七氟烷联合丙泊酚对老年直肠癌患者腹腔镜术后苏醒期躁动及认知功能的影响

王立维，高树强，李平，路艳

(1承德医学院附属医院，河北承德067000；2承钢医院；3兴隆县人民医院)

七氟烷联合丙泊酚对老年直肠癌患者腹腔镜术后苏醒期躁动及认知功能的影响

王立维1，高树强2，李平3，路艳1

(1承德医学院附属医院，河北承德067000；2承钢医院；3兴隆县人民医院)

目的 探讨全身麻醉中采用七氟烷联合丙泊酚对老年直肠癌患者腹腔镜手术后苏醒期躁动及认知功能的影响。方法 选取因直肠癌行腹腔镜手术治疗的老年患者100例，随机分成联合组、对照组各50例。两组均行气管插管全身麻醉，麻醉诱导后，对照组予丙泊酚维持麻醉，以2.0～4.0 μg/mL静脉靶控输注泵维持给药；联合组在上述麻醉基础上再予七氟烷2.0%～4.0%吸入维持麻醉。术前及术后2、24 h抽取空腹外周肘静脉血，采用ELISA法测定血清S100β蛋白及IL-2水平。于术后患者苏醒即刻、苏醒后30 min、60 min、120 min进行躁动评分(SAS)和镇静 (Ramsay)评分，评价苏醒期躁动情况。术前及术后4、8、12 h采用简易智力状态检查量表(MMSE)进行认知功能测定。术后记录患者对术后镇静效果的满意率。观察术中及苏醒期患者的不良反应。结果 与对照组比较，联合组术后2 h血清S100β蛋白及IL-2水平均降低(P均<0.05)；联合组在苏醒即刻、苏醒后30 min、60 min时SAS均较低、Ramsay评分均较高(P均<0.05)；联合组术后4、8 h时MMSE评分均较高(P均<0.01)。对照组、联合组患者对术后镇静满意率分别为71.43%、89.29%，联合组术后镇静满意率高于对照组(P<0.01)。两组均未见明显不良反应发生。结论 对老年直肠癌患者腹腔镜术中采用七氟烷联合丙泊酚进行全身麻醉，能明显改善患者术后的认知功能，减轻苏醒期躁动情况，术后镇静满意率高，且不增加不良反应发生率，有较好的镇静作用。

直肠癌；腹腔镜；七氟烷；丙泊酚；苏醒期躁动；认知功能；老年人

结直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，我国结直肠癌的发病率及病死率在癌症中均位列第3～5位[1]。目前，外科手术仍然是治疗直肠癌的主要手段[2]。腹腔镜是一种新兴的手术方法，具有创伤小、患者痛苦小、恢复快等优势[3]。术后认知功能障碍是全麻术后最常见的神经系统并发症，常伴有语言、思维、记忆等功能障碍，其发生机制尚未明确，被认为与麻醉药物、麻醉时间、既往精神病史或神经系统病史及炎症反应等密切相关[4]。临床上全麻术后苏醒期的躁动发生率仍较高，因此在术后维持一定的镇静及镇痛，对于减少苏醒期患者躁动的发生十分必要，且利于术后恢复[5]。七氟烷及丙泊酚是用于麻醉维持的常用药物。研究显示，七氟烷联合丙泊酚能够显著降低血清氧化应激水平，减轻单纯丙泊酚麻醉造成的神经损伤，且具有显著的麻醉镇痛效果，减少术后对认知功能的影响[6]。2014年8月～2015年10月，我们对老年直肠癌患者腹腔镜术中采用七氟烷联合丙泊酚进行全麻，观察对术后苏醒期躁动及认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期在我院收治的因直肠癌行腹腔镜手术治疗的老年患者100例，男64例、女36例，年龄(68.39±7.03)岁、BMI(21.22±2.38)kg/m2。文化程度为初中以下18例、初中49例、高中及以上33例。麻醉ASA分级Ⅰ级76例、Ⅱ级24例。按随机数字表法分成联合组、对照组各50例。纳入标准：符合《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014北京)》[7]中有关直肠癌的诊断标准，且有病理学及免疫学依据支持；愿接受腹腔镜术治疗；行全身麻醉。排除标准：合并严重神经中枢系统疾病或伴有构音及听力障碍；存在严重心、脑血管系统疾病或凝血功能障碍；有精神病史、药物及酒精依赖史或吸毒史；入选前6个月内服用抗精神类药物；肝肾功能不全；合并急、慢性全身炎性疾病或恶性肿瘤；对七氟烷或丙泊酚不能耐受；依从性差，不能正常交流配合完成研究。两组性别、年龄、BMI、文化程度及麻醉ASA分级等资料差异无统计学意义，具有可比性。本研究经我院医学伦理会审核通过，患者本人或家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组均行气管插管全身麻醉。患者入手术室后，立即开放静脉通路，密切监护血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，并连接脑电双频谱指数(BIS)检测仪，再连接麻醉机。气管插管后行全身麻醉，诱导方案如下：咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼2.0～5.0 μg/kg，维库溴铵0.10 mg/kg。诱导过程中控制潮气量在8～10 mL/kg，呼气末CO2分压在30～40 mmHg，通气频率12 min，呼吸比为1∶2。对照组予丙泊酚维持麻醉，以2.0～4.0 μg/mL静脉靶控输注泵维持给药；联合组在上述麻醉基础上再予七氟烷2.0%～4.0%吸入维持麻醉。麻醉过程中，控制BIS在45～55，依据个体差异间断性予维库溴铵行镇痛以及肌松，并在术前半小时停止维库溴铵给药，且均在缝皮时停丙泊酚和七氟烷。

1.3 观察指标

1.3.1 血清S100β蛋白及IL-2水平检测 术前及术后2、24 h采集两组空腹外周肘静脉血5 mL，离心收集上清液，采用ELISA法测定血清S100β蛋白及IL-2水平，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供，严格按照说明书操作。

1.3.2 苏醒期躁动情况 于术后患者苏醒即刻、苏醒后30 min、60 min、120 min进行躁动评分(SAS)和镇静 (Ramsay)评分，评价苏醒期躁动情况。

1.3.3 认知功能情况 术前及术后4、8、12 h采用简易智力状态检查量表(MMSE)进行认知功能测定。<27分为存在认知功能障碍，其中21～26分为轻度认知功能障碍，10～20分为中度认知功能障碍，<9分为重度认知功能障碍。

1.3.4 镇静满意率 术后记录患者对术后镇静效果的满意度，分优、良、一般、差共4个等级。镇静满意率=(优+良)/总例数×100%。

1.3.5 安全性评价 观察术中及苏醒期患者的不良反应。

2 结果

2.1 两组血清S100β蛋白及IL-2水平比较 与术前比较，两组术后2 h血清S100β蛋白及IL-2水平均降低(P均<0.05)；与对照组比较，联合组术后2 h血清S100β蛋白及IL-2水平均降低(P均<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后血清S100β蛋白及IL-2水平比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，△P<0.05。

2.2 两组苏醒期SAS、Ramsay评分比较 与对照组比较，联合组在苏醒即刻、苏醒后30 min、60 min时SAS均较低、Ramsay评分均较高(P均<0.05)。见表2。

表2 两组苏醒期SAS、Ramsay评分比较(分，

注：与对照组同时点比较，*P<0.05。

2.3 两组MMSE评分比较 与对照组比较，联合组术后4、8 h时MMSE评分均较高(P均<0.01)。见表3。

表3 两组手术前后MMSE评分比较(分，

注：与对照组同时点比较，*P<0.05。

2.4 两组术后镇静满意率比较 对照组患者对术后镇静效果的满意度为优7例、良13例、一般5例、差3例、满意率为71.43%，联合组分别为17、8、2、1例及89.29%，联合组术后镇静满意率高于对照组(P<0.01)。

2.5 两组手术安全性 对照组出现一过性血压下降2例，未予任何处置，血压均恢复到正常水平，两组均未见其他不良反应发生。

3 讨论

术后认知功能障碍是老年患者手术麻醉常见的中枢神经系统并发症之一[8]，其发生机制复杂，是多种途径在多种因素共同作用下发生的。临床上主要以记忆受损、语言能力减退、理解能力下降、焦虑等表现为主，近年来颇受麻醉医师的关注。丙泊酚是目前常用的静脉麻醉药之一，具有起效快、苏醒快、不良反应少、可控性强等特点[9]，在临床上常用于麻醉诱导、维持重症监护病房(ICU)患者的镇静。但丙泊酚可损害神经元的功能和活动，影响突触可塑性，并可诱导遗忘作用，从而影响学习及记忆功能[10]。七氟烷是一种新型卤代羟基烷类吸入性全身麻醉药物，具有血流动力学平稳、血气分配系数较低、术后苏醒快、麻醉深度易调控等优点[11]，被广泛应用于临床麻醉。七氟烷通过以下机制影响全麻患者术后认知功能[12]：①抑制突触后膜的乙酰胆碱受体的生物功能，降低中枢兴奋性神经递质的传递；②通过直接影响神经细胞线粒体膜电位，诱发细胞色素C的释放，从而启动凋亡，最终引起认知功能的障碍。目前，已有研究表明七氟烷联合丙泊酚麻醉能够显著降低老年非小细胞肺癌胸腔镜切除术后血清氧化应激水平，减轻单纯丙泊酚麻醉造成的神经损伤，且具有显著的麻醉镇痛效果，减少术后对认知功能的影响，具有高安全性[6]。雷安锋等[13]研究也同样发现，七氟烷联合丙泊酚麻醉能够有效降低小儿麻醉苏醒期躁动的发生，改善认知功能障碍。本研究结果发现，与对照组比较，联合组在苏醒即刻、苏醒后30 min、60 min时SAS均较低、Ramsay评分均较高，提示七氟烷联合丙泊酚可明显改善老年直肠癌患者腹腔镜术后苏醒期躁动情况，且有显著的镇静作用。

海马区是大脑学习和记忆的关键区域，因此麻醉药物对海马区域神经组织的抑制作用与老年术后认知功能障碍有密切联系。血清S100β蛋白是一种能营养神经的酸性钙结合蛋白，在机体主要分布于神经系统中的神经胶质细胞内[14]，在学习及记忆中发挥着重要作用。在脑损伤时，神经胶质细胞受损，S100β蛋白释放后通过受损的血脑屏障进入脑脊液和血液中[15]，因此S100β蛋白可作为脑损伤严重程度及预后的临床检测指标之一。IL-2是被认为是主要的炎性细胞因子，参与机体的免疫调节。手术可激活免疫系统，产生强烈的炎症反应，且外周炎症因子可通过不同途径引起中枢神经系统炎症反应[16]，从而影响海马区，进而对认知功能产生影响。本研究发现，与对照组比较，联合组术后2 h血清S100β蛋白及IL-2水平均降低，提示七氟烷联合丙泊酚维持麻醉可明显降低老年直肠癌患者腹腔镜术后血清S100β蛋白和IL-2水平，可能与改善炎症反应程度、保护海马区功能、进而促进认知功能的恢复有关；进一步对术后4 h和8 h时MMSE评分比较发现，联合组术后评分显著高于丙泊酚，表明联合组术后认知功能障碍较轻，七氟烷联合丙泊酚能有效改善老年直肠癌腹腔镜术后认知功能；联合组术后镇静满意率高于对照组，且两组均未见其他不良反应发生，提示七氟烷联合丙泊酚在老年直肠癌腹腔镜术后有较理想的镇静作用，且有较高的安全性。

综上所述，对老年直肠癌患者腹腔镜术中采用七氟烷联合丙泊酚进行全身麻醉，能明显改善患者术后的认知功能，减轻苏醒期躁动情况，术后镇静满意率高，且不增加不良反应发生率，有较好的镇静作用。

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路艳(E-mail: pengjianhong16@163com)

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R614.2

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1002-266X(2017)30-0095-03

2016-10-26)