负压封闭引流技术用于胫骨骨折内固定术后早期感染临床观察

白彦东，李永梅，田学忠，白志津，贾世孔

(1天津市人民医院，天津300120；2天津医科大学内分泌研究所)

负压封闭引流技术用于胫骨骨折内固定术后早期感染临床观察

白彦东1，李永梅2，田学忠1，白志津1，贾世孔1

(1天津市人民医院，天津300120；2天津医科大学内分泌研究所)

目的 探讨负压封闭引流技术(VSD)治疗胫骨骨折内固定术后早期感染的临床效果及安全性。方法 选择胫骨骨折内固定术后早期感染患者25例，随机分为观察组13例和对照组12例。观察组保留内固定装置并给予VSD治疗，对照组取出内固定装置、改用外固定架固定并给予换药治疗，两组术后均给予敏感抗生素抗感染治疗，疗程均为6周。记录两组皮肤切口及骨性愈合时间，术前及术后1、2、3周WBC、CRP、血沉(ESR)及血清降钙素原水平变化，术后3周引流不畅及感染加重需再次清创情况。结果 观察组与对照组皮肤愈合时间分别为(22.5±1.9)、(48.3±3.0)d，骨性愈合时间分别为(8.6±1.4)、(9.4±1.8)个月，两组比较P均<0.05。与术前比较，两组术后1、2、3周WBC、CRP、ESR及血清降钙素原水平均降低，但观察组术后3周上述指标降低更明显(P均<0.05)。观察组引流不畅1例(7.69%)，无再次清创者；对照组引流不畅3例，行再次清创者3例。结论 VSD用于胫骨骨折内固定术后早期感染患者临床效果较好，安全性较高。

负压封闭引流技术；胫骨骨折；感染；内固定术

负压封闭引流技术(VSD)是一种利用VSD海绵、半透膜、三通接管进行负压吸引的技术，其半透膜可封闭创面腔隙，引流管与负压相接，使创面处于封闭的负压引流状态，可将液化坏死组织持续吸引出体外，收敛腔隙，加快创面新鲜肉芽组织生长[1～3]。目前，VSD已广泛用于治疗大面积皮肤软组织缺损、烧伤、骨髓炎、褥疮等，但其用于治疗内固定术后早期感染的报道较少。2012～2016年，本研究采用VSD治疗胫骨骨折内固定术后早期感染患者，取得了较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期选择天津市人民医院收治的胫骨骨折内固定术后早期感染患者25例，男16例、女9例，年龄24～47(34±4)岁；受伤原因均为车祸；Gustilo-Anderson分型[4]：Ⅰ型15例，Ⅱ型10例；骨折类型：简单骨折(AO分型A、B型)15例，复杂骨折(AO分型C型)10例；内固定术后发生感染时间为5～14(7.3±1.8)d。切口分泌物细菌培养+药敏试验结果显示，金黄色葡萄球菌感染16例，表皮葡萄球菌感染9例，均对3代头孢菌素敏感。随机将患者分为观察组13例和对照组12例，两组性别、年龄、Gustilo-Anderson分型等一般资料具有可比性。本研究经天津市人民医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 治疗方法 两组均采用常规平卧位，腰麻满意后，经双氧水、3型安尔碘、生理盐水冲洗，常规消毒铺巾。观察组沿原手术切口扩大切开，暴露内固定装置及周围组织，取深部组织进行细菌培养，切除炎性组织、创缘、窦道周围组织，清理坏死组织及碎骨、死骨，彻底清创，显露新鲜软组织。用3型安尔碘纱布彻底擦拭内置物表面、周缘及钉帽，再次使用大量双氧水、3型安尔碘、生理盐水反复交替冲洗[5]。更换手套，再次铺清洁无菌巾，然后进行VSD治疗：沿内固定钢板长轴置入负压引流海绵装置(包括2根负压引流管、1根冲洗管)，开放切口，切口边缘与负压引流海绵缝合，全部创面使用 VSD海绵材料进行封闭，将负压引流管与进水冲洗管夹闭。术后2根负压引流管予中心负压持续引流，1根进水冲洗管给予生理盐水+3型安尔碘稀释液持续灌洗。术后常规监测生命体征并观察灌洗引流液的颜色、性质，记录液体量[6]。持续灌洗引流2周，患者无明显发热，血常规正常，血清降钙素原降至0.05 ng/mL以下，连续3次引流液培养无细菌生长时，夹闭进水冲洗管3天，若患者无明显不适再次手术清创并闭合切口。对照组先用无菌纱布保护切口，于正常骨组织两端打入外固定架，固定稳定后包扎钉道切口。参照观察组方法暴露深部组织，行细菌培养、彻底清创及冲洗，开放切口，长期换药。患者无明显发热，血常规正常，血清降钙素原降至0.05 ng/mL以下，连续3次分泌物培养无细菌生长时，清创减张闭合切口。两组术后均根据术中深部组织细菌培养+药敏试验结果，选取敏感抗生素抗感染治疗，持续治疗6周。

1.3 相关指标观察 ①皮肤切口愈合及骨性愈合时间：记录两组皮肤切口愈合及骨性愈合时间。以X线片显示骨折线消失定义为骨性愈合。②感染相关指标：记录两组术前及术后1、2、3周WBC、CRP、血沉(ESR)及血清降钙素原水平变化。③引流不畅及再次清创情况：记录两组术后3周引流不畅、感染加重需再次清创情况。

2 结果

2.1 两组皮肤切口愈合和骨性愈合时间比较 观察组与对照组皮肤愈合时间分别为(22.5±1.9)、(48.3±3.0)d，骨性愈合时间分别为(8.6±1.4)、(9.4±1.8)个月，两组比较P均<0.05。

2.2 两组手术前后感染相关指标比较 见表1。

表1 两组手术前后感染相关指标比较±s)

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，#P<0.05。

2.3 两组引流不畅及再次清创情况比较 观察组引流不畅1例(7.69%)，无再次清创者；对照组引流不畅3例(25.00%)，行再次清创者3例(25.00%)。两组引流不畅及再次清创例数比较P均<0.05。

3 讨论

胫骨骨折多为直接暴力所致，骨折部位皮肤软组织覆盖较少[1]，常合并严重的软组织损伤。目前临床多采用内固定装置治疗胫骨骨折，疗效确切，患者术后感染发生率较低。但由于胫骨中下段血运较差，前方及内侧软组织覆盖较少，一旦发生术后感染，可能会出现内固定物外露及急慢性骨髓炎等严重并发症[2,3]。以往对胫骨骨折术后早期感染者在取出内固定装置后，改用外固定架固定，但外固定架稳定性较差，骨折愈合时间长，且可影响患者日常生活。根据患者术后感染出现时间不同，临床上将骨折内固定术后感染分为早期感染(发生于术后2 周内)、中期感染(发生于术后2～10 周)和晚期感染(发生于术后10 周后)[7]。晚期感染内固定物周围生物膜附着往往较牢固，不易通过冲洗等方法去除，应采用取出内固定装置、改用外固定架固定治疗。而早期感染内固定物周围生物膜附着并不牢固，可通过冲洗等方法去除。因此，临床上对于早期感染患者是否保留内固定装置争议较大。

目前对于胫骨骨折内固定术后早期感染的治疗，临床通常采用取出内固定装置后改用外固定架治疗，并取得了较好的临床效果。但文献报道，外固定架对邻近关节部位的感染或感染范围较大的固定可能不太稳定，且钉道感染等并发症的发生率较高[7]。VSD是一种新兴的引流技术，具有以下优点：①持续负压引流，可减少死腔及积液；②半透膜设计，可避免外源性污染；③本身带有冲洗管道，可持续密闭冲洗，有效减少细菌数量；④其使用的特殊材料微孔加负压引流可促进肉芽组织生长，较少发生组织粘连；⑤持续负压引流可促进血液循环，增加部分血运，利于骨组织生长并保持局部抗菌药物浓度[8～11]。本研究在保留内固定装置基础上，对患者进行VSD治疗。VSD装置包括1根进水冲洗管及2根负压引流管，经进水冲洗管的生理盐水+3型安尔碘稀释液持续冲洗，在保持局部用药杀菌及持续减菌的同时，使负压吸引更为通畅。本研究观察组皮肤切口愈合和骨性愈合时间均短于对照组，说明保留内固定装置并给予VSD治疗较取出外固定装置改用外固定架固定更有利于胫骨骨折内固定术后早期感染患者的骨折愈合。两组术后1、2、3周WBC、CRP、ESR及血清降钙素原水平均降低，但观察组术后3周上述指标降低更明显。说明观察组感染控制效果更好。观察组术后2周血清降钙素原水平明显低于对照组，其他指标至术后3周才出现组间差异，说明血清降钙素原水平较其他指标变化更早，更有助于判断病情。此外，我们认为术中要彻底清创，尽量清除炎性组织、坏死组织、游离碎骨等[12]，术后须严密观察VSD引流情况，防止漏气、引流管堵塞、漏水等情况的发生[13～15]。

综上所述，VSD用于胫骨骨折内固定术后早期感染患者临床效果较好，安全性较高。

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天津市卫生局科技基金项目(2014KZ055)。

田学忠(E-mail： txuezh@163.com)

10.3969/j.issn.1002- 266X.2017.28.018

R619

B

1002- 266X(2017)28- 0059- 03

2017- 03-30)