在直肠癌术前T分期中的应用价值

肖颖 徐栋

目的 探讨经直肠双平面超声在直肠癌术前T分期中的应用价值。方法 应用经直肠双平面超声对57例低位直肠癌患者进行术前T分期，并与术后病理T分期进行对照，使用Kappa值判断两者的一致性。结果 经直肠双平面超声评估直肠癌术前T分期的准确率为86.0%，与术后病理T分期具有较高的一致性（κ=0.774，P＜0.05）。经直肠双平面超声诊断直肠癌T1～T4期的灵敏度分别为80.0%、76.5%、90.0%和100.0%，特异度分别为98.1%、93.5%、88.9%和98.1%。结论 经直肠双平面超声判断直肠癌术前T分期的准确率较高，尤其是T3、T4期，可为临床确定治疗方案提供依据。

经直肠双平面超声 直肠癌 术前分期

直肠癌的准确分期对于临床制定合理的治疗方案、提高患者生存率及生存质量具有重要意义。目前临床上多采用CT、MRI或经直肠腔内超声等对直肠癌进行术前分期[1-3]，但部分检查费用昂贵或有放射性损伤而受到限制。本研究采用经直肠双平面超声对直肠癌进行术前分期，并与术后病理分期结果进行对照，以评估经直肠双平面超声对直肠癌术前T分期的准确性，进一步探讨其应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年2月至2017年2月在台州市立医院和浙江省肿瘤医院住院治疗、经肠镜活检诊断为直肠癌的57例患者，其中男36例，女21例；年龄25～84（60.2±9.8）岁；临床诊断均为原发直肠癌，同时符合以下标准：（1）直肠肿块下缘距肛缘7cm内；（2）术前均经纤维肠镜获得病理学确诊；（3）术前1周均行直肠腔内超声检査；（4）术前均未行放化疗；（5）手术方式均为全直肠系膜切除术；（6）术后均获得常规病理诊断。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 应用超声诊断仪（百胜MyLab class C），探头为双平面腔内探头，其凸阵模式频率3～9MHz，扫查角度200°；线阵模式频率4～13MHz，扫查长度65mm。患者检查前1h予以清洁灌肠，检查时屈髋屈膝行左侧卧位；先行直肠指诊检查，以了解肿块大小、活动度、质地、距肛缘的距离、位置等，并排除是否伴有严重的肠腔狭窄；将探头套上乳胶套（上面附着消毒润滑剂），将探头轻缓地伸入直肠内，顶端至肿瘤上极上方；先运行凸阵模式，观察肠壁和肿块回声，测量其横径及占据肠腔范围，并观察肿块浸润肠壁的深度；然后切换为线阵模式，探头作左右旋转运动，观察肿块和肠壁回声，测量肿块上下径及其下缘至肛缘的距离，判断肿块浸润肠壁深度，观察有无侵犯其他脏器；最后将直肠癌进行T分期，记录并保存图像。

1.2.2 直肠癌T分期标准 正常直肠壁自内向外依次为黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层和浆膜及直肠周围脂肪组织，在超声声像图上显示为高、低回声相互交替的5层结构。直肠癌超声分期（uT分期，u代表超声）依据Beynon等[4]的分期标准，具体如下。uT1期：肿瘤侵及黏膜、黏膜下层内，超声表现为第2层高回声带完整；uT2期：肿瘤侵及固有肌层，超声表现为病灶局部第2层高回声带破坏、肌层低回声增厚，第3层高回声带完整；uT3期：肿瘤侵及全层并浸润直肠周围纤维脂肪组织，超声表现为病灶局部第3层高回声带破坏，可见低回声不规则锯齿状突起；uT4期：肿瘤侵及邻近组织或器官，超声表现为病灶周围脏器的正常边缘高回声带消失，与肿瘤低回声带没有分界。直肠癌病理分期（pT分期，p代表病理）依据国际抗癌联盟的TNM分期标准[5]，具体如下。pT1期：肿瘤侵及黏膜下层；pT2期：肿瘤侵及固有肌层；pT3期：肿瘤穿透固有肌层，侵及浆膜层；pT4期：肿瘤侵及其他脏器。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0进行统计分析。计量资料用表示，计数资料用率表示。以术后病理分期为金标准，使用Kappa值进行一致性评价：κ＜0为一致性差，0～0.20为一致性弱，0.21～0.40为轻度一致，0.41～0.60为中度一致，0.61～0.80为高度一致，0.81～1.00为一致性极强。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前经直肠双平面超声分期 57例直肠癌患者术前经直肠双平面超声分期：uT1期5例，uT2期16例，uT3期30例，uT4期6例，见图1。

图1 直肠癌术前经直肠双平面超声声像图[a：u T1期直肠癌肿块（箭头所示）；b：u T2期直肠癌肿块（箭头所示）；c：u T3期直肠癌肿块（箭头所示）；d：u T4期直肠癌肿块（箭头所示）]

2.2 一致性检验结果 经直肠双平面超声分期与术后病理分期一致49例，总准确率为86.0%（49/57）；8例与术后病理分期不符，包括分期过高5例，分期过低3例。经Kappa检验，术前经直肠双平面超声T分期与术后病理T分期具有高度一致性（к=0.774，P＜0.05），见表1。经直肠双平面超声评估直肠癌T1～T4期的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，见表2。

表1 术前经直肠双平面超声T分期与术后病理T分期的一致性[例（%）]

表2 经直肠双平面超声对T分期的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值（%）

3 讨论

直肠癌术前分期的影像学检查方法主要包括CT、 MRI和经直肠腔内超声。CT在发现远处病灶方面具有优势，但是难以判断肿瘤浸润肠壁的深度，无法清楚显示肠壁的各层结构，对于直肠癌T分期的准确性不高[6]。MRI对直肠癌术前分期的准确性较高，但是价格昂贵。一项应用MRI对35例直肠癌患者进行分期的研究表明，T分期准确率为86.0%[7]；一项研究MRI水成像在直肠癌术前分期中的应用价值，结果显示T分期准确率为82.4%，淋巴结转移的准确率为67.6%[8]。经直肠腔内超声没有腹壁衰减，且不受胃肠道气体的干扰，可以清楚地显示肠壁的各层结构、病灶的浸润深度和范围、组织脏器是否受侵犯以及直肠周围淋巴结是否有转移，在评估T分期方面具有较高的准确性[9-10]，而且价格低廉、简便易行、重复性强，是直肠癌术前分期的首选影像学检查方法。目前国内外检查直肠癌多采用腔内端扫式探头[11-12]，因其扫查平面置于探头的上方，故扫查范围受到一定的限制，视野相对狭小，易受到肠道伪像的干扰。经直肠双平面超声探头具备了凸阵和线阵两种声束发射模式，凸阵模式能够显示直肠的横截面，其图像为扇形，线阵模式显示的是直肠纵截面，其图像为矩形，将2种模式结合起来应用，可以更全面地观察肿块。探头平面垂直于直肠壁扫查肿块，可以使图像显示更为直观，肿块与正常肠壁界限清楚，肿块的基底部容易被辨认出来，对肿块的浸润深度的判断则更为准确。彩色多普勒血流显像可见肿块的血管由直肠壁深入肿块内部，血供丰富，其形态表现为点状、条状或者网状，血管走行迂曲紊乱、粗细不均。

本研究发现经直肠双平面超声评估直肠癌T分期的准确率为86.0%，与国外报道的80%～90%基本相符[13]；术前超声T分期与术后病理T分期具有高度一致性（κ=0.774，P＜0.05）。进一步分析，发现经直肠双平面超声T3、T4期的准确度较高。T1、T2期直肠癌可行肠镜手术切除肿块，手术损伤小、预后好、功能恢复快；而肿块是否突破外膜或侵犯邻近器官组织决定了手术范围；此外，为了提高手术根治率，一些T3、T4期肿瘤需要通过术前放化疗以缩小肿块[14]。因此，直肠癌的准确分期对临床治疗方案的准确选择有重要价值。

本组病例中术前超声T分期与术后病理T分期不符8例，其中分期过高5例，分期过低3例。分期过高的原因可能是肿瘤周边存在溃疡、周围组织炎性反应，炎性细胞的浸润、周围结缔组织增生在超声图像上很难与肿瘤浸润相鉴别；分期过低的原因可能是超声难以清晰显示某些微小浸润病灶，导致部分病灶过低分期；此外，分期的准确性还受操作者经验的影响，随着检查例数的增加、熟练程度的提高，T分期准确性也会升高[15]。

综上所述，经直肠双平面超声判断直肠癌术前T分期的准确率较高，尤其是T3、T4期，可为临床确定治疗方案提供依据。受各种因素影响，仍存在误诊、漏诊现象，但随着操作者检查经验的积累、超声仪器灵敏度的提高，经直肠双平面超声在临床直肠癌术前T分期的应用前景将更加广阔。

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（本文编辑：陈丹）

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2017-03-11）

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318000 台州市立医院超声科（肖颖）；浙江省肿瘤医院超声科（徐栋）

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