两种TLIF术式治疗单节段腰椎退行性疾病临床对比研究

陈敬忠 张东 肖伟 方凯 黄飞

两种TLIF术式治疗单节段腰椎退行性疾病临床对比研究

陈敬忠 张东 肖伟 方凯 黄飞

目的探讨开放与微创TLIF术式对单节段腰椎退行性疾病患者围手术期临床指标、ODI评分及术后并发症的影响。方法选取我院2011年8月～2014年5月收治单节段腰椎退行性疾病患者共140例，以随机数字表法分为开放组（70例）和微创组（70例），分别采用开放与微创TLIF术式治疗；比较两组患者围手术期临床指标，术前、术后3，12，24个月VAS评分、JOA评分、ODI评分、椎间植骨融合率及术后并发症发生率等。结果两组患者手术用时比较，差异无统计学意义（>0.05）；微创组患者术中出血量、术后出血量及术后首次下地活动时间均显著优于开放组（<0.05）；微创组患者术后3个月VAS评分，JOA评分及ODI评分均显著优于开放组、术前（<0.05）；两组患者术后12个月和24个月VAS评分，JOA评分及ODI评分比较，差异无显著性（>0.05）；微创组患者术后椎间植骨融合率显著高于开放组（<0.05）；两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（>0.05）。结论微创TLIF术式治疗单节段腰椎退行性疾病患者手术创伤小，术后恢复时间短，可快速缓解腰腿疼痛，改善肢体活动功能，且未增加术后并发症发生几率，价值优于开放TLIF术式。

开放；微创；TLIF；腰椎退行性疾病；疗效；安全性

腰椎退行性疾病是临床骨科常见疾病类型之一，以腰腿疼痛、腰椎失稳及跛行为主要临床表现；目前研究认为腰椎外伤、脊柱生物力学改变及遗传等因素在其发生发展过程中发挥着重要作用[1,2]。以往对于腰椎退行性疾病多采用保守方案治疗，但仅能部分缓解症状体征，无法控制病情进展及改善远期肢体功能[3]；近年来外科手术方案逐渐成为腰椎退行性疾病临床治疗首选，而经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）则是常用术式之一，包括开放TLIF术式和微创TLIF术式两类[4]；但选择何种TLIF术式可使患者获得更佳临床收益尚无明确定论。本次研究以我院2011年8月～2014年5月收治单节段腰椎退行性疾病患者共140例作为研究对象，分别采用开放与微创TLIF术式治疗；比较两组患者围手术期临床指标，手术前后VAS评分、JOA评分、ODI评分、椎间植骨融合率及术后并发症发生率等，探讨两种TLIF术式对单节段腰椎退行性疾病患者围手术期临床指标、ODI评分及术后并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2011年8月～2014年5月收治单节段腰椎退行性疾病患者共140例，以随机数字表法分为开放组和微创组，每组各70例；开放组患者中男性32例，女性38例，年龄46～64岁，平均（55.27±6.74）岁，病程1～10年，平均（4.96±1.15）年，依据病变位置划分，L3/417例，L4/534例，L5/S119例；微创组患者中男性34例，女性36例，年龄45～69岁，平均（55.34±6.78）岁，病程1～9年，平均（5.01±1.17）年，依据病变位置划分，L3/420例，L4/532例，L5/S118例。两组患者一般资料比较差异无显著性（>0.05）。

1.1.1 纳入标准

1.1.2 排除标准

1.2 治疗方法

开放组患者采用开放TLIF术式治疗，即俯卧位下行硬膜外麻醉，作后正中纵行切口，自棘突、椎板剥离肌肉至关节突；于C臂下自椎弓根侧面钻入螺钉，松解减压侧隐窝神经根松，再行椎间盘摘除及终板刮除，最后放置大小适宜的Cage椎融合器完成植骨，常规放置引流管并关闭切口；微创组患者采用微创TLIF术式治疗，即俯卧位下行全身麻醉，于C臂下对减压融合固定靶节段椎间隙及椎弓根投影进行标注，沿患椎相邻椎弓根中线连线作外侧纵形切口，置入导针达关节突关节，待扩张套管及撑开器插入完成行钝性分离后，再置入微创脊柱工作通道及内镜系统；有效暴露关节突，凿除靶节段下关节突，依次分离黄韧带及上关节面，再通过咬除部分骨质对侧隐窝进行扩大；待切除部分黄韧带后行患侧隐窝神经根松解减压，摘除椎间盘及刮除终板，最后由一侧置入Cage于椎间隙中央位置完成植骨操作，有效生理盐水冲洗并关闭切口。

1.3 观察指标

1.4 统计学处理

本次研究数据分析软件选择SPSS20.0；其中计量资料采用检验，以（均数±标准差）表示；计数资料采用2检验，以百分比（%）表示；检验水准为。

2 结果

2.1 两组患者围手术期临床指标比较

2.2 两组患者手术前后VAS评分、JOA评分及ODI评分比较

2.3 两组患者术后椎间植骨融合率比较

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

腰椎融合术式是目前腰椎退行性病变最为常用手术治疗方案，主要包括后路腰椎椎间融合、前路腰椎椎间融合及经椎间孔腰椎椎间融合[7]；传统后路腰椎椎间融合术式具有术中视野开阔、手术减压效果确切及术后融合率高等优势，但其操作过程中需大量切除椎间盘后方组织，广泛剥离及牵拉椎旁肌肉，故腰椎肌肉萎缩、纤维化及术后综合征发生几率居高不下[8]。

表1 两组患者围手术期临床指标比较

表2 两组患者手术前后VAS评分、JOA评分及ODI评分比较（分）

表3 两组患者术后椎间植骨融合率比较

表4 两组患者术后椎间植骨融合率比较

TLIF是近年来在后路腰椎椎间融合术式基础上设计形成的一种新型椎体间融合术式，可有效减少术中椎板切除量，降低神经根牵拉损伤程度[9]；其中开放TLIF术式仅对单侧关节突进行切除，而椎间孔操作亦减少硬膜囊破裂及神经根牵拉损伤几率；但因其术中需将椎旁肌群自棘突剥离至关节突外侧，术后疼痛缓解及肢体功能改善效果仍无法满足临床需要[10]。近年来随着微创手术理念普及及相关手术器械改进，微创TLIF术式开始在腰椎退行性疾病临床治疗中得到广泛应用；与开放TLIF术式相比，微创TLIF术式应用具有以下优势[11,12]：术中置入撑开器一方面可有效增加手术视野和清晰度，降低手术操作难度；另一方面可避免椎旁肌肉及软组织大量剥离，保证牵拉力均匀，降低肌肉坏死风险；微创操作可尽可能避免椎旁肌肉内侧神经起点损伤，预防医源性腰背部疼痛发生[10,11]；内镜系统工作通道与撑开器连接后可自由调整操作位置及高度，在降低手术难度的同时，对于手术区域压迫作用亦有助于减少术中出血量[13,14]。

以往研究认为，微创TLIF术式治疗腰椎退行性疾病手术用时较传统开放TLIF术式显著增加，而本次研究结果中，两组患者手术用时比较差异无统计学意义（>0.05），笔者认为这可能与手术操作熟练程度、患椎病变严重程度及周围椎体累及程度等有关；微创组患者术中出血量、术后出血量及术后首次下地活动时间均显著优于开放组（<0.05），提示微创TLIF术式治疗单节段腰椎退行性疾病在减少手术创伤，加快术后康复进程方面优势明显；微创组患者术后3个月VAS评分，JOA评分及ODI评分均显著优于开放组、术前（<0.05）；两组患者术后12个月和24个月VAS评分，JOA评分及ODI评分比较差异无显著性（>0.05），证实微创TLIF术式治疗单节段腰椎退行性疾病有助于短时间内降低腰腿疼痛程度，改善肢体功能障碍，但在远期疗效方面与开放TLIF术式相当。微创组患者术后椎间植骨融合率显著高于开放组（<0.05），说明微创TLIF术式治疗单节段腰椎退行性疾病可有效提高远期植骨融合风险；笔者认为这一优势可能与以下因素有关[13,14]：术后椎间内置物间隙可被肌肉完全覆盖，有助于保留正常椎旁肌肉功能；术中对于肌肉剥离程度较轻微，可降低术后椎旁血肿形成风险及瘢痕组织程度。而两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（>0.05），则显示两种TLIF术式用于单节段腰椎退行性疾病患者治疗均无严重并发症出现，安全性符合临床需要。

微创手术与开放性手术比较，手术视野明显缩小，所有操作在有限的范围内进行，微创脊柱外科最大的局限性就是需要较高的手术技巧和对特殊器械的依赖性，故要求手术医师有高超的手术技巧和对腰椎的三维立体解剖结构有深刻的了解，需要较长的学习实践，但从长远角度来看，微创势必成为手术的发展趋势。

综上，微创TLIF术式治疗单节段腰椎退行性疾病有微创，术后恢复时间短，可快速缓解腰腿疼痛，改善肢体活动功能，且未增加术后并发症发生几率的优点，疗效好于开放TLIF术式。但鉴于随访时间短、入选样本量不足及单一中心等因素制约，所得结论还有待更大规模随机对照研究证实。

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Clinical comparative study of two kinds of TLIF scheme in the treatment of patients with single segment lumbar degenerative disease

Chen Jingzhong,Zhang Dong,Xiao Wei,et al.Department of Orthopedics,the Second Hospital of Neijiang City, Neijiang Sichuan,641000,China

Objective To investigate the effect of two kindsofTLIF scheme includingopen and minimallyinvasive onperioperative clinical parameters,ODI score and postoperative complications of patients with single segment lumbar degenerative disease.Methods 140 patients with single segment lumbar degenerative disease were chosen in the period from Aug 2011 to May 2014 in our hospital and randomly divided into two groups including open group(70 patients)with open TLIF scheme and minimally invasive group(70 patients)with minimally invasive TLIF scheme;and the perioperative clinical index,VAS score,JOA score and ODI score before and in 3 months,12 months 24 months after surgery, interbody fusion rate and postoperative complications incidence after operation of both groups were compared.Results There was no significant difference in operation time between two groups(<0.05).The intraoperative blood loss,postoperative bloodlossandthetimeofpostoperativeactivityforfirst time ofminimally invasive group was significanthigher than opengroup(<0.05).The VASscores,JOAscoresandODI scoresin3 months afteroperationof minimally invasive group were significant better than open group and before operation(<0.05).There was no significant difference in the VASscores,JOA scores and ODI scoresin 12 and 24 months afteroperationbetween2 groups(<0.05).The interbody fusion rate after operation of minimally invasive group were significant higher than open group(<0.05).There was no significantdifference inthepostoperative complicationsincidenceafteroperationbetween2 groups(<0.05).Conclusion Minimally invasive TLIF scheme in the treatment of patients with single segment lumbar degenerative disease possess the advantages including smaller surgical trauma and shorter postoperative recovery time and can efficiently rapidly relieve the pain of leg and waist,improve the limb function,and not increase the risk of complications after operation.

Open;Minimally invasive;TLIF;Lumbar degenerative disease;Clinical effects;Safety

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.010

swgk2016-08-00179

陈敬忠（1970-）男，本科，副主任医师。研究方向：脊柱外科。

2016-08-04)

内江市第二人民医院骨科，四川内江641000