腓骨固定在AO 42型胫腓骨骨折中的作用

颜宸，王业华，卢慧，商杰，王海波

(徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221000)

腓骨固定在AO 42型胫腓骨骨折中的作用

颜宸，王业华*，卢慧，商杰，王海波

(徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221000)

目的 探讨腓骨内固定在AO 42型胫腓骨双骨折的修复中所起的临床作用。方法 对徐医附院2014年1月至2015年9月收治的120例AO 42型胫腓骨骨折患者进行回顾性分析。将其分为两组，一组为腓骨固定组52例，另一组为腓骨非固定组68例。比较两组患者的骨折愈合率和对线情况。结果 所有患者均获随访，随访时间6～21个月，平均13.5个月。发现腓骨固定对处于同一平面的胫腓骨双骨折(AO 42型)的术后愈合率及胫骨力线影响较大，差异有统计学意义(P<0.05)；尤其当胫骨使用钢板固定时，差异更加显著。结论 研究发现，当胫骨骨折及腓骨骨折位于同一平面时，腓骨固定对胫腓骨骨折的愈合率及对线情况有显著影响。因此，笔者建议胫骨及腓骨骨折(AO 42型)处于同一平面时，腓骨需要坚强的内固定，以增加胫腓骨骨折的愈合率及减少术后对线不良的情况。

腓骨固定；胫骨力线；同一平面；愈合率

腓骨固定在踝关节及Pilon骨折中的作用已经得到大部分骨科医师的认可。然而，腓骨固定在踝关节以外胫腓骨骨折中的作用并没有得到共识。这是因为大多数生物力学研究都只在胫骨已经得到牢固固定的情况下才来探究腓骨所具有的作用[1]。Torino等[2]研究发现，在没有累及下胫腓联合及踝穴的胫骨开放性骨折中，腓骨固定与否并不影响胫骨骨折的治疗效果。也有学者认为腓骨固定在恢复下肢长度及胫骨力线方面存在一定的作用。Strauss等[3]却强调腓骨固定在对胫骨内固定植入后整个下肢的总体稳定性具有重要作用，且对胫骨复位后使用外固定或使用拉力螺钉起到辅助固定作用。但这些文章大部分都只研究了AO 43型的胫腓骨骨折，却忽略了其在AO 42型中所具有的作用。本文即是对本院120名患者的回顾性分析，并利用统计学方法探究腓骨固定在AO 42型胫腓骨骨折中所扮演的角色。

1 资料与方法

1.1 时间及地点 选取2014年1月至2015年9月徐医附院骨科完成的AO 42型胫腓骨骨折患者共120例。

1.2 纳入标准 a)胫骨骨折(AO 42型)并伴有腓骨骨折患者。b)胫骨干内固定治疗、腓骨固定或未固定的患者。

1.3 排除标准 a)伴有重要血管神经损伤的患者。b)病理性骨折的患者。c)胫骨上段或下段骨折的患者。d)跨度过长的多段骨折患者。

1.4 分组 患者根据是否腓骨固定分为两组：A组52例为腓骨固定组，B组68例为非腓骨固定组。腓骨骨折根据骨折平面与相应胫骨平面的关系进行分组。其他相关分组因素包括年龄、性别、是否为开放性骨折、使用了何种器械固定。

1.5 评估数据 使用2×2列表分别对两组愈合与不愈合以及对线良好及对线不良的情况进行上述相关因素影响下的统计分析。并使用卡方检验探究相关因素对胫腓骨骨折的影响。胫骨力线对线不良是指其术后断端成角大于5°。当例数小于50例时使用Yates卡方检验。当有任一理论值小于5或例数小于30例时使用Fisher确切概率法。当P<0.05时差异有统计学意义。

2 结 果

A组52例患者，B组68例患者。两组中年龄、性别、胫腓骨骨折类型、胫腓骨骨折所在平面等考虑因素见表1。

6个月内共有110例患者达到骨性愈合，10例患者没有达到骨性愈合：A组4例，B组6例。A组4例不愈合的患者都属于开放性骨折，其中2例是AO Type C型胫骨骨折，使用钢板固定且骨折线不在同一平面；2例是AO TypeA型胫骨骨折，使用髓内钉固定且骨折线存在于同一平面。B组6例不愈合患者，5例属于开放性骨折(其中2例是AO TypeB型胫骨骨折，使用钢板固定且骨折线处于同一平面；2例是AO TypeB型胫骨骨折，使用钢板固定且骨折线未在同一平面；1例是AO TypeA型胫骨骨折，使用髓内钉固定且骨折线未在同一平面)，1例闭合性骨折，是AO TypeA型胫骨骨折，使用髓内钉固定且骨折线未在同一平面。

在120例患者中，共有5例患者胫骨力线不良：A组1例，B组4例。A组1例胫骨力线不良是属于AO TypeB型胫骨骨折，使用钢板固定且骨折线处于同一平面。B组4例胫骨力线不良，其中2例属于AO TypeB型胫骨骨折，使用钢板固定且骨折线处于同一平面；1例属于AO TypeC型胫骨骨折，使用髓内钉固定且不处于同一平面；1例属于AO TypeA型胫骨骨折，使用髓内钉固定处于同一平面。

当例数小于50例时使用Yates卡方检验。当有任一理论值小于5或例数小于30例时使用Fisher确切概率法。当P<0.05时差异有统计学意义。

由表2和表3可以看出，当胫骨与腓骨处于同一平面时，腓骨固定使胫腓骨骨折愈合率大幅提高(P=0.008)。当使用钢板进行胫腓骨骨折固定，且胫腓骨骨折线大致处于同一平面时，腓骨固定能够使胫腓骨骨折愈合率增大。而当钢板固定胫腓骨同一平面骨折时，腓骨固定能够使下肢力线更加趋于稳定(P=0.049)。在其他相关因素影响下腓骨固定对胫骨AO 42型骨折愈合及胫骨总体力线的影响并没有统计学意义。

表1 两组临床影响因素比较

典型病例为一36岁女性患者，车祸后胫腓骨双骨折，骨折线处于同一平面，在本院经胫骨钢板治疗后，给予腓骨固定。6个月后来我院复查拍X线片示骨折线已基本消失，没有明显的成角畸形(见图1～2)。

图1 术前X线片示胫腓骨双骨折，处于同一平面 图2 术后6个月X线片示胫腓骨骨折线已基本愈合，无明显成角畸形

3 讨 论

胫腓骨肩负着行走和负重的功能，是人体中重要负重骨骼。由于胫骨部位特殊，处于人体的低位，容易受到损伤，从而成为创伤骨科中最常见的一种骨折类型[4]。目前胫腓骨骨折治疗方法大致有钢板、髓内钉、外固定架及石膏固定等，但一般医师仍把钢板及髓内钉作为胫腓骨骨折治疗的首选方式。胡润武等[5]认为髓内钉较钢板能够使骨折部位承受的轴向应力更加均匀，从而最大程度的提高骨折部位的稳定性，降低术后并发症。但陈忠江等[6]却认为锁定钢板对骨折的近远端均具有牢固的固定效果，不会对髓内血液供应造成破坏，且具有操作简单、仪器设备操作要求较低等优势。因此钢板及髓内钉固定在胫腓骨骨折中的应用仍具有一定的争议。本文为了尽量避免使用固定方式不同所造成的影响，分别比较了腓骨固定在两种固定方式中的作用，发现在胫腓骨中段骨折中并没有统计学意义。

腓骨是下肢的承重骨，并参与踝关节的构成，中段的骨折虽没有直接影响踝关节的解剖位置，但腓骨中段的不稳定在一定程度上必将导致踝关节承重力线的改变，从而对踝关节的稳定造成影响，严重者可早期形成创伤性关节炎[7]。同样的原理腓骨中段的不稳定，对膝关节的承重也会造成改变，从而对膝关节造成一定的损伤。

有文献报道腓骨承担大概3%～16%的下肢纵向剪切力[8]，并承担身体体重的1/6左右[9]。胫腓骨的主要血供有两条，一条是胫前、后动脉，另一条是骨间膜血供系统。胫骨干与腓骨干之间有广泛的软组织相连，尤以骨间韧带的强度最大。Manish Prasad等[10]认为腓骨固定不仅可以改善单纯胫骨髓内钉固定术后的力线不良，而且可以纠正踝关节骨折的旋转不稳。Yih等[11]也认为腓骨固定在Pilon骨折中对减少术后创伤性关节炎及维持踝穴稳定性起到重要作用。

虽然腓骨固定在胫腓骨远端骨折及踝关节稳定性重建中的作用已得到大多数人的认同，但很少有人关注腓骨内固定在胫腓骨中段骨折中的作用，更鲜有人用系统的统计学分析其中的关系。

表2 不同因素影响下两组胫腓骨骨折的愈合率比较

本文通过卡方分析在不同相关因素影响下腓骨固定对胫腓骨骨折愈合率及力线的影响，发现当胫腓骨骨折处于同一平面时腓骨的固定是必要的，尤其在使用钢板固定时，腓骨内固定将大大增加骨折愈合率及改善术后的力线不良。笔者认为腓骨固定具有优势的原因主要如下：a)减轻胫骨所承担的身体体重及下肢纵向剪切力。b)恢复骨间膜血供系统，改善胫腓骨血供状况。c)恢复腓骨长度，减少下肢的短缩。d)重建胫腓骨骨间韧带的关系，防止胫骨的旋转畸形。

表3 不同因素影响下两组胫骨力线情况比较

综上所诉，笔者认为当胫腓骨骨折线处于同一平面时，对腓骨进行固定是必要的，其对骨折的愈合及力线的恢复具有重要的意义。

[1] Varsalona R，Liu GT.Distal tibial metaphyseal fractures：the role of fibular fixation[J].Strat Traum Limb Recon，2006，10(4)：42-50.

[2] Torino，Daniel MD，Mehta.Fibular Fixation in Distal Tibia Fractures：Reduction Aid or Nonunion Generator?[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2016，30(4)：22-25.

[3] Strauss EJ，Alfonso D，Kummer FJ，et al.The effect of concurrent fibular fracture on the fixation of distal tibia fractures：a laboratory comparison of intramedullary nails with locked plates[J].J Orthop Trauma，2007，21(3)：172-177.

[4] 高彦军，贾斌，张勇，等.胫腓骨骨折合并后踝骨折的损伤机制和治疗[J].中国矫形外科杂志，2013，21(8)：816-818.

[5] 胡润武.锁定钢板内固定、交锁髓内钉固定治疗胫腓骨骨折临床比较[J].医药前沿，2016，24(6)：154.

[6] 陈忠江，雷晋，段腾，等.序贯模式治疗胫腓骨骨折合并内固定物外露难愈性创面12例[J].中华烧伤杂志，2013，29(4)：391-392.

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[8] Strauss EJ，Alfonso D，Kummer FJ，et al.The effect of concurrent fibular fracture on the fixation of distal tibia fractures：a laboratory comparison of intramedullary nails with locked plates[J].J Orthop Trauma，2007，21(3)：172-177.

[9] 王娟，王坤正，陈伟.腓骨部分切除对髋、膝、踝关节影响的研究[J].海南医学，2015，36(1)：84-85.

[10] Manish Prasad，Sanjay Yadav，Ajaydeep Sud，et al.Assessment of the role of fibular fixation in distal-third tibia-fibula fractures and its significance in decreasing malrotation and Malalignment[J].Injury，2013，44(12)：1885-1891.

[11] Yih-Shiunn Lee，Shu-Wen Chen，Shih-Hao Chen，et al.Stabilisation of the fractured fibula plays an important rolein the treatment of pilon fractures：a retrospective comparison of fibular fixation methods[J].International Orthopaedics (SICOT)，2009，33(3)：695-699.

1008-5572(2017)08-0743-04

R683.42

B

2016-12-28

颜宸(1991- )，男，研究生在读，徐州医科大学附属医院，221000。

*本文通讯作者：王业华

颜宸，王业华，卢慧，等.腓骨固定在AO 42型胫腓骨骨折中的作用[J].实用骨科杂志，2017，23(8)：743-746.