PFNA内固定治疗老龄股骨转子间骨折的临床研究

崔长权　赵延庆　朱亚林　王伟　高富林

【摘要】 目的 研究应用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗老龄股骨转子间骨折的效果。方法 39例老龄股骨转子间骨折患者， 均采用PFNA内固定手术治疗， 观察其治疗效果。

结果 39例患者均获得了术后随访， 随访时间12～36个月， 平均随访时间24个月。术后随访患者按照Harris髋关节功能评分进行疗效评估：优30例， 良7例， 可2例， 差0例， 优良率94.9%。结论 PFNA内固定治疗老龄股骨转子间骨折效果显著， 出血量少、创伤小、内固定稳定性强、手术时间短、骨折愈合率高、患肢功能恢复快、并发症少， 是目前治疗老年股骨转子间骨折较好的方法。

【关键词】 股骨近端防旋髓内钉；老龄股骨转子间骨折；内固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.23.016

Clinical study of PFNA internal fixation in the treatment of aged intertrochanteric fracture CUI Chang-quan， ZHAO Yan-qing， ZHU Ya-lin， et al. Department of Orthopaedics， Jiangsu Province Guannan County First Peoples Hospital， Lianyungang 222500， China

【Abstract】 Objective To study the treatment effect of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） internal fixation in the treatment of aged intertrochanteric fracture. Methods A total of 39 aged intertrochanteric fracture patients all treated with PFNA internal fixation， and their treatment effect was observed. Results All the 39 patients were followed up for 12～36 months， with an average of 24 months. According to the Harris hip function score， there were 30 excellent cases， 7 good cases， 2 moderate cases， and 0 poor case， with excellent-good rate as 94.9%. Conclusion PFNA internal fixation in treating aged femoral intertrochanteric fractures provide remarkable effect of less bleeding， less trauma， internal fixation stability， short operation time， high rate of fracture healing， quick limb function recovery and less complications. So it is an effective method in the treatment of aged intertrochanteric fracture in current.

【Key words】 Proximal femoral nail anti-rotation； Aged intertrochanteric fracture； Internal fixation

目前我國已进入老龄化社会， 由于老龄患者对意外事件综合反应能力差， 创伤性骨折发生率逐年增多。其中股骨转子间骨折是老龄患者常见的骨折类型之一[1， 2]， 由于老龄患者多伴发骨质疏松及内科疾病， 如高血压、糖尿病、脑梗死等， 而保守治疗卧床时间长， 患者生活质量明显下降， 肺部感染、下肢深静脉血栓形成等卧床并发症多、死亡率高。为避免以上并发症发生， 使患者能早期下床功能锻炼、提高生活质量、减少卧床并发症、降低死亡率， 目前大多建议手术治疗。内固定方式多种多样， 自2012年1月以来作者采用PFNA内固定治疗老龄股骨转子间骨折39例， 临床效果非常满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年1月～2016年1月收治的39例

老龄股骨转子间骨折患者， 均为闭合性骨折、单侧髋。其中男21例， 女18例；年龄60～95岁， 平均年龄76岁。致伤原因：车祸伤9例， 跌伤27例， 坠落伤3例， 伴发内科疾病18例， 伴发多处伤9例。所有患者按照改良Evans标准分型：Ⅱ型9例， Ⅲ型18例， Ⅳ型 8例， Ⅴ型4例。

1. 2 手术方法 按照麻醉师建议， 11例患者采用全身麻醉（全麻）插管， 28例患者采用硬膜外麻醉， 体位采用仰卧位， 患侧臀部垫高约15°， 双下肢固定于牵引手术台上， 健侧尽量外展、患侧中立位略内收， 牵引床闭合复位骨折， C臂机正侧位透视下示骨折复位满意（如复位困难， 可小切口开放复位）后， 在距股骨大转子头侧约2.0 cm处向上切开长约4.0 cm

纵行切口， 逐层切开直达大转子顶点， 用手指触摸确认大转子顶点， 取其前内侧约0.5 cm处为进钉点， 开口器开口， 沿开口器置入导针， C臂机正侧位透视确认导针在髓腔内， 且进钉点位置满意， 取出开口器， 沿导针套入软组织保护套， 软钻依次扩髓至合适直径， 粗钻扩大尾端， 选择合适长度及直径PFNA主钉（华森公司产品）安装固定架， 沿导针用手缓慢将主钉插入髓腔， 调整主钉前倾角约15°， 拔除导针， 在近端瞄准器导引下向头颈内钻入1枚螺旋刀片导针， C臂机透视下确保导针正位位于股骨头颈中下1/3处、侧位位于股骨头颈正中位置处、导针尖端位于股骨头软骨面下0.5～1.0 cm

处， 测深， 扩皮质， 扩头颈， 螺旋刀片解锁后打入股骨头颈， 再次C臂机透视下确保螺旋刀片位置满意后， 在远端瞄准器导引下置入1枚锁钉交锁股骨干， 旋入主钉尾帽， 对大转子骨折、移位不明显、骨折块小者无需处理， 对大转子骨折移位明显、骨折块大者可视具体情况切开复位后张力带钢丝或丝线缝合简单固定， 冲洗缝合切口， 视情况放置引流。

1. 3 术后处理 术后常规预防性抗感染至术后24 h， 术后第2天开始连续低分子肝素钙抗凝7～10 d、抗骨质疏松药物等应用。术后1～3 d开始卧床练习屈膝、屈髋、股四头肌舒缩活动和踝泵运动， 4～6周后开始扶双拐下地锻炼， 根据复查X线片骨折愈合情况及临床检查情况决定负重程度及何时脱拐， 合并大小转子骨折者及骨质疏松严重者应延长负重时间。

1. 4 观察指标及疗效评定指标 观察患者的手术切口长度、术中出血量、手术时间、术中C臂机透视次数。观察术后有无压疮、泌尿系感染、深静脉血栓形成、肺部感染等卧床并发症， 以及切口有无感染、髋关节有无内翻、内固定有无断裂、松动、退钉等并发症。依据AO骨折愈合标准评价骨折临床愈合时间及影像学愈合时间， 并进行Harris髋关节功能评分 [3]，

包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度。<70分为差， 70～79分为可， 80～89分为良， 90～100分为优， 满分100分。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

本组39例患者均获得了术后随访， 随访时间12～36个月， 平均随访时间24个月。术后X线片提示骨折解剖复位或接近解剖复位， 39例患者骨折均愈合良好， 骨折愈合时间45～120 d， 平均骨折愈合时间50 d。出现轻度髋内翻3例， 异位骨化2例。3例轻度髋内翻考虑系患者90岁， 高龄， 重度骨质疏松， 且未遵医嘱过早下床负重所致；术后无内固定物断裂、松动、肺部感染、深静脉血栓形成、切口感染、股骨头坏死等并发症。切口长度4～5 cm， 平均切口长度3.5 cm， 手术时间50～90 min， 平均手术时间60 min，

术中X线透视次数10～25次， 平均18次， 术中出血量40～150 ml，

平均术中出血量90 ml。按照Harris髋关节功能评分术后随访情况：优30例， 良7例， 可2例， 差0例， 优良率94.9%。

3 讨论

由于股骨转子部血供丰富， 大多数患者骨折后能够达到骨性愈合， 非手术治疗大部分骨折虽可愈合良好， 但由于非手术治疗需长期卧床， 患处制动， 加上患者高龄， 肺部感染、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩等卧床并发症常见， 严重者肺栓塞等， 病死率达15%～20%[4]。所以保守治疗只适于患者基础条件差， 不能耐受麻醉及手术的患者。如果患者骨折前患肢关节活动可， 肌力可， 生活能自理， 应首先采用手术内固定治疗， 以利于患者能够术后肢体早期锻炼， 避免卧床并发症及降低死亡率。

目前手术内固定治疗老龄股骨转子间骨折技术已经成熟， 手术并发症亦显著减少， 成为治疗老年股骨转子间骨折的主流方法， Bergeron等[5]研究表明所有老年髋部骨折患者均应采用手术治疗， 几乎所有患者都能从手术中获益， 并康复出院。目前最常见的治疗股骨转子间骨折的手术方式主要有偏心性内固定系统和中心性内固定系统， 采用何种方式内固定， 各有不同观点。目前常用的内固定系统动力髋螺钉 （DHS）属于偏心内固定系统之一， 由于DHS为髓外固定， 患肢负重时折弯力臂较长， 钢板需要对抗较大折弯负荷， 尤其在患者伴有小粗隆骨折， 内侧骨皮质不连续及骨质疏松者， 易出现钢板弯曲、折断、股骨头切割、退钉， 手术时间长， 术中出血量多， 手术创伤大， 术后髋关节强直以及无法早期进行功能锻炼等不足[6]， 很多术者已摒弃不用。而股骨近端髓内钉（PFN）、PFNA、重建钉和Gamma钉等为髓内内固定系统， 属中心性固定， 因其在患肢负重时折弯力臂短， 抗剪切力强， 且手术切口短、不暴露骨折端、创伤小、出血量少、手术时间短， 并可早期负重锻炼， 因此， 随着手术操作技术的日趋成熟， 中心性内固定系统逐渐成为股骨转子间骨折、特别是不稳定型骨折的主要治疗手段[7]。由于Gamma钉的内植物远端股骨干骨折并发症常见， 抗旋转功能较差， 而近端股骨钉PFN虽然克服了Gamma钉的不足[8]， 但其主钉为实心， 操作难度大、要求高， 故现已基本不用， 重建钉因近端2个钉子较小， 对老年骨质疏松症患者把持力较小， 适用于年轻骨质较好的患者。

PFNA是改良的PFN系统， 一方面继承了PFN的优点， 生物力学特点相同， 另一方面在其设计上即有所改进， 使操作更简单、固定更有效：①PFNA采用螺旋刀片锁定技术取代了PFN的2枚螺钉固定， 因其只需打入1枚螺旋刀片， 适用于股骨颈较细患者， 且减少了手术步骤， 操作简单易行；②螺旋刀片解锁后在打入时自旋进入股骨颈， 填压骨质， 刀片与骨质接触面积大， 且其芯直径逐渐增加， 从而确保最大限度的骨质填压及与股骨颈的锚合力， 刀片打入锁定后即不能旋转， 与骨质锚合紧密， 不易松动退出， 尤其适用于骨质疏松患者及不稳定骨折患者， 亦适用于股骨外侧皮质骨折患者， 其抗松动、退钉， 抗旋转， 抗内翻能力均有所增强， 有利于患者早期下床活动， 减少卧床并发症；③PFNA较PFN有以下改进：a.主钉由实心改为空心， 只需先开一小口， 待置入导针透视其进钉点位置满意后再扩髓， 如果进钉点位置不满意可以重新开口， 避免了PFN进钉点位置不满意时不易改道导致主钉偏离髓腔中心及骨折移位， 进而导致主钉插入困难， 甚至远端变形以致远端锁钉困难；b.PFNA远端只有1个锁定孔， 可根据情况选择动态或静态锁定；c.主钉远端有凹槽和锥形设计， 使操作时插入方便并降低了应力集中， 从而避免了断钉和主钉远端骨折发生率；④主钉具有6°外偏角， 方便从大转子尖部插入髓腔， 使操作簡单易行， 尤其适用于肥胖患者， 而既往的中心性内固定系统进钉点较偏内， 操作难度大， 尤其不适于肥胖患者， 且术中出血量较多， 手术时间较长， 操作不当导致医源性骨折时有发生， 不利于老龄患者。有文献报道显示， 股骨近端髓内钉能够在较短的手术时间和较少的术中X线透视次数的基础上获得与传统手术同样的高骨折愈合率和低并发症发生率的临床效果[9]。此外， PFNA的内固定作用稳定可靠， 不必重建内外侧骨皮质， 更适用于不稳定骨折的老龄患者， 亦适用于股骨粗隆下骨折患者。值得注意的如下：①老龄股骨转子间骨折此类患者高龄， 往往伴有骨质疏松及多种内科合并症， 因此术前必须周密准备， 患者入院即给予低分子肝素钙抗凝， 术前1 d停用， 入院后通过心电图、胸片、心脏彩超、血气分析、下肢血管多普勒彩色超声等全面体检， 评估患者重要脏器的功能状态， 预测手术和麻醉风险， 必要时请相关科室会诊， 积极治疗伴发病， 提高手术耐受力。术中尽量减少组织创伤， 减少出血量， 缩短手术时间， 术中、术后密切监测生命体征， 发现异常， 及时处理， 确保围手术期安全[10]。②尽量在骨科专用牵引床上操作， C臂机下骨折复位满意后再开口置入导针， 复位困难时可小切口开放复位， 置入导针后C臂机下示导针位置满意后再扩髓， 进钉后调整好15°左右股骨颈前倾角。③对合并大小转子骨折或严重粉碎骨折者， 应轻柔近端扩髓， 以免造成骨折块分离移位。④扩髓型号逐级递增直至合适直径， 避免跨级扩髓。⑤插入主钉时应用手缓慢旋转插入， 切忌不能锤击敲入， 不然易导致髓内钉远端处股骨骨折及髓内钉远端可能变形造成远端锁钉困难等并发症。⑥术中螺旋刀片进入股骨头颈的理想深度和位置标准应是[11]：钉尖达到股骨头关节面下0.5～1.0 cm， 正位片螺旋刀片位于股骨颈的中下1/3交界处， 侧位片位于股骨颈正中。此外扩孔深度应小于螺钉长度0.5～1.0 cm， 测量拟用螺旋刀片长度尽量准确， 避免由于螺旋刀片长度不合适而更换刀片操作， 尽最大可能增加螺旋刀片的把持力。⑦PFNA的并发症包括：股骨头切割、断钉、退钉、切口感染、股骨骨折、髋内翻等， 术前、术中、术后要跟患者沟通好并有一定的防范预案。

综上所述， PFNA在治疗股骨转子间骨折效果显著， 手术切口小、出血量少、手术时间短、创伤小、术中C臂机透视次数少， 内固定稳定性强、并发症少、骨折愈合快、患肢功能恢复快， 是目前治疗老龄股骨转子间骨折比较满意的内固定方法。

参考文献

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[收稿日期：2017-04-24]