疝气日间手术中盐酸羟考酮与腹横肌平面神经阻滞联合应用的适宜剂量

鹿洪秀，张建新，苏帆

(1山东中医药大学，济南250355；2山东中医药大学附属医院)

疝气日间手术中盐酸羟考酮与腹横肌平面神经阻滞联合应用的适宜剂量

鹿洪秀1，张建新2，苏帆2

(1山东中医药大学，济南250355；2山东中医药大学附属医院)

目的 探讨盐酸羟考酮用于疝气日间手术的适宜剂量。方法 将60例择期行疝气日间手术患者随机均分为0.1 mg/kg组、0.15 mg/kg组、0.2 mg/kg组，各组分别静推盐酸羟考酮注射液0.1、0.15、0.2 mg/kg，然后行腹横肌平面神经阻滞，麻醉完全后常规行疝气日间手术。三组分别于术前(t0)、切皮时(t1)、探查疝囊时(t2)、缝皮时(t3)、手术结束时(t4)行Wong-baker面部表情量表评分、Ramsay镇静评分。比较三组补救镇痛率、镇痛满意度评分及术后不良反应发生率。结果 0.15 mg/kg组、0.2 mg/kg组t2、t3、t4时Wong-baker面部表情量表评分均低于0.1 mg/kg组(P均<0.05)。0.15 mg/kg组、0.2 mg/kg组t1、t2、t3时Ramsay镇静评分均高于0.1 mg/kg组同期，但0.2 mg/kg组升高更明显(P均<0.05)。0.15 mg/kg组、0.2 mg/kg组补救镇痛率均低于0.1 mg/kg组，镇痛满意度评分均高于0.1 mg/kg组(P均<0.05)。0.2 mg/kg组不良反应发生率均高于0.1 mg/kg组、0.15 mg/kg组(P均<0.05)。 结论 疝气日间手术中应用0.15 mg/kg盐酸羟考酮联合腹横肌平面阻滞的镇痛、镇静效果较好，安全性较高。

麻醉；疝气日间手术；盐酸羟考酮；腹横肌平面阻滞；镇痛

疝气是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所致，部分患者会发生嵌顿或绞窄，疼痛明显，还可伴恶心、呕吐、腹胀等，如不及时处理，肠袢会发生坏死穿孔，从而威胁患者生命。手术修补是治疗腹外疝最有效的方法[1]。腹横肌平面神经阻滞(TAP)是将局部麻醉药注射到腹内斜肌和腹横肌筋膜之间，以阻断腹壁前侧的髂腹下和髂腹股沟神经，从而阻断腹部切口疼痛传导，抑制腹壁切口疼痛[2]。盐酸羟考酮为强效阿片类镇痛药，为μ、κ受体激动药，对不同类型的内脏性疼痛均有良好的镇痛作用[3]。TAP与盐酸羟考酮联合应用使得日间疝气手术的开展成为可能，一般认为术中应用盐酸羟考酮的剂量为0.1～0.2 mg/kg，但具体应用剂量存在争议[4,5]。为此，我们于2016年1～4月进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期山东中医药大学附属医院择期行疝气日间手术患者60例，男39例、女21例，年龄40～65岁，BMI 18.5～24.9，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：①对阿片类药物、咪达唑仑和盐酸罗哌卡因过敏者；②术前24 h内应用镇痛药物者；③BMI>27、肝肾功能明显异常及治疗不配合者。随机将患者分为0.1 mg/kg、0.15 mg/kg、0.2 mg/kg组，每组20例。三组性别、年龄等一般资料具有可比性。本研究山东中医药大学附属医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 麻醉方法 患者入手术室前均未应用术前药物，入手术室后面罩吸氧，开放静脉，常规监测无创血压、脉搏、血氧饱和度和心电图。常规静滴咪达唑仑0.04 mg/kg麻醉前基础镇静，0.1 mg/kg组、0.15 mg/kg组、0.2 mg/kg组分别静推(推注时间≥3 min)盐酸羟考酮注射液0.1、0.15、0.2 mg/kg。10 min后参照田玉科等[2]的方法行TAP：于髂棘和肋骨下缘中点腋中线处冠状位放置线阵高频超声探头(加拿大Ultrasonix公司)，探头频率10～13 MHz。超声引导下使用5 cm 长、22G神经刺激阻滞针(德国Pajunk公司)平面内进针，使针尖位于腹内斜肌和腹横肌之间。回抽无血后，于患侧两层肌肉之间注入0.5%罗哌卡因20 mL，在腹内斜肌和腹横肌之间产生一个低回声的梭形区域表示阻滞成功。常规切开皮肤，探查疝囊并进行结扎，缝合皮肤，手术结束。患者术中Wong-baker面部表情量表评分[3]≥3分时，静注氯胺酮1～2 mg/kg进行补救镇痛。

1.3 相关指标观察 ①镇静、镇痛效果：术前(t0)、切皮时(t1)、探查疝囊时(t2)、缝皮时(t3)、手术结束时(t4)，记录三组Wong-baker面部表情量表评分和Ramsay镇静评分。Wong-baker面部表情量表评分共5分，无疼痛为0分，有一点疼痛为1分，轻微疼痛2分，疼痛较明显3分，疼痛较严重为4分，剧烈疼痛为5分。Ramsay镇静评分：不安静、烦躁1分，安静合作2分，嗜睡、能听从指令3分，睡眠状态、可唤醒4分，呼唤反应迟钝5分，深睡状态、呼唤不醒6分。②补救镇痛情况：记录各组术中进行补救镇痛的例数，计算补救镇痛率。③镇痛满意度评分：很不满意为1分，不满意为2分，一般为3分，满意为4分，很满意为5分。④不良反应：记录各组术中及术后恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 三组各时点Wong-baker面部表情量表评分和Ramsay镇静评分比较 0.15 mg/kg组、0.2 mg/kg组t2、t3、t4时Wong-baker面部表情量表评分均低于0.1 mg/kg组(P均<0.05)。与0.1 mg/kg组比较，0.15 mg/kg组、0.2 mg/kg 组t1、t2、t3时Ramsay镇静评分均升高，但0.2 mg/kg组升高更明显(P均<0.05)。见表1。

表1 三组各时点Wong-baker面部表情量表评分和Ramsay镇静评分比较(分，

注：与0.1 mg/kg组同时点比较，*P<0.05；与0.15 mg/kg组同时点比较，#P<0.05。

2.2 三组补救镇痛率及镇痛满意度评分比较 0.1 mg/kg组、0.15 mg/kg组、0.2 mg/kg组补救镇痛率分别为30%(6/20)、5%(1/20)、0，镇痛满意度评分分别为(3.80±0.15)、(4.52±0.92)、(4.02±0.51)分。0.15 mg/kg组、0.2 mg/kg组补救镇痛率均低于0.1 mg/kg组(P均<0.05)；0.1 mg/kg组镇痛满意度评分低于0.15 mg/kg组、0.2 mg/kg组(P均<0.05)。

2.3 三组不良反应发生率比较 0.1 mg/kg组术后无不良反应发生。0.15 mg/kg组术后出现头晕2例、恶心1例，不良反应发生率为15%；0.2 mg/kg组术后出现头晕5例、恶心4例、呕吐1例、呼吸抑制2例，不良反应发生率为50%。0.2 mg/kg组不良反应发生率高于0.1 mg/kg组、0.15 mg/kg组(P均<0.05)。

3 讨论

腹壁肌肉由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌及其腱鞘组成，腹部皮肤、肌肉和壁层腹膜的感觉神经主要来自T6～L1的感觉神经前支[5]。随着超声技术的不断进步，超声实时引导技术广泛用于神经阻滞[6，7]，使TAP在日常手术中得以应用。TAP能够阻断走行于侧腹壁腹内斜肌与腹横肌之间的感觉神经前支，用于成年患者下腹部手术镇痛效果较好[8]。但是TAP仅能缓解腹部切口周围躯体部位的疼痛，而对手术牵拉引起的内脏性疼痛几乎没有作用。

阿片类药物，尤其是盐酸羟考酮，对内脏性疼痛具有较好的抑制作用且较为安全[9～12]。盐酸羟考酮静脉注射血药浓度达峰时间为5 min，消除半衰期为3.5 h，与舒芬太尼的等效剂量为1 000∶1[13,14]。与舒芬太尼激动μ受体不同，盐酸羟考酮作为阿片受体激动药，不仅能激动μ受体抑制伤害性躯体疼痛，还可与κ受体结合而减轻内脏性疼痛[15，16]。盐酸羟考酮在临床上主要用于中重度疼痛的治疗，其镇痛效果与吗啡相当，可作为吗啡的替代品来治疗癌性疼痛[17]。吗啡和盐酸羟考酮对内脏性疼痛的治疗效果一致，但盐酸羟考酮可明显降低患者恶心、呕吐等的发生率[18]。虽然盐酸羟考酮可引起呼吸抑制等不良反应，其呼吸抑制作用较轻[19]。但Amri等[20]研究发现，盐酸羟考酮可引起剂量依赖性呼吸抑制。因此，虽然盐酸羟考酮可用于疝气日间手术镇痛，但其术中应用剂量仍存在争议。

本研究结果显示，0.15 mg/kg组、0.2 mg/kg组t2、t3、t4时点Wong-baker面部表情量表评分及补救镇痛率均低于0.1 mg/kg组，镇痛满意度评分均高于0.1 mg/kg组，说明盐酸羟考酮浓度为0.15、0.2 mg/kg 时镇痛效果较好；0.15 mg/kg组、0.2 mg/kg组t1、t2、t3时Ramsay镇静评分均高于0.1 mg/kg组，说明盐酸羟考酮浓度为0.15、0.2 mg/kg时镇静效果优于0.1 mg/kg。但本研究0.2 mg/kg组不良反应发生率高于0.1 mg/kg组、0.15 mg/kg 组，说明盐酸羟考酮浓度为0.1、0.15 mg/kg 时安全性较高[21，22]。

综上所述，疝气日间手术中应用0.15 mg/kg盐酸羟考酮镇痛效果较好，安全性较高。

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