STAF评分筛查急性脑梗死患者合并心房颤动的临床研究

徐刚+张新江+陈斌

【摘要】 目的 探讨STAF评分对急性脑梗死患者合并心房颤动（AF）的筛查价值。方法 225例临床诊断为急性脑梗死并完成STAF评分患者， 收集患者人口学信息、入院后首次美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、常规心电图（ECG）、心脏彩超、24 h动态心电图组合、头颈部血管评估等检查结果。对所有患者进行STAF评分， 绘制受试者工作特征（ROC）曲线， 确定 STAF诊断AF的最佳界值， 计算其灵敏度与特异度， 分析其诊断价值。结果 225例患者中男143例， 女82例， 年龄37～90岁， 平均年龄（65.0±9.5）岁。STAF评分诊断AF的ROC曲线下面积为 0.912， 以STAF评分≥5分作为最佳截断点， 此时灵敏度为92.68%， 特异度为86.41%， 阳性预测值为60.31%， 阴性预测值为99.22%， 假阴性率7.32%， 假阳性率13.59%， 阳性似然比 6.82， 阴性似然比0.08， 约登指数为0.79。结论 STAF评分对急性缺血性卒中患者合并AF具有较好的筛查价值。

【关键词】 STAF评分；急性脑梗死；心房颤动

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.002

【Abstract】 Objective To investigate and discuss the value of STAF score in screening atrial fibrillation in acute cerebral infarction patients. Methods There were 225 patients with clinical diagnosis of acute cerebral infarction and completed STAF score. Collection were made on inspection results of demographic information， first National Institutes of Health Stroke scale （NIHSS） score， routine electrocardiogram （ECG）， echocardiography， 24 h dynamic electrocardiogram combination and head and neck vascular evaluation. All patients were scored by STAF， and the receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn to determine the optimal boundary value of STAF in diagnosis of AF. The sensitivity and specificity were calculated to analyze its diagnostic value. Results There were 143 males and 82 females， aged 37～90 years， with an average age of （65.0±9.5） years in 225 patients. The area under the ROC curve of STAF score in the diagnosis of AF was 0.912， and STAF score ≥5 points was the best cut-off point， with sensitivity as 92.68%， specificity as 86.41%， positive predictive value as 60.31%， negative predictive value as 99.22%， false negative rate as 7.32%， false positive rate as 13.59%， positive likelihood ratio as 6.82， negative likelihood ratio as 0.08. The Youden index was 0.79. Conclusion STAF score shows good value in screening atrial fibrillation in acute ischemic stroke patients.

【Key words】 STAF score； Acute cerebral infarction； Atrial fibrillation

腦梗死是危及人类健康的重要杀手， 已经成为我国人口死亡和致残的主要原因之一。在脑梗死各种危险因素中最重要的一个独立危险因素就是AF， 其引起脑梗死的风险可达窦性心律患者的5倍[1]。大量循证医学的证据表明， 房颤导致的心源性脑梗死的预防措施明显不同于非心源性脑梗死， 前者主要是抗凝治疗， 后者主要是抗血小板治疗[2]， 因为抗凝治疗比抗血小板治疗将会减少40%的卒中再发风险[3]， 同时， 从临床获益看通过口服抗凝药物也会减少66.6%的脑梗死复发风险[4]， 因此重视脑梗死后房颤的筛查显得十分重要， 目前筛查AF的方法主要包括常规心电图（electrocardiogram）、心电监测、24 h动态心电图（24 h-holter）等[1， 4]。这些检查手段都有其各自的不利方面， 同时由于阵发性AF持续时间短， 症状不典型， 临床上常难以捕捉。Suissa等[5]在2009年提出了评估AF在脑梗死患者中存在的新的评估方法——STAF评分（score for the targeting of atrial fibrillation）。本研究通过回顾性研究进一步验证STAF评分对我国脑梗死患者合并 AF的筛查价值， 希望通过本研究使STAF评分能更好的服务于临床。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究属于回顾性、单中心研究。从2013年12月～2016年10月在本院神经内科住院诊断治疗的急性脑梗死患者中选取病例。入组标准：①年龄≥20岁；②起病到来院就诊的时间在7 d之内；③符合 2010年中国急性脑梗死诊治指南中的诊断标准。排除标准：①脑出血患者；②心脏彩超、头颈部血管评估等辅助检查不齐全。共收集能完成STAF评分的患者225例。

1. 2 研究方法 记录患者年龄等人口学信息、入院后首次美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale， NIHSS）评分、普通心电图、24 h动态心电图、心脏彩超、头颅磁共振成像（MRI）+磁共振血管造影（MRA）等信息。对入组的患者按照经典的TOAST分型进行病因分类。根据患者既往史、心电图、24 h动态心电图等诊断AF。然后， 根据收集数据对纳入患者进行STAF评分。绘制受试者工作特征（receiver operator characteristic， ROC）曲线测定STAF评分诊断AF的最佳截断值。STAF评分项目[5]见表1。

1. 3 统计学方法 所有数据都采取SPSS17.0统计软件进行分析。使用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic）来确定STAF诊断AF的最佳截断点。

2 结果

2. 1 一般情况 225例患者中男143例， 女82例， 年龄37～90岁， 平均年龄（65.0±9.5）岁。完成常规心电图225例， 占100.00%， 完成 24 h动态心电图118例 （52.44%）， 完成头颅MR 211例（93.77%）， 完成经胸超声心动图 225例（100.00%）， 完成颈部血管彩超220例（97.78%）。

2. 2 TOAST分型结果 225例患者采用经典的TOAST分型标准进行病因学分类：大动脉粥样化性脑梗死 （large-artery atherosclerosis， LAA）78例（34.67%）， 心源性脑栓塞（cardio embolism， CE） 41例（18.22%）， 小血管闭塞性卒中（small-artery occlusion， SAO）49 例（21.78%）， 其他原因的缺血性脑梗死（acute stroke of other determined etiology， SOD）5例（2.22%）；不明原因所致的缺血性腦梗死（stroke of undetermined etiology， SUD）52例（23.11%），2. 3 STAF评分与AF的ROC曲线 ROC 曲线下面积（area under the ROC curve， AUC）为 0.912， 可认为诊断价值较高。见图1。其最佳截断点为 4.5， 即STAF>4.5分者为AF患者， STAF评分各截断点的灵敏度及特异度见表2。

2. 4 STAF评分分级与发现AF情况 STAF评分≥5分患者63例， 其中发现AF 38例；STAF评分<5分患者162例， 其中发现AF 3例。见表3。

2. 5 ROC分析 因实际STAF 评分只能为整数， 观察STAF>4.5分的所有整数当中， STAF为5分时约登指数最大。所以本研究选择 STAF≥5分作为最佳截断点， 此时灵敏度为92.68%， 特异度为86.41%， 阳性预测值为60.31%， 阴性预测值为99.22%， 假阴性率7.32%， 假阳性率13.59%， 阳性似然比 6.82， 阴性似然比0.08， 约登指数为0.79。

3 讨论

TOAST分型对脑卒中进行病因分类提供了很大的帮助， 如果能够针对脑卒中的病因进行针对性的预防就可以使脑梗死的发病率显著降低。国外研究显示按照TOAST分型， 心源性栓塞所占的比例为20%左右 [6]， 但是根据中国国家卒中登记（Chinese National Stroke Registry， CNSR）研究[7]的数据， 在我国所有住院的脑梗死患者诊断为心源性脑栓塞只有不到7%， 不明原因的脑卒中比例却大大高于国外数据。国内外脑梗死病因学分类中心源性栓塞比例的差异较大主要是和阵发性AF的漏诊及关注不足有关。按照TOAST分型本组数据资料显示：不明原因脑梗死的比例大大下降， 而心源性脑梗死的比例明显增加， 符合国外研究的结果。这可能得益于本科近年来通过业务学习对心源性栓塞认识程度的提高以及加强了新发脑梗死患者24 h动态心电图的完善。

最近数年， 国内外研究都密切关注隐源性脑卒中。多项研究均提示， 阵发性AF与隐源性脑卒中很可能密切相关。Miller 等[8]对156例隐源性脑卒中患者进行长期远程心电监测， 随着监测时间的延长， 阵发性AF的发现率大大提高：

48 h（3.9%）、7 d（9.2%）、14 d（15.1%）、21 d（19.5%）。Gladstone等[9]将572例隐源性脑卒中的患者随机分为两组， 对照组常规进行24 h动态心电图检查， 实验组患者进行为期90 d的动态心电图检查， 结果实验组新发现持续30 s以上的AF患者16.2%， 大大高于对照组的3.2%。2014年美国AHA/ASA发布了缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南[10]， 其中建议：对于发生过急性脑梗死或TIA但是没有找到其他明显病因的患者， 为明确是否存在AF， 在发病的6个月之内进行长时间（大约30 d）心电监测是恰当的。然而， 根据我国国情， 对所有病因不明的缺血性脑卒中患者都进行长程的心电监测在临床实践中很难做到的。因此有必要找到一个评估系统对上述患者进行筛选， 从中找到更有可能是心源性栓塞的患者， 从而对他们进行长程心电监测以发现阵发性AF的患者。

2009年Suissa等[5]回顧性分析了456例脑梗死患者的资料， 提出了STAF评分系统用来评估急性缺血性卒中患者合并AF的风险， 认为STAF≥5分为AF的高危患者， 应完善进一步的筛查， <5分则为低危患者。本研究中STAF评分预测AF的ROC曲线其AUC为0.912， 可认为STAF评分对诊断AF具有较高的价值。其截断点为4.5， 也就是说STAF>4.5分为AF的高危患者。但实际上STAF评分只能取整数， 因此STAF评分的最佳截断点为5分。本研究结果以最佳截断点所得出评分的灵敏度与特异度分别为 92.68%， 86.41%， 与国外相关研究所得特异度、灵敏度类似[11]。所以对于STAF≥5 分的患者在临床上应建议进行全面详尽的AF筛查。本研究的局限性与不足主要为：①未能对所有STAF≥5分的高危患者进行详尽的筛查导致存在阵发性AF的漏诊。②本研究为回顾性研究， 缺乏对患者的进一步跟踪随访， 且样本量较少。下一步将扩大样本量， 进一步完善AF的筛查手段， 并争取进行多中心、前瞻性的研究进一步验证STAF评分的灵敏度和特异度， 以期为患者制定更合理的二级预防方案提供更多的理论指导。

参考文献

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[5] Suissa L， Bertora D， Lachaud S， et al. Score for the targeting of atrial fibrillation（STAF）：a new approach to the detection of atrial fibrillation in the secondary prevention of ischemic stroke . Stroke， 2009， 40（8）：2866-2868.

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[8] Miller DJ， Khan MA， Schultz LR， et al. Outpatient cardiac telemetry detects a high rate of atrial fibrillation in cryptogenic stroke. J Neurol Sci， 2013， 324（1-2）：57-61.

[9] Gladstone DJ， Spring M， Dorian P， et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med， 2014， 370 （26）：2467-2477.

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[收稿日期：2017-05-23]