腔镜下甲状腺切除术中喉返神经显露的技巧及预防其损伤的方法

张睿　周亮

【摘要】 目的 分析腔镜下甲状腺切除术喉返神经显露的技巧及预防损伤的有效措施。方法 40例腔镜下甲状腺切除术患者， 采用回顾性分析方式对患者各项基本资料进行整理。结果 40例患者均顺利完成手术及喉返神经解剖显露， 平均手术时间（166.9±11.4）min， 喉返神经显露时间（7.9±0.6）min， 术中平均失血量（19.7±1.6）ml， 术后平均引流量（102.2±4.3）ml；随访结果提示， 40例患者在手术后均未出现窒息、手足抽搐、声音嘶哑及皮下气肿等程度较为严重的并发症， 治疗效果均达到临床预期水平。結论 熟练掌握并运用腔镜下甲状腺游离、切除以及喉返神经游离技巧是降低患者术后喉返神经损伤发生率的主要措施。

【关键词】 甲状腺切除术；喉返神经损伤；预防；并发症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.047

以往临床对接受甲状腺切除的患者实施常规解剖和显露是降低喉返神经损伤的有效措施， 为能够将治疗效果最大化， 从而保证患者的健康和安全， 将本院收治的40例患者的临床资料进行回顾性分析研究， 总结甲状腺切除术中喉返神经显露的正确方法及预防损伤发生的有效措施， 现对研究过程及结果作如下汇报。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 将2015年10月～2017年1月40例在本院进行腔镜下甲状腺切除术患者的临床资料进行研究， 所有入选研究患者于检查过程中发现颈前肿物。其中男5例、女35例， 平均年龄（34.7±3.9）岁， 甲状腺平均直径（4.1±0.5）cm， B超检查结果提示患者同侧颈淋巴结未见任何异常。

1. 2 方法 所有患者均接受气管插管全身麻醉， 体位调整至常规仰卧位， 借助50 ml生理盐水及肾上腺素滴在患者胸前皮下深筋膜注射约10 ml左右[1]；完成上述操作过后选取两侧乳头联线中点切口0.5 cm， 双侧乳晕切开0.3 cm建立置管通道及部分空间， 然后将5 mm Trocar插入并注入CO2， 要求将压力控制在5～6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 并将4 mm观察镜同时置入[2]；在直视条件下借助电凝钩将皮下结缔组织予以分离。喉返神经显露：①对患者的甲状腺下极向上外牵引， 以从上到下的顺序紧贴气管前筋膜将甲状腺峡部予以离断；②向前上方对甲状腺下极予以牵引， 并将甲状腺下极静脉进行离断；③前上方翻转甲状腺下极， 并沿甲状腺下动脉对喉返神经进行定位， 以从下而上的方向， 将甲状腺背侧予以游离并显露喉返神经。

2 结果

40例患者均顺利完成手术及喉返神经解剖显露， 平均手术时间（166.9±11.4）min， 喉返神经显露时间（7.9±0.6）min， 术中平均失血量（19.7±1.6）ml， 术后平均引流量（102.2±4.3）ml；随访结果提示， 40例患者在手术后均未出现窒息、手足抽搐、声音嘶哑及皮下气肿等程度较为严重的并发症， 治疗效果均达到临床预期水平。

3 讨论

过往临床认为喉返神经损伤是甲状腺手术中最为严重的一类并发症， 特别是手术操作中切断、结扎等操作所引起的永久性损伤将会对患者术后的正常生活造成极大的影响， 因此临床上关于喉返神经损伤的预防给予高度重视。

就目前的医疗卫生水平而言， 甲状腺术中直视解剖显露喉返神经是降低其损伤发生率的最佳措施之一。有文献资料介绍， 常规甲状腺手术中显露喉返神经损伤的发生率在0.5%以下， 而非显露喉返神经患者损伤率约在0.8%～0.9%左右[3]， 两者比较差异具有统计学意义（P<0.05）。直视条件下显露喉返神经的方法大致可以归结为甲状腺囊外解剖暴露、甲状腺下动脉解剖和甲状软骨下角喉返神经入喉显露三种[4]， 已有文献资料介绍， 在甲状腺切除术中常规显露喉返神经是降低其损伤的最有效方法， 而喉返神经的损伤和解剖显露方法之间并不存在直接的联系， 而与操作者的操作水平有直接的联系。

本次研究中为将喉返神经损伤的发生率降至最低， 在操作过程中着重注意以下几个要点：①严格遵守超声刀的相关使用要求， 在进行具体操作要求时最大程度的暴露喉返神经， 刀头接触面外杜绝接触其他相关组织[5]；②喉返神经在环甲关节下方入喉， 当甲状腺肿瘤游离操作完成后， 在对瘤体进行切除时要求尽可能控制牵拉张力， 最大程度的避免喉返神经与甲状腺被膜被同时切除；③在腺体和甲状腺被膜间借助超声刀进行钝性分离， 找到并显露喉返神经后再实施下动脉前支的切断处理；④杜绝实施甲状腺下极血管的集束断扎处理。

本次研究结果显示， 40例患者均顺利完成手术及喉返神经解剖显露， 患者均未出现任何程度严重的并发症， 提示本次研究所总结的相关措施的科学性和有效性， 这与相关文献资料的记载基本相符[6-10]。

综上所述， 熟练掌握并运用腔镜下甲状腺游离、切除以及喉返神经游离技巧是降低患者术后喉返神经损伤发生率的主要措施；熟练掌握解剖技术和喉返神经的解剖方法并予以正确运用， 能够最大程度降低甲状腺手术所导致的喉返神经损伤。

参考文献

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[收稿日期：2017-04-05]endprint