星状神经节阻滞术治疗创伤后应激障碍的临床效果研究*

明少鹏，周凤坤，黄文

（广西中医药大学附属瑞康医院1.麻醉科，2.神经内科，广西 南宁 530011）

星状神经节阻滞术治疗创伤后应激障碍的临床效果研究*

明少鹏1，周凤坤2，黄文1

（广西中医药大学附属瑞康医院1.麻醉科，2.神经内科，广西 南宁 530011）

目的 探讨星状神经节阻滞（SGB）疗法对创伤后应激障碍（PTSD）的治疗效果。方法 分析2012年1月-2015年6月于广西中医药大学附属瑞康医院就诊治疗的PTSD患者53例，依照治疗方法的不同将患者分为对照组21例，观察组32例。两组患者均接受口服帕罗西汀治疗，观察组配合应用SGB治疗。采用PTSD筛查量表-平民版（PCL-C）、抑郁症筛查量表（PHQ-9）、条目病人筛查问卷、贝克焦虑量表（BAI），以及视觉模拟评分法（VAS），比较两组患者治疗前、治疗后1周以及治疗后1、3和6个月功能障碍改善情况。结果 两组患者PHQ-9评分、BAI评分、VAS评分以及PTSD临床症状均较治疗前改善，其中治疗1个月后，PHQ-9和BAI评分下降幅度观察组＞对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗3个月后，患者PCL-C及VAS评分下降幅度观察组＞对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 与单纯帕罗西汀治疗相比，口服帕罗西汀联合SGB治疗有助于提高PTSD的综合疗效，具有临床推广价值。

星状神经节阻滞术；创伤后应激障碍；巢式病例对照研究；临床效果

创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）是指人遭受突发性、威胁性或灾难性生活事件后个体延迟出现或长期存在的精神障碍，主要包括记忆障碍、过度觉醒、麻木与逃避行为及自杀倾向等，危害患者的身体健康，严重影响患者的生活质量[1]。当前，临床上对于该病的治疗主要是以三环类抗抑郁剂（如：帕罗西汀）为主的西医药物疗法和心理疗法，但效果不甚令人满意[2]。

星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）是一种通过阻断颈部与上胸段交感神经而发挥作用的区域神经阻滞技术，在治疗神经病理性疼痛、脑梗死、高血压等疾病方面发挥了重大作用[3]。临床研究表明，通过对星状神经节进行阻滞，达到交感神经干阻断作用后，能解除颅内血管痉挛、扩张血管管径，降低血管阻力，改善大脑血液循环状态，调节紊乱的植物神经功能，使全身血管张力趋向正常，进而维持正常的植物神经功能[4-5]。近期国外有临床研究报道SGB在对PTSD的治疗具有积极作用[6]。广西中医药大学附属瑞康医院采用口服帕罗西汀联合SGB治疗PTSD，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准。采用巢式病例对照研究，对2012年1月-2015年6月接受治疗的PTSD患者53例进行分析，依照患者接受治疗方法的不同将其分为对照组21例，观察组32例。其中对照组男性6例，女性15例；年龄17～63岁，平均39.2岁。观察组男性9例，女性23例；年龄16～65岁，平均40.1岁。纳入标准：①符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版（Chinese Mental Disease Classification Program and Diagnostic Criteria-3，CCMD-Ⅲ）创伤后应激障碍诊断标准，且心理测查创伤后应激障碍自评量表（平民版）（PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C）初次评分≥50分；②意识清楚、病情平稳且能够接受各类问卷、量表调查者；③受试者或其监护人知情同意。排除标准：有严重心、肝、肾疾病，以及妊娠、哺乳、药物过敏者；创伤后有昏迷病史、不能回忆事件发生时的情景者、有精神疾病和精神发育迟滞者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组和观察组均接受帕罗西汀20 mg治疗，每晚口服1次，连续服用12周，中间无需间断休息。观察组另配合采用SGB治疗，参照文献[7]进行右侧阻滞，1次/3 d，6次为1个疗程，停4周后再行第2疗程。阻滞注射用2%利多卡因5 ml，维生素B1 2 ml（100 mg），维生素B6 2 ml（100 mg），维生素B12 1 ml（1 mg）混合药液，共10 ml，用10 ml带7号针头的一次性注射器抽取备用。患者取仰卧位，肩下垫薄枕，颈后仰过伸位，常规消毒皮肤，施术者用左手食指和中指在食管旁边将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧并用指腹固定，同时用食指在环状软骨外缘触摸到第6颈椎横突，沿左手食指指甲侧垂直进针，至针尖能抵到骨质即表明已抵达第6颈椎横突，然后退针约0.2～0.3 cm回抽无血、脑脊液后即可注入阻滞混合药液，拔针后用无菌棉球按压针孔，约5 min出现阻滞侧的Horner综合征即表示阻滞成功。

1.2.2 评价指标 PTSD筛查量表（PCL-C）评价患者治疗前及治疗1周、1、3和6个月的疗效，该量表要求受试者对于每一项症状按照在过去的1个月受到烦扰的程度进行评定，5级评分制，1=从不，5=极重度。共包括3组症候群共17个条目：B组（反复创伤性体验症状）5个条目，亚总分范围5～25分；C组（情感麻木与回避症状）7个条目，亚组总分范围7～35分；D组（警觉性过强所致易激惹症状）5个条目，亚总分范围5～25分。总分范围17～85分，分数越高，代表PTSD发生的可能性就越大。

抑郁症筛查量表（9条目病人筛查问卷，Patient Health Questionnaire 9，PHQ-9）和贝克焦虑量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）用来评价患者治疗前后抑郁及焦虑情绪变化情况，PHQ-9量表含有9道关于抑郁一般症状的问题，以从填写量表起向前推2周内症状出现频率来计分，没有对应症状记0分，有几天记1分，一半以上时间记2分，几乎天天记3分。总计得分0～4分表示没有抑郁症；5～9分可能有轻微抑郁症；10～14分可能有中度抑郁症；15～19分可能有中重度抑郁症；20～27分可能有重度抑郁症。BAI含有21道关于焦虑一般症状的问题，依据最近一周内（包括当天），被各种症状烦扰的程度进行计分，“无”计1分，“轻度，无多大烦扰”计2分，“中度，感到不适但尚能忍受”计3分，“重度，只能勉强忍受”计4分。一般将总分≥45分作为焦虑阳性的诊断标准。

视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）记录患者治疗前后疼痛情况，共0～10分：分值越高表示疼痛越严重，0分表示完全无疼痛感觉，10分表示剧烈疼痛。

1.3 统计学方法

应用Excel建立数据库，导入SPSS13.0统计软件中进行统计分析，两组间计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用两个独立样本的t检验；多时间点的组间比较采用重复测量设计的方差分析，治疗前后比较采用配对t检验，并对检验水准进行校正；计数资料比较采用χ2检验；P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

纳入研究的两组患者在年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、职业分布、应激源以及事发时处境等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1），具有可比性。观察组患者均成功接受SGB治疗，未见明显不良反应。

2.2 两组患者治疗前后PCL-C评分比较

观察组与对照组患者治疗前，治疗后1周，治疗后1、3和6个月PCL-C评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的PCL-C评分有差别（F=7.019，P=0.008）；②观察组与对照组治疗过程中PCL-C评分有差别（F=7430.702，P= 0.000），观察组与对照组相比在治疗后1周，治疗后1、3和6个月PCL-C评分较低，相对治疗效果较好；③观察组与对照组的PCL-C评分变化趋势有差别（F=81.402，P=0.000），见表2。

2.3 两组患者治疗前后抑郁及焦虑情绪变化比较

观察组与对照组患者治疗前、治疗后1周，治疗后1、3和6个月PHQ-9评分以及BAI评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的 PHQ-9评分以及 BAI评分均有差别（F= 78.491，P=0.000；F=43.073，P=0.000）；②观察组与对照组治疗过程中 PHQ-9评分以及 BAI评分均有差别（F=948.087，P=0.000；F=5261.864，P= 0.000），观察组与对照组相比在治疗后1周，治疗后1、3和6个月PHQ-9评分以及BAI评分均较低，相对治疗效果较好；③观察组与对照组的PHQ-9评分以及BAI评分变化趋势均有差别（F=139.973，P= 0.000；F=379.146，P=0.000），见表3、4。

2.4 两组患者治疗前后疼痛VAS评分比较

观察组与对照组患者治疗前、治疗后1周，治疗后1、3和6个月VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的VAS评分有差别（F=8.745，P=0.003）；②观察组与对照组治疗过程中VAS评分有差别（F=126.078，P=0.000），观察组与对照组相比在治疗后1周，治疗后1、3和6个月VAS评分较低，相对治疗效果较好；③观察组与对照组的VAS评分变化趋势未见差别（F=1.162，P= 0.282），见表5。

表1 纳入研究患者的一般资料比较

表2 两组患者治疗前后PCL-C评分比较 （分，±s）

表2 两组患者治疗前后PCL-C评分比较 （分，±s）

组别治疗前治疗后1周治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月观察组（n = 3 2）对照组（n = 2 1）7 1 . 8 ± 1 3 . 6 6 3 . 7 ± 1 2 . 8 5 6 . 8 ± 1 1 . 2 4 5 . 7 ± 1 0 . 8 4 0 . 6 ± 1 4 . 5 6 9 . 8 ± 1 3 . 5 6 9 . 0 ± 1 2 . 0 6 0 . 6 ± 1 0 . 4 5 4 . 6 ± 1 1 . 6 5 0 . 9 ± 1 3 . 7

表3 两组患者治疗前后PHQ-9评分比较 （分，±s）

表3 两组患者治疗前后PHQ-9评分比较 （分，±s）

治疗前 治疗后1周 治疗后1个月 治疗后3个月 治组别疗后6个月观察组（n=32）对照组（n=21）19.3±7.1 15.6±6.9 11.4±7.0 10.5±6.8 7.9±5.3 19.2±7.1 18.2±7.5 16.0±7.3 14.6±7.1 11.2±6.2

表4 两组患者治疗前后BAI评分比较 （分，±s）

表4 两组患者治疗前后BAI评分比较 （分，±s）

组别治疗前治疗后1周治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月观察组（n=32）对照组（n=21）58.1±12.7 53.8±14.4 44.7±13.5 38.7±12.0 35.2±12.4 57.9±14.6 57.5±13.7 53.4±13.3 46.1±13.7 42.6±11.8

表5 两组患者治疗前后VAS评分比较 （分，±s）

表5 两组患者治疗前后VAS评分比较 （分，±s）

组别治疗前治疗后1周治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月观察组（n=32）对照组（n=21）5.9±2.0 5.3±1.7 4.4±1.2 3.6±1.1 2.6±1.3 6.1±2.1 6.2±1.8 4.7±1.3 4.3±1.0 3.4±1.4

3 讨论

PTSD指因为受到超常的威胁性、灾难性的创伤事件，而导致延迟出现和长期持续的心身障碍，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为[8]。有研究发现，与正常人相比，PTSD患者的颞叶和前额叶代谢降低，右侧边缘系统血流灌注减少[5]。SGB可通过阻断颈交感神经节节前、节后纤维，调理中血管舒缩功能，目前多用于脑缺血性疾病的辅助治疗。研究表明，SGB可缓解自主神经功能紊乱所引起的颅内外血管舒缩功能障碍，解除血管痉挛，使大脑皮质、丘脑、下丘脑、垂体等中枢神经组织血流增加，营养得到改善[9-10]。近年来，越来越多的精神科医师尝试将SGB应用于神经精神系统疾病的治疗，并提示SGB治疗可通过对交感神经系统的调节治疗创伤后应激障碍。国外一项基于对经历战争暴露的退伍军人PTSD治疗的研究显示，SGB治疗对超过70%的PTSD患者的临床症状以及焦虑情绪有明显改善[11]，并且能有效治疗部分PTSD患者的记忆功能障碍[12]，且不会影响患者对外界正常刺激的反应时间[13]。另一项临床研究中，使用星状神经节阻滞治疗战争相关的创伤后应激障碍的恐慌/焦虑症状，结果表明在C6水平选择性阻断右侧星状神经节是一种安全和微创的手术，可以持续性缓解PTSD症状[14]。国内也有同类研究表明SGB可有效缓解抑郁症患者的症状[15]。然而，也有类似研究得出不同结论，一项由42名PTSD患者组成的随机对照双盲试验结果显示，与对照组相比，接受SGB治疗的PTSD患者在治疗1周、1个月和3个月后心理应激水平和自觉躯体疼痛并未得到明显改善[16]。本研究中，与单纯接受帕罗西汀治疗的患者相比较，接受帕罗西汀联合SGB治疗的患者，在治疗后1个月（第1疗程结束）焦虑和抑郁情绪即有明显改善，且此种优势持续至随访结束；同样，接受联合治疗的患者在治疗后3个月（第2疗程结束）PTSD临床症状和自觉疼痛程度较对照组改善明显，并持续至随访结束，提示与单纯帕罗西汀治疗相比，口服帕罗西汀联合SGB治疗能更为有效地改善PTSD患者的临床症状、自觉疼痛程度以及焦虑抑郁情绪。

综上所述，口服帕罗西汀联合SGB治疗能更为有效地改善PTSD患者的临床症状、自觉疼痛程度以及焦虑抑郁情绪，可为临床PTSD的治疗提供参考。同时，虽然本研究以巢式病例对照研究的设计避免了对照组病例的选择偏倚，但受限于临床病例数，样本数量较小，所得结论仍需多中心大样本的随机对照研究进行验证。

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（张蕾 编辑）

Clinical observation on stellate ganglion block in treatment of post-traumatic stress disorder*

Shao-peng Ming1,Feng-kun Zhou2,Wen Huang1
(1.Department of Anesthesiology,2.Department of Neurology,Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University Of Chinese Medicine,Nanning,Guangxi 530011,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of stellate ganglion block(SGB)in treatment of posttraumatic stress disorder(PTSD).Methods The patients with PTSD who were treated in our hospital from January 2012 to June 2015 were divided into control group(21 cases)and observation group(32 cases)according to the different treatment methods.All patients were treated with oral Paroxetine,the patients of the observation group were also treated with SGB.Each case was given marks using the PTSD Screening Scale(PCL-C),Patient Health Questionnaire Depression Scale(PHQ-9),Beck Anxiety Inventory(BAI)and Visual Analogue Scale(VAS)seperately before treatment,and at the end of the 1st week,and the 1st,3rd and 6th month after treatment.Results Not only the scores of the PHQ-9,the BAI and the VAS,but also PTSD were significantly improved in both groups after treatment.Compared to the control group,the PHQ-9 and the BAI scores decreased more significantly in the observation group 1 month after treatment(P＜0.05),the decrease of the PCL-C and the VSA scores was more obvious in the observation group 3 months after treatment(P＜0.05).Conclusions Oral Paroxetine combined with SGB has better therapeutic effect than Paroxetine alone in treatment of PTSD.

stellate ganglion block;post-traumatic stress disorder;nested case-control study;clinical outcome

R459.2

A

2017-02-05

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题（No：Z2016216）

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.19.012

1005-8982（2017）19-0061-05