探讨微创穿刺引流治疗高血压脑出血的临床疗效

杨化强

【摘要】 目的 探讨微创穿刺引流与常规开颅手术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 80例高血压脑出血患者， 通过双色球随机分组法分为治疗组和对照组， 各40例。对照组患者给予常规开颅手术治疗， 治疗组患者采取微创穿刺引流手术治疗， 比较两组患者的治疗效果。结果 治疗前两组患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组GCS评分明显高于治疗前， 且治疗组患者GCS评分明显高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。6个月后随访， 治疗组死亡率显著低于对照组， 有效率显著高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组并发症发生率为12.50%， 低于对照组的35.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 针对高血压脑出血患者， 微创穿刺引流手术具有创伤小、定位准确、并发症少、疗效确切等优势， 值得临床积极推广应用。

【关键词】 高血压；脑出血；开颅手术；微创穿刺引流手术；疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.003

【Abstract】 Objective To explore the clinical curative effect of mini-invasive drainage and routine craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A total of 80 hypertensive intracerebral hemorrhage patients were divided by double chromosphere random grouping method into treatment group and control group， with 40 cases in each group. The control group received routine craniotomy for treatment， and the treatment group received mini-invasive drainage operation for treatment. Therapeutic effect was compared in two groups. Results Before treatment， both groups had no statistically significant difference in Glasgow coma scale （GCS） score （P>0.05）. After treatment， both groups had obviously higher GCS score than before treatment， and the treatment group had obviously higher GCS score than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the treatment group had significantly lower death rate than the control group， and significantly higher effective rate than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. The treatment group had lower incidence of complications as 12.50% than 35.00% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion For hypertensive intracerebral hemorrhage patients， mini-invasive drainage operation shows advantages of minimal invasion， positioning accuracy， few complications and affirmative curative effect. So it is worthy of actively clinical promotion and application.

【Key words】 Hypertensive； Intracerebral hemorrhage； Craniotomy； Mini-invasive drainage operation； Curative effect

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）是神经科的常见病、多发病， 具有较高的死亡率， 其发病机制是高血压患者脑实质内的血管破裂于脑实质内形成血肿[1]。高血压脑出血的手术治疗目前已被广泛认可。过去临床多采用开颅手术治疗高血压脑出血， 但此术式创伤较大， 术后并发症多， 部分患者无法耐受手术， 效果欠佳。随着临床医疗技术飞速发展， 微创技术水平不断提升， 微创穿刺引流手术在高血压脑出血治疗方面得到了重视[2]。本文探討了微创穿刺引流与常规开颅手术治疗高血压脑出血的疗效比较， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年1月～2016年2月收治的80例高血压脑出血患者， 均符合诊断标准。入选标准[3]：均有高血压史， 表现为不同程度的躁动、头痛、恶心、呕吐、昏迷， 经颅脑CT检查显示颅脑内有30～70 ml血肿， 确诊为高血压脑出血；无动脉瘤或血管畸形出血；均耐受手术；征求家属同意， 签署入组协议。排除标准[4]：病情进展迅速， 4～6 h内陷入深昏迷、双瞳孔散大、自主呼吸停止者；肝肾功能不全、严重感染、既往有精神疾病、恶性肿瘤、凝血功能障碍者；临床资料不完善、中途退出研究、拒绝入组者。将80例患者按双色球随机分组法分为治疗组和对照组， 各40例。对照组男25例， 女15例， 年龄40～75岁， 平均年龄（56.98±7.31）岁；高血压病程2～20年， 平均病程（9.3±4.4）年；壳核出血22例， 丘脑出血10例， 皮层下出血8例；GCS评分：3～5分者7例， 6～8分者17例， 9～12分者13例， 13～15分者3例。治疗组男24例， 女16例， 年龄41～74岁， 平均年龄（56.99±7.22）岁；高血压病程2～19年， 平均病程（9.4±4.3）年；壳核出血20例， 丘脑出血11例， 皮层下出血9例；GCS评分：3～5分者8例， 6～8分者18例， 9～12分者10例， 13～15分者4例。两组患者年龄、性别、高血压病程、出血部位、GCS评分等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 全部患者术前进行降低颅内压、控制脑水肿、维持水电解质酸碱平衡等治疗。在此基础上对照组患者给予常规开颅手术治疗， 气管插管全身麻醉， 根据CT扫描定位， 选择血肿最大层面为中心， 行马蹄形切口， 骨瓣开颅， 切开硬脑膜， 通过脑穿针穿刺确定位置， 血肿采用吸引器清除， 止血、减压， 逐层缝合。治疗组患者采用微创穿刺引流手术治疗， 根据患者入院时颅脑CT检查结果， 算出血肿最大层面， 于头部体表投影处标记穿刺点， 外贴电极片， 复查颅脑CT， 根据复查结果调整穿刺点， 选择血肿距头皮最近、无重要血管区选择施术位点， 颅骨钻孔， 克氏针刺破硬膜， 带导针引流管沿骨孔穿刺， 拔出导针， 缓慢抽吸血肿量1/3～1/2， 避免过度抽吸引起脑组织塌陷， 以生理盐水冲洗血肿腔， 无新鲜出血夹闭引流管， 无菌包扎。术后12 h复查CT， 注入尿激酶溶解血肿进行引流治疗。两组患者术后均控制颅内压、抗感染、保持血压稳定、维持水电解质酸碱平衡， 应用神经营养药物等治疗。

1. 3 观察指标及评价标准 ①详细记录两组患者治疗前后GCS评分；②手术后6个月， 采用格拉斯哥预后评分（GOS）评估患者预后。1分：死亡；2分：植物人；3分：重度残疾， 但患者清醒状态， 其日常生活需要家属照料；4分：轻度残疾， 患者清醒状态， 且可独立生活， 但有一定残疾；5分：良好， 患者身体恢复良好， 尽管存在轻度的缺陷， 但已恢复正常的日常生活。有效率=（良好+轻度残疾）/总例数×100%；③统计并发症发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗前后GCS评分比较 治疗前两组患者GCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组GCS评分明显高于治疗前， 且治疗组患者GCS评分明显高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者治疗6个月后的预后情况比较 6个月后随访， 对照组死亡8例（20.00%）， 生存32例；治疗有效25例。治疗组死亡2例（5.00%）， 生存38例， 治疗有效34例。治疗组死亡率显著低于对照组， 差异有统计学意义（χ2=4.11， P=0.0251<0.05）；治疗组患者有效率显著高于对照组， 差异有统计学意义（χ2=5.23，P=0.0249<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者并发症情况比较 治疗组患者出现5例并发症， 消化道出血、癫痫、电解质紊乱、尿崩症、硬膜下积液各1例， 并发症发生率为12.50%。对照组患者出现14例并发症， 其中切口感染3例， 心律失常2例， 消化道出血3例， 肺部感染4例， 电解质紊乱2例， 并发症发生率为35.00%。两组患者并发症发生率比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

高血压脑出血是高血压患者常见并发症之一， 好发于50～70岁中老年群体， 多因情绪激动、过度体力和脑力劳动引起血压剧烈升高， 导致病变的脑血管破裂出血。高血压脑出血临床表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷等， 其病死率高达50%以上， 对患者身体健康、生命安全带来严重威胁， 引起了国内外医学界的广泛关注。高血压脑出血发病后30 min左右可形成血肿， 6～7 d逐渐停止， 血肿急性占位及血浆代谢产物损害脑组织， 使血肿周围脑组织出现水肿、坏死等改变， 出现不可逆神经损害。临床治疗高血压脑出血关键在于尽早清除血肿， 降低颅内压， 促使受损神经元恢复， 最大程度恢复正常脑功能[5， 6]。

保守治疗主要用于症状轻、意识清楚、神经系统损伤小、少量脑出血者。过去采用的常规开颅手术可提高高血压脑出血治疗效果， 最大程度清除血肿， 降低死亡率， 对血肿较大、发生脑疝的患者较为适用。有研究认为开颅手术治疗高血压脑出血存在以下不足[7]：①手术需要全身麻醉， 耗时长， 对患者耐受性要求高， 创伤大， 易引起术后感染；②对深部血肿止血困难， 易引起脑组织继发性出血；③颅内压骤降， 易导致脑组织塌陷， 危及生命；④手术出血量多， 易引起重要脏器短暂血容量不足；⑤脑部神经组织结构复杂， 过多牵拉对正常血管造成闭塞， 影响远期预后。

有文献表明[8]， 治疗中采用微创结合CT定向术， 其治疗有效率显著高于开颅手术组。与常规开颅手术比较， CT引导微创穿刺手术治疗脑出血具有以下优势：①手术操作简单， 操作时间明显缩短；②手术在局麻下进行， 适用于高龄患者及无法耐受全身麻醉者；③手术创口小， 约0.8 cm， 出血量少， 并发症少；④定位精确， 引流管可随意调整置入管深度与位置；⑤适度抽吸可有效降低颅内压， 避免颅内压大幅度波动；⑥减少重复穿刺置管， 降低颅内感染、再出血风险。本组研究结果显示， 治疗组患者治疗有效率及GCS评分高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）， 说明微创穿刺引流手术治疗高血压脑出血疗效确切， 可最大程度清除颅内血肿， 提高治疗效果。治疗组患者术后并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）， 提示微创穿刺引流手术安全性更高。治疗6个月后随访， 治疗组死亡率显著低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）， 微创穿刺引流手术恢复快， 死亡率低， 预后较好。

另外， 本文总结微创穿刺引流手术治疗高血压脑出血的临床体会如下：①手术时机 ：高血压脑出血的手术时间可分为三段：发病6 h内的手术称超早期手术， 发病48 h内的手术为早期手术， 发病48 h以上的手术为延期手术。由于脑出血后6 h内患者的血管未完全闭合， 若此时进行手术， 会增加再次出血的几率， 脑水肿加重期主要分布在8～24 h内， 海绵样变性坏死出现在脑出血72 h后。而人体中纤维蛋白发生溶解和血肿时血红蛋白遭到破坏的主要时间段为24～72 h， 因此， 脑出血后24～72 h时间段为穿刺抽吸术的最佳手术时机。但本病来势凶险， 患者24 h内的死亡率较高， 如进行手术， 其减压效果明显， 所以一般手术时间在患者自身具体状况基础上选择出血后24 h左右进行。②并发症：首先要预防患者微创手术后再出血情况的发生， 以确保手术后能够正常恢复；调节患者心态， 使血压保持在一定范围内；术前CT对血肿进一步准确定位， 根据血肿大小变化做及时处理；抽吸血肿时动作轻柔避免抽吸速度过快， 使用一定剂量的止血剂均可以减少再出血。③防止患者肾衰竭：脑出血患者常在脑出血前即有肾脏代偿功能明显减低， 根据患者情况少用或者不用甘露醇。④预防感染：肺部感染是常见的头部手术并发症， 积极给予适量抗生素预防。⑤预防消化道出血：颅脑手术后患者恢复不好导致颅压升高， 呕吐为临床常见， 采取一切可行的办法降低颅内压。

综上所述， 采用微创穿刺引流手术治疗高血压脑出血疗效确切， 可提高治疗有效率， 减少颅内血肿， 并发症少， 提高患者生活能力， 值得临床推广应用。

参考文献

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[2] 江小明， 孙德胜， 李林， 等. 锥颅血肿引流术治疗高血压脑出血218例. 中国临床神经外科杂志， 2011， 16（3）：176-177.

[3] 杨荣东， 张明娟， 何国英， 等. 锥颅穿刺引流治疗高血压脑出血和脑室出血98例临床分析. 西部医学， 2010， 22（10）：1813-1815.

[4] 张清涛， 宋春旺， 汪峰， 等. 早期微孔手术对30例脑出血后继发性脑损伤和预后的影响. 重庆医学， 2012， 41（13）：1276-1278.

[5] Maurino J. Hypothesis of intracerebral hemorrhage growth. Stroke， 2013， 34（2）：78-79.

[6] Kanelo M， Tanaka K， Shimada T， et al. Long term evaluation of ultraearly operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases. J Neurosurg， 2013， 12（58）：858-860.

[7] Machenzie JM， clayton JA. Early cellular events in the penumbra of hu-mam spontaneous intracere bral hemorrhage. J Stroke and Cerebrovas Dis， 2015， 245（3）：1-8.

[8] 张向胜， 李永琦， 曾祥武， 等. CT定向钻孔引流治疗高血压脑出血的疗效及适应证研究. 现代诊断与治疗， 2015， 9（20）：4669-4670.

[收稿日期：2017-04-07]