胃溃疡患者合并ST段抬高型心肌梗死溶栓及介入治疗后再灌注损伤程度差异及其机理探讨

孙文恒 武传佳

作者单位：132000 吉林省吉林市，吉林市中心医院心血管内科（孙文恒），消化内科（武传佳）

临床研究

胃溃疡患者合并ST段抬高型心肌梗死溶栓及介入治疗后再灌注损伤程度差异及其机理探讨

孙文恒 武传佳

作者单位：132000 吉林省吉林市，吉林市中心医院心血管内科（孙文恒），消化内科（武传佳）

目的 探讨ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并胃溃疡溶栓及介入治疗后缺血再灌注损伤程度的差异及其机理。方法 收集2014-2016年在吉林中心医院以及北华大学附属医院心内科及消化内科在院患者病例，试验分为GU（胃溃疡）组和对照组各40例，疗程为2周。结果 ①两组人群经比较显示，经冠脉介入治疗及溶栓治疗的GU组患者，心肌超氧化物歧化酶（SOD）（390±17）U/g、过氧化氢酶（CAT）（1399±90）KU/L、磷酸肌酸激酶（CK）（500±50）U/L 的活性均优于对照组：磷酸肌酸激酶 CK（758±20）U/L，心肌超氧化物歧化酶 SOD（351±18）U/g，过氧化氢酶 CAT（1100±30）KU/L，P＜0.05。②GU 组提示胃泌素升高（49.56±11.49）ng/L可以改善患者的缺血再灌注损伤情况，而其在降低心肌酶水平（500±50）U/L方面疗效也优于对照组。结论 胃泌素可以有效缓解ST段抬高型心肌梗死患者心肌缺血再灌注损伤。

胃溃疡； 胃泌素； ST段抬高心肌梗死； 再灌注损伤； 心肌保护

目前在我国每年约有2 500 000例心肌梗死患者，随着冠脉介入技术推广，致死、致残率得以控制，但仍是影响国民生存质量的重要疾病[1,2]。在患有心血管疾病的患者中，合并有消化性溃疡极为常见。有研究表明，胃泌素不仅作为消化性溃疡发生关键环节，也在心肌梗死后发生的缺血再灌注（ischemia/reperfusion，I/R）损伤的病理生理环节中扮演相当重要的角色[3]。本研究旨在通过心肌损伤标记物研究心肌梗死后，胃泌素升高患者与对照组患者心肌损伤程度是否存在差异，进而探讨胃泌素影响缺血再灌注可能存在的机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 对符合急性心肌梗死诊断标准及AMI诊断和治疗指南诊断的急性ST段抬高患者，根据消化系统溃疡病史、血清胃泌素G17检查，将患者分为胃溃疡（GU）组和对照组（为非消化性溃疡患者接受再灌注成功组），每组40例。见表1。

表1 GU胃泌素升高组血清指标（±s）

表1 GU胃泌素升高组血清指标（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 血清胃泌素G17（ng/L）对照组 40 37.05±11.28 GU 组 40 49.56±11.49a

1.2 检测指标及方法 缺血再灌注损伤判定标准：①肌酸激酶（CK）：应用酶耦联法，正常参考值：男性 24～195 U/L，女性 24～170 U/L。②肌酸激酶同工酶（CK-MB）：应用免疫抑制一酶动力学法，正常参考值：2～12 U/L。③心肌超氧化物歧化酶（SOD）应用邻苯三酚自氧化法，正常参考值：300.3～406.3 U/g。④过氧化氢酶（CAT）：应用双抗体两步夹心酶联免疫吸附法（ELISA），正常参考值：（50.78±17.47）KU/L。⑤血清G17测定：受检者空腹8 h后抽取静脉血3～5 ml，于离心机分离后（离心时间10 min，离心半径为15 cm）保存于－29℃冰箱中。酶联免疫试剂盒为芬兰百得股份公司产品，批号为Cat.No.601 030，严格按说明书中的步骤进行操作。

1.3 统计学分析 采用SPSS统计学软件进行分析。根据要求对有关数据进行统计学处理，等级资料用Ridit分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，组间比较用u检验，疗效与相关因素采用相关性检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例再灌注总体疗效分析 胃泌素组40例，对照组40例，其中行冠脉介入治疗合并GU高胃泌素组20例，单纯介入治疗对照组20例；行溶栓治疗GU高胃泌素组20例，单纯溶栓治疗对照组20例。两组组间血清化学指标心肌超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、磷酸肌酸激酶（CK）的比较未见统计学差异（P＞0.05）。

2.2 两组患者的年龄分布情况 经χ2检验，说明年龄分布无显著性差异；经t检验，年龄分布亦无显著性差异，两组比较具有可比性。经χ2检验,说明男女性别分布无显著性差异，两组比较具有可比性。见表2。

2.3 两组组间血清值比较 GU胃泌素升高组行冠脉介入治疗与对照组单纯冠脉介入治疗比较，对照组再灌注心肌酶CK漏出量、心肌抗氧化酶活性远高于 GU 胃泌素升高组（P＜0.05，P＜0.01）。见表3～6。

表2 两组患者的年龄及性别分布情况（例，±s）

表2 两组患者的年龄及性别分布情况（例，±s）

注：χ2=2.35，P＞0.05；t=0.09，P＞0.05

组别 例数 年龄（岁） 均值 性别 男/女男性 女性对照组 40 2 11 20 7 60.43±7.56 26 14 1.9 GU 组 40 3 8 23 6 60.29±7.28 27 13 2.1 40-49 50-51 60-69 70-80

表3 GU胃泌素升高组血清指标（±s）

表3 GU胃泌素升高组血清指标（±s）

注：CK：肌酸激酶；SOD：心肌超氧化物歧化酶；CAT：过氧化氢酶。与溶栓治疗组比较，aP＜0.05。

组别 例数 CK（U/L） SOD（U/g） CAT（KU/L）溶栓治疗 20 500±50 390±17 1399±90冠脉介入治疗 20 310±4.0a 619±23a 1951±35a

表4 对照组血清指标（±s）

表4 对照组血清指标（±s）

注：CK：肌酸激酶；SOD：心肌超氧化物歧化酶；CAT：过氧化氢酶。与溶栓治疗组比较，aP＜0.05。

组别 例数 CK（U/L） SOD（U/g） CAT（KU/L）溶栓治疗 20 758±20 351±18 1100±30冠脉介入治疗 20 568±10a 581±23a 1560±15a

表5 溶栓治疗两组血清指标（±s）

表5 溶栓治疗两组血清指标（±s）

注：CK：肌酸激酶；SOD：心肌超氧化物歧化酶；CAT：过氧化氢酶。与对照组比较，aP＜0.05。

组别 例数 CK（U/L） SOD（U/g） CAT（KU/L）对照组 20 758±20 351±18 1100±30 GU 高胃泌素组 20 500±50a 390±17a 1399±90a

表6 冠脉介入治疗两组血清指标（±s）

表6 冠脉介入治疗两组血清指标（±s）

注：CK：肌酸激酶；SOD：心肌超氧化物歧化酶；CAT：过氧化氢酶。与对照组比较，aP＜0.05。

组别 例数 CK（U/L） SOD（U/g） CAT（KU/L）对照组 20 568±10 581±23 1560±15 GU 高胃泌素组 20 310±40a 619±23a 1951±35a

3 讨论

心肌梗死后进行缺血再灌注治疗往往发生缺血再灌注损伤，缺血再灌注损伤可以进一步加重缺血心肌细胞损伤。缺血再灌注损伤相关机制目前已经明确有钙超载学说[4]、氧自由基激活学说[5]、凋亡基因与抑凋亡基因失调学说[6]，能量代谢障碍、炎症反应、酸中毒等[7]。其复杂性，和各个引起缺血再灌注损伤机制之间相互促进，彼此影响，造成了临床上干预其发生比较困难。缺血再灌注损伤发生的病理生理学改变是细胞的调亡和组织坏死，坏死是被动的、不可逆的[8]，细胞器受到损伤，有明显的炎症反应；凋亡是主动的，受多种基因严格控制。有研究发现[9]，如果能够阻止心肌细胞发生调亡的过程就可以减少心肌细胞死亡，进而显著减少心肌梗死面积[9]。而心肌细胞凋亡的触动恰恰发生在缺血期，而再灌注期则加快细胞凋亡恶化的进程，加重细胞损伤[10]。更有研究认为，凋亡的触动发生在再灌注期，再灌注 30 min达到高峰，而非缺血期[11]，给临床上治疗缺血再灌注损伤提供了思路。因此如何抑制心脏I/R过程中心肌细胞的凋亡，成为心血管临床医生研究治疗的重要环节。

细胞凋亡是指细胞内预存的死亡程序被激活，即程序性死亡，此过程受到多种基因控制，并且能够由凋亡信号作出调控，当细胞开始启动凋亡时，机体的自我保护信号也同时被激活，如抑制凋亡的基因和促生存信号通路的激活（PI3K/Akt、ERK1/2、STAT3），与凋亡作用拮抗。如果能够找到激活机体自我保护信号途径的通道，也就意味着找到了减少缺血再灌注损伤的方法。

在研究减少缺血再灌注损伤的相关科研中，有研究发现[12]，饱食的大鼠较普通大鼠缺血再灌注损伤造成的心肌坏死面积明显减少，同时也发现Akt被激活。饱餐过程引起最明显的改变是胃泌素在循环中的显著升高。既往研究发现，胃泌素可以通过促进 PI3K/Akt[12]、ERK1/2[13]或 STAT3 磷酸化[14]，抑制细胞凋亡。

应用胃泌素预处理大鼠在体以及离体的心脏实验，证实了胃泌素具有抗调亡的生物活性，能激活机体的促生存途径，包含 RISK通路（PI3K/Akt、ERK1/2）与 SAFE 通路（STAT3）。有研究表明，胃泌素可通过冠状动脉内皮细胞上的受体CCK2受体扩张冠脉，增加冠脉流量[15]；也可以通过心肌细胞上的 CCK2受体，增强心功能[16]。

胃泌素是消化性溃疡发生的的关键环节，约有1/3的消化性溃疡患者存在五肽胃泌素增多，进而引起最大排酸量（MAO）增高导致胃溃疡。本研究通过对比临床中具有高胃泌素水平的患者和普通患者在发生缺血再灌注损伤的程度的差异，探讨胃泌素在保护心肌细胞作用。但是本研究中仍具有较多的局限性，我们仅就心脏的自救途径进行了初步的研究，而其他比如炎症反应、能量代谢等改变未进行探讨。

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Study on the degree of reperfusion injury after thrombolysis and interventional therapy in patients with gastric ulcer with ST segment elevation myocardial infarction

SUN Wen-heng＊，WU Chuan-jia.＊Department of Cardiology，Jilin Central Hospital，Jilin 132000，China

ObjectiveBased on the ST elevation myocardial infarction（STEMI）patients with ST segment elevation myocardial infarction patients with gastric ulcer and non gastric ulcer（control group）were observed.To investigat the differences of ischemia reperfusion injury and its mechanism of thrombolysis and interventional therapy the two groups of after of differences were summed up.MethodsThe patients admitted in Jilin Central Hospital and Department of Cardiology and Affiliated Hospital of Beihua University during 2014-2016 were divided into GU（gastric ulcer，n=40）group and control group（n=40），and two groups were accepted the same basic treatment for 2 weeks.Results⑴The two groups by comparison showed that GU patients with myocardial coronary artery interventional therapy and thrombolytic therapy of superoxide dismutase （SOD）（390 ±17）U/g，catalase（CAT）（1399±90）KU/L，creatine kinase（CK）（500±50）U/L，showed no significant difference in the activity，and better than the control group CK （758±20）U/L，SOD（351±18）U/g，CAT（1100±30）KU/L，P＜0.05.⑵GU group showed increased gastrin （49.56±11.49）ng/L can ameliorate ischemia reperfusion injury，and the decrease of myocardial enzyme level （500±50）U/L effects are better than the control group.ConclusionGastrin can effectively alleviate myocardial ischemia reperfusion injury in patients with ST segment elevation myocardial infarction.

Gastric ulcer； Gastrin； ST segment elevation myocardial infarction； Reperfusion injury；Myocardial protection

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．03．016

R542.2+2

A

1672-5301（2017）03-0252-04

2016-08-23）