认知行为干预对无痛分娩初产妇妊娠压力、自我效能及分娩结局的影响

张爱英 吕慧 吴芳芳 王海英

●护理园地

认知行为干预对无痛分娩初产妇妊娠压力、自我效能及分娩结局的影响

张爱英 吕慧 吴芳芳 王海英

目的 探讨认知行为干预对无痛分娩初产妇妊娠压力、自我效能及分娩结局的影响。方法 选择自愿要求分娩镇痛的初产妇280例，按随机数字表法分为观察组和对照组各140例。对照组给予常规产程护理，观察组在此基础上采用认知行为干预，比较两组产妇的妊娠压力（PPS）、自我效能感（GSES）及分娩结局。结果 观察组PPS评分、视觉模拟评分和导尿率均低于对照组，GSES评分高于对照组，第一产程活跃期时间和第二产程时间均少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。两组自然分娩率、产后2h出血量和新生儿Apgar评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论 对初产妇进行产前综合认知行为干预，可以明显降低产妇的妊娠压力、提高自我效能感，改善母婴分娩结局，值得临床推广应用。

认知行为 初产妇 妊娠压力 自我效能 分娩结局

分娩虽然是生理过程，但疼痛却给产妇带来身心上的压力，如何有效消除产妇生理上的疼痛及心理上的恐惧一直是临床工作的重点[1]。近年来，随着无痛分娩技术的日趋成熟及二胎政策的全面放开，选择自然分娩的初产妇日益增多。然而，初产妇一般产程较长，研究发现，分娩对于产妇是一个持久而强烈的应激源，分娩过程中的心理状态、应激反应等对分娩和妊娠结局产生深远的影响[2]。认知行为干预源于心理治疗领域，是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法的总称[3]。因此，本研究针对初产妇这一特殊群体进行认知行为干预，探讨认知行为干预对无痛分娩初产妇妊娠压力、自我效能及分娩结局的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 采用方便抽样的方法，选择2016年在嘉兴市秀洲区妇幼保健院分娩室待产的自愿要求分娩镇痛的初产妇280例，按随机数字表法将产妇分为观察组和对照组各140例。两组产妇孕周、年龄、身高、体重、新生儿体重及文化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）足月妊娠、单胎、头位、初产妇；（2）有阴道分娩愿望；（3）均在宫口开至2～3cm时使用硬膜外分娩镇痛；（4）具有完全认知和行为能力；（5）知情同意；（6）经改良Bromage评分，确定下肢运动神经无阻滞。排除标准：（1）胎膜早破或人工破膜；（2）有妊娠合并症或并发症；（3）头盆不称；（4）胎儿窘迫；（5）存在认知或行为障碍。

表1 两组产妇一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 人员培训 由课题组成员负责对助产士进行统一培训，培训采用理论和实践相结合的形式，其中理论16学时，内容包括初产妇分娩的心理问题、认知和行为对分娩的影响等；实践48学时，采用顶岗实习的形式，有课题组老师进行一对一的带教。所有参与人员均通过认知行为干预的培训，知晓相关心理学知识并考核通过。

1.2.2 对照组 采用传统方法，分娩镇痛后，由经过专业培训的助产士对产妇进行一对一的全程陪护，严密观察产妇分娩过程中心理、生理和情绪变化，严密监测胎心、严格掌握产妇的宫口情况，指导产妇分娩时呼吸和正确用力。

1.2.3 观察组 在对照组的基础上进行认知行为干预。

1.2.3.1 认知干预 （1）心理支持：心理支持会影响个体的自我效能，有效的心理护理能够提高产妇的自我效能，因此，助产士在陪伴时，鼓励产妇说出自己的心理负担，根据其存在的心理问题，认真回答产妇的疑问，有针对性地进行心理梳理，赢得产妇的信任，合理引导产妇树立自然分娩的信心，塑造良好的护患关系。（2）认知重建：主动与初产妇进行交谈，了解其对分娩镇痛的认知和心理状态并纠正产妇的认知偏差。向产妇介绍减少分娩疼痛的方法，讲解硬膜外分娩镇痛可行走的优点、行走的目的及注意事项、可能出现的不良反应等，让产妇在充分了解后减轻焦虑、自觉配合参与行为干预。

1.2.3.2 行为干预 （1）放松训练：使用录音及视频资料，指导其正确掌握拉玛泽呼吸减痛法，将注意力集中在对自己的呼吸控制上，从而转移疼痛，适度放松肌肉，使产妇在分娩过程中保持镇定，达到加快产程并让婴儿顺利出生的目的。（2）自由体位：当产妇分娩镇痛后，评估无下肢运动神经阻滞，再进行产科检查，确认无胎先露异常、严重妊娠并发症、胎膜已破、脐带绕颈等一系列下床活动禁忌证，征得产妇同意并签署知情同意书，转交由助产士对其进行一对一的自由体位干预，在产房及待产室自由行走或使用分娩球，产妇可以坐、趴、跪于分娩球上，选择自己舒适的体位进行自由交替活动，以不感到疲倦为限。产妇离床活动时无线胎心监护仪持续监测胎心，胎心监护2h/次，并检查胎头下降情况。在胎心监护正常、产妇感觉良好且仍有活动意愿的前提下继续采取自由行走配合分娩球运动，直至宫口开全上产床助产。在运动活动中，密切关注胎心、产妇生命体征和硬膜外导管的妥善放置，如果发生胎心异常、自然破膜等情况要立即终止运动干预，采取卧床休息。

1.3 观察指标 妊娠压力，采用妊娠压力量表（pregnancy pressure scale，PPS）评定；自我效能感，采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale,GSES）评定；第一产程活跃期时间；第二产程时间；分娩方式；产后2h出血量；导尿率；疼痛评分，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）用于疼痛的评估；新生儿Apgar评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用Mann-Whitney U检验或χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇妊娠压力及自我效能感比较 观察组PPS评分低于对照组，GSES评分高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表2。

表2 两组产妇妊娠压力及自我效能感比较（分）

2.2 两组产妇分娩结局比较 观察组第一产程活跃期时间和第二产程时间均少于对照组，VAS评分和导尿率均低于对照组，两组比较差异有统计学意义（均P＜0.01）。但两组自然分娩率、产后2h出血量和新生儿Apgar评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组产妇分娩结局比较

3 讨论

3.1 认知行为干预能提高初产妇的自我效能，减轻其妊娠压力 分娩对于每位产妇来说都是一次剧烈的情感和躯体体验，有资料表明，分娩过程中98%以上的产妇对产痛有恐惧感[4]，在选择自然分娩时面临很大的压力。而产妇对分娩压力的处理方式在很大程度上取决于其所具有的自我效能水平，自我效能水平高的人处理压力的方式较为积极[5]。认知行为干预通过改变患者的不良认知，使其学会放松和有效应对，可以显著增强患者的自我效能，缓解患者的不良情绪，减轻其压力[6-7]。本研究均为初产妇，干预前均存在不同程度的恐惧、烦躁、焦虑，妊娠压力处于中上水平。采用认知行为干预的方法，在认知上让产妇充分了解分娩相关知识以及缓解疼痛的方法，接受分娩是一个自然的过程，并鼓励产妇说出自己的心理负担，有针对性地进行心理疏导，减轻其心理压力。在行为上让产妇学会放松技术，全程参与分娩的计划，增强其控制感，鼓励产妇采取自由体位，使用分娩球，增加趣味性，分散产妇对宫缩痛的注意力，减轻分娩的疼痛，提高其自我效能感，大大降低妊娠压力。本研究结果显示观察组PPS评分低于对照组，GSES评分高于对照组，两组比较差异均有统计学意义，这与李静等[8]、林春梅[9]、胡国强等[10]的研究结果一致。

3.2 认知行为干预可以改善母婴分娩结局 本研究结果显示观察组的第一产程活跃期时间和第二产程时间均少于对照组，差异均有统计学意义，表明认知行为干预可以缩短产妇的产程。这是由于传统仰卧位，骨盆可塑性受到限制，胎儿下降阻力增加，产妇不适和疼痛增加，导致产程延长[11]。本研究通过对产妇进行认知行为干预，改变传统在产床上待产的方法，在助产士的指导与鼓励下，在指定区域内自由行走，由于站立行走可以充分利用胎儿自身体重及地心引力，增加胎儿头部对宫颈的压力进而引起压力反射，致使子宫有效收缩和宫颈口扩张，加快产程进展，从而减少产程时间[12]。两组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义，表明认知行为干预未增加新生儿窒息的可能。观察组导尿率明显低于对照组，差异有统计学意义，这是由于站立行走时对膀胱的压迫减少以及正常的排便习惯，尿潴留的问题明显好转。观察组VAS评分较对照组明显改善，差异有统计学意义，这是由于认知行为干预提高了产妇分娩自我效能水平，产妇对缓解疼痛的方式掌握得更加透彻，能更有信心在产痛与分娩过程中始终保持镇定，而且膀胱的空虚也会减轻下腹部过度膨胀而诱发的宫缩痛，这与汪红娟等[13]的研究结果一致。然而，在自然分娩率及产后2h出血量方面，两组比较差异无统计学意义。分析原因，一方面可能受样本量的影响；另一方面，由于近年来严格限制剖宫产，同时大力倡导无保护接生，鼓励分娩是自然过程，限制外在干预（如侧切、助产等辅助生产技术），使得分娩时会阴充分扩张，从而大大减少了由于器械损伤导致的出血；此外，两组产妇在选择分娩镇痛药物和剂量方面没有差别，且入选时也排除了有妊娠合并症或并发症的产妇，从而大大降低了由于宫缩乏力或妊娠疾病导致的产后出血。

综上所述，在产前对初产妇采用认知行为干预，可以明显减轻其妊娠压力，提高自我效能，促进产程的进展，降低导尿率，减轻分娩疼痛，同时并未增加新生儿窒息的风险，值得临床推广应用。

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2017-02-08）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.16.2017-231

嘉兴市科技计划项目（2015A Y23069）

314000 嘉兴市秀洲区妇幼保健院分娩室（张爱英、吴芳芳），科教科（王海英）；嘉兴市第一医院护理部（吕慧）

吕慧，E-mail：l v hu i1985@163.com