探讨PCI术前预先注射硝普钠对急性心肌梗死患者无复流及近期预后的影响

李海云+鞠森+沈建妹

【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死（AMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前预防性注射硝普钠对无复流（NR）及患者近期预后的影响。方法 237例AMI患者， 随机分为A组（112例）和B组（125例）。A组行PCI术前预先注射硝普钠， B组只有在发生慢血流时才注射硝普钠。比较两组心肌损伤标志物、住院期间总的不良事件和住院时间。结果 B组肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值为（268.61±146.30）U/L， 明显高于A组的（193.26±126.37）U/L， 差异有统计学意义（P<0.01）；B组肌钙蛋白-T（cTn-T）峰值为（1.20± 0.56）ng/L， 高于A组的（0.82±0.32）ng/L， 差异有统计学意义（P<0.05）。A组心功能不全≥1级、再发心绞痛及主要不良心血管事件（Mace）发生率均低于B组， 差异有统计学意义（P<0.05）。A组住院时间短于B组， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 PCI术前预防性应用硝普钠可以减少术中心肌损伤， 减少再发心绞痛及Mace的发生， 从而改善AMI患者的近期预后。

【关键词】 急性心肌梗死；硝普钠；经皮冠状动脉介入治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.064

急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）是冠状动脉粥样斑块破裂， 继发血栓形成， 使管腔完全闭塞， 导致心肌持续而严重心肌缺血、坏死及心肌电生理不稳定。急性期死亡率很高， 尽早持续开通梗死相关血管（infarction related artery， IRA）是AMI早期治疗重点[1]， 然而由于“再灌注损伤”和“无复流现象”的存在， 梗死区仍存在微循环缺血状态， 即无复流（no-reflow， NR）现象， 影响左室功能和临床预后。有研究显示， 硝普钠对无复流有较好的疗效[2， 3]， 但这些研究都是出现无复流时经冠状动脉导管给药， 本研究采用PCI术前预先给予一定剂量的硝普钠， 与出现无复流再给予硝普钠治疗的传统方法进行比较， 旨在探讨硝普钠给药时间不同对无复流发生率及心肌梗死患者近期预后的影响。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2014年1月～ 2016年3月本院心内科收治的AMI患者237例， 随机分为A组（112例）和B组（125例）。入选的AMI患者均符合以下标准：①持续性胸痛>30 min， 含服硝酸甘油不能缓解；②心电图≥2个相邻导联ST段抬高， 胸导联≥0.2 mV， 肢导联≥0.1mV；③血清CK-MB≥正常值上限2倍， cTn-T浓度≥正常值上限2倍， 起病<12 h。A组男73.21%（82/112）， 女26.79%（30/112）；平均年龄（64.21±13.22）岁；高血压者占56.25%（63/112）， 糖尿病者占18.75%（21/112）， 高血脂癥者占36.60%（41/112）， 吸烟者占55.36%（62/112）。B组男72.80%（91/125）， 女27.20%（34/125）；平均年龄（63.2±11.2）岁；高血压者占72.80%（91/125）， 糖尿病者占20.80%（26/125）， 高血脂症占33.60%（42/125）， 吸烟者占63.20%（79/125）。两组患者年龄、性别构成比及冠心病危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟）等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 A组行PCI术前预先注射硝普钠， B组只有在发生慢血流时才注射硝普钠。

1. 3 观察指标 观察两组血清标记物浓度变化。统计两组住院期间总的不良事件， 包括心功能不全≥1级、再发心绞痛、心律失常、再发AMI、Mace、恶性心律失常、非致死性梗死、死亡、急性血栓形成。比较两组住院时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组心肌损伤标志物比较 B组CK-MB峰值为（268.61± 146.30）U/L， 明显高于A组的（193.26±126.37）U/L， 差异有统计学意义（P<0.01）；B组cTn-T峰值为（1.20±0.56）ng/L， 高于A组的（0.82±0.32）ng/L， 差异有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 两组患者住院期间总的不良事件及住院时间比较 A组心功能不全≥1级、再发心绞痛及Mace发生率均低于B组， 差异有统计学意义（P<0.05）。A组住院时间短于B组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

无复流是急诊PCI的严重并发症， 发生率高达25%～30%[4]。有证据表明CK-MB峰值预测无复流的敏感性及特异性分别为54.5%和88.5%；血管介入治疗后， 酶的释放与长期死亡率具有一定的关系。因此心肌标记物升高， 既可预测无复流的发生， 又可显示PCI术后心肌损伤及坏死的程度及临床预后。相关学者[5] 认为术后CK-MB与心肌灌注损害有关。本研究显示：B组CK-MB峰值为（268.61 ±146.30）U/L， 明显高于A组的（193.26±126.37）U/L， 差异有统计学意义（P<0.01）；B组cTn-T峰值为（1.20±0.56）ng/L， 高于A组的（0.82 ±0.32）ng/L， 差异有统计学意义（P<0.05）。提示术前预先应用硝普钠， 可以减少术后心肌损伤， 从而减少无复流的发生。目前认为PCI操作、微血管痉挛、微血管舒张功能异常、氧自由基介导的血管内皮损伤等均能引起无复流的发生[6]。endprint

硝普钠是一种短时作用血管扩张药物， 使用后快速发挥药物效果。其对于动脉以及静脉平滑肌有直接性扩张的效果， 但不会对十二指肠、子宫以及心肌正常收缩造成影响。药物所改变的局部血流分布不多。在血管扩张作用下， 阻力下降， 因而有降低血压的效果， 药物能够使心脏符合量降低， 改善心排血量。因此对改善心力衰竭症状具有一定效果。当后负荷降低时， 可降低瓣膜关闭不全时左心室以及主动脉阻抗， 进而减轻反流。硝普钠静脉滴注后， 可以在短时间内达到浓度峰值， 其具体浓度随使用剂量变化而变化。硝普钠经红细胞代谢为氰化物， 在肝脏内代谢为硫氰酸盐。代谢物不存在扩张血管活性。氰化物能够参加到维生素B12代谢过程中。停止供药后， 作用时间维持1～10 min[7]。对于肾功能正常者， 硝普钠的半衰期为7 d， 肾功能不全或者血钠值过低者适当延长， 药物主要通过肾脏排出体外[8]。

徐尚誉等[9]对硝普钠治疗AMI患者介入术后无复流现象展开临床研究， 证实在冠状动脉内注射硝普钠， 可以在一定程度上改善AMI者PCI术中出现无复流后冠状动脉血流以及心肌组织灌注， 在此同时也会对其心功能以及预后情况加以改善， 为治疗急性AMI的有效方式。

本研究中A组心功能不全≥1级、再发心绞痛及Mace发生率均低于B组， 差异有统计学意义（P<0.05）。说明PCI术前预防性应用硝普钠有可能降低无复流发生。其可能机制：硝普钠为一氧化氮（NO）的直接供体， 可以扩张冠状动脉， 减轻血管阻力、微血管痉挛及PCI操作过程中对血管壁的损伤， 从而减少无复流的发生[10]。

综上所述， PCI术前预防性应用硝普钠可以减少术中心肌损伤、再發心绞痛及Mace的发生， 从而改善AMI患者的近期预后。但是， 术前硝普钠应用的时机如何以及术前应用对患者远期预后的影响， 目前相关研究资料较少， 需要更多的临床随机对照研究。

参考文献

[1] Ito H， Maruyama A， Iwakura K， et al. Clinical implications of the 'no reflow' phenomenon. A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation， 1996， 93（2）：223.

[2] Salinas P， Jimenez-Valero S， Moreno R， et al. Update in pharma-cological management of coronary no-reflow phenomenon. Cardiovase Hematol Agents Med Chem， 2012， 10（3）：256-264.

[3] Muller， Trana C， Eeckhout E. Myocardial no-reflow treatment. Curr Vase Pharmacol， 2013， 11（2）：278-285 .

[4] Kloner RA， Dai Wangde. Glycein Ⅱb/Ⅲa inhibitors and No-reflow. Journal of the American college of cardiology， 2004（43）：284-286.

[5] Lepper W， Sieswerda GT， Vanoverschelde JL， et al. Predictive value of markers of myocardial reperfusion in acute myocardial infarction for follow-up left wentricular function. Am J Cardiol， 2001， 88（12）： 1358-1363.

[6] 张红雨， 王佩显， 曹艳君， 等. 冠状动脉内注射替罗非班对急性心肌梗死患者介入术中无复流现象的疗效研究. 临床心血管病杂志， 2011， 27（1）：25-27.

[7] 孙家安， 汝磊生， 李俊峡， 等. 超选择性冠脉内注射硝普钠对急性心肌梗死急诊冠状动脉介入治疗中无再流现象的作用. 心脏杂志， 2010（4）：572-575.

[8] 简立国， 刘士超， 丁同斌， 等. 硝普钠处理急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象的临床疗效和安全性. 郑州大学学报（医学版）， 2014（6）：848-852.

[9] 徐尚誉， 蒋翎. 硝普钠治疗急性心肌梗死患者介入术后无复流现象的临床研究. 中国现代医药杂志， 2012， 14（2）：44-46.

[10] 李耕慧， 郭红艳， 宋炳慧， 等. 冠脉内注射替罗非班和硝普钠对直接PCI治疗术中无复流的疗效比较. 中国临床研究， 2014， 27（1）：8-9.

[收稿日期：2017-03-24]endprint