静脉联合局部应用氨甲环酸对髋关节翻修术围手术期失血量的影响

燕双喜 彭昊* 陈森

静脉联合局部应用氨甲环酸对髋关节翻修术围手术期失血量的影响

燕双喜 彭昊* 陈森

目的探讨静脉联合局部应用氨甲环酸（TXA）减少髋关节翻修术围手术期中失血量的有效性和安全性。方法2014年6月至2016年8月行髋关节翻修术的70例患者随机分为静脉联合局部应用氨甲环酸组与对照组，每组为35例。氨甲环酸组在手术前以10 mg/kgTXA+100mL生理盐水静脉输注，并在手术中缝合切口时关节腔内注射1 g（1：10mL）氨甲环酸，对照组采用同一时间注射相同剂量的生理盐水。记录患者术中出血量、输血量、术后引流量，在术后第2天复查患者血常规等指标，并将两组术后深静脉血栓形成的发生率和伤口并发症及住院天数相比较。结果应用静脉联合局部注射氨甲环酸组术中出血量、术后引流量及隐性失血量和输血量均低于对照组，差异有统计学意义(<0.05)。但伤口并发症和术后深静脉血栓形成的发生率及住院时间两组间比较无统计学意义（>0.05）。结论静脉联合局部应用氨甲环酸可明显减少全髋关节翻修术围手术期的失血量，并不会增加深静脉血栓形成的发生率。

氨甲环酸；全髋关节置换；静脉联合局部；失血；输血率

因股骨头坏死及各类髋关节炎等原因需进行全髋关节置换的患者越来越多，同时随着人类寿命的延长，目前需要进行全髋关节翻修的患者也逐年增加。而全髋关节翻修围手术期患者血液的丢失量往往比初次全髋关节置换手术更多。因为髋关节翻修术中大量出血，除术中取出原假体及安放新假体引起的显性失血外，手术操作同时也可激活机体的纤溶亢进系统，从而使术后出现了大量的隐性失血，其比例可能高达围手术期的总出血量的60%。同时需要行髋关节翻修手术的患者年岁均又偏高，术中过多的血液丢失往往会使患者的耐受能力下降，不仅增加了患者手术中的风险，而且也会导致术后严重贫血，从而造成其机体其他器官的供血不足，增加了心脑血管意外的风险并影响患者术后康复。

氨甲环酸（TXA）作为一种人工合成纤溶酶抑制剂，它不同的使用方式及其止血效果均已得到了临床验证。TXA在初次髋关节置换中能有效减少围手术期失血量，降低输血量，同时不增加深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的发生风险，目前已被骨科医生广泛肯定[1]。初次髋关节置换术围手术期应用氨甲环酸已被证实对减少患者失血量是安全有效的[2]。但目前静脉联合局部应用氨甲环酸在髋关节翻修术中的报道较少。本研究拟探讨氨甲环酸静脉联合局部注射给药方式控制髋关节翻修术围手术期失血量的疗效和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2014年6月至2016年8月我院收治的70例需要行单侧髋关节翻修手术的患者，主要为初次全髋关节置换和股骨头置换术后假体松动的患者，患者初次置换的均为生物性假体。初次全髋关节置换患者年龄为25～65岁，平均年龄46.3岁；初次股骨头置换患者年龄为62～78岁，平均年龄为69.5岁。按随机数表法分为氨甲环酸试验组和对照组，每组人数为35例。初次全髋关节置换患者56例，初次人工股骨头置换患者14例。氨甲环酸组男20例、女15例，初次全髋关节置换患者30例，初次人工股骨头置换患者5例，年龄35～81岁，平均年龄62.5岁；对照组男17例，女18例，初次全髋关节置换患者26例，初次人工股骨头置换术患者9例，年龄39～78岁，平均年龄64.5岁。排除病例包括：有慢性心功能不全及严重心肌缺血患者；有凝血功能障碍患者；既往有血栓梗塞病史患者；有活动性感染者；其他血液系统疾患或血红蛋白<90g/L患者；近期有抗凝药物使用者；对氨甲环酸过敏者。

1.2 方法

根据随机数表法分组，并且所有患者术前均行血常规、凝血常规检查。所有患者手术均采用全麻或连硬外麻醉方式。并且术中麻醉师控制血压均为收缩压100～110 mmHg之间。试验组在手术切皮前以10 mg/kg TXA+100 mL生理盐水静脉输注，并在手术中缝合切口时关节腔内注射1 g（1 g TXA：10 mL生理盐水）氨甲环酸，术后夹闭引流管2小时后松开。对照组在同一时间予以相同剂量的生理盐水，引流管夹闭2小时。两组均于术后48小时拔除引流装置并记下引流量。

髋关节翻修手术后12小时予以抗凝药低分子肝素钠5000u皮下注射，以后每天一次，出院后每天口服利伐沙班10 mg至手术后1个月。术后第1天开始医生指导患者家属定时按摩双下肢，并让患者自主行股四头肌等长收缩训练和踝关节屈伸锻炼，术后12小时开始使用足底静脉泵，每天2次，每次30分钟，从而预防发生下肢深静脉血栓。手术后第3～4天复查X线片，如果无特殊异常主管医生指导和陪同下让患者室内行走。术后患者禁止侧卧和翻修侧髋关节过度屈曲。术后第5天予以双下肢动静脉彩超检查并记录报告结果。

患者失血量分别为术中出血量、术后引流量及隐性失血量。按照Nadler等[3]提供的公式计算，患者血容量（PBV）：PBV=k1x身高（m）+K2x质量（kg）+K3。其中：女性K1=0.3561，k2=0.03308，K3=0.1833；男性K1=0.3669，k2=0.03219，K3=0.6041。患者总失血量=总红细胞丢失量/术前红细胞比容；其中红细胞的丢失量=PBVx（术前的红细胞比容－术后红细胞比容最低值）。

研究中主要观察指标：对比两组患者术中出血量，术后显性失血量和隐性失血量，术后复查血红蛋白值（HGB）和红细胞比积（HCT）以及深静脉血栓形成的发生率。

统计学处理，采用SPSS17.0统计学软件分析。计量资料以均数±标准差表示。两组患者术中显性失血量、术后引流量、术后24小时、48小时血红蛋白、红细胞比积、下肢深静脉血栓发生率，比较采用检验，以<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料的比较

两组患者性别、年龄、身高、手术时间及手术前凝血时间（PT）、凝血酶原时间（APTT）等方面的差异无统计学意义（>0.05）（见表1）。

2.2 两组手术前及术后第24小时和术后48小时红细胞压积值与血红蛋白值比较

表1 两组患者的基本资料各指标和手术时间的比较（n=35）

表2 两组手术前后血红蛋白与红细胞压积变化（n=35，）

表2 两组手术前后血红蛋白与红细胞压积变化（n=35，）

组别术前HGB（g/L）术后24小时HGB（g/L）术后48小时HGB（g/L）术前HCT（g/L）术后24小时HCT（g/L）试验组对照组128±12.9 132±12.5 101±11.3 92±12.2 95±11.2 81±11.3 0.41±0.035 0.42±0.039 0.30±0.025 0.27±0.031术后48小时HCT（g/L）0.29±0.029 0.21±0.028

2.4 两组患者发生术后并发症的比较

两组患者手术后均无伤口感染、伤口内血肿、下肢深静脉血栓及肺栓塞等并发症发生。研究中TXA组术后出现1例下肢肌间静脉血栓但无任何症状，经局部理疗后好转。两组患者术后并发症的发生率无统计学差异（>0.05）。

3 讨论

3.1 髋关节翻修术围手术期控制失血量的必要性

髋关节翻修手术较为复杂，又是同一部位的再次手术，创伤大，局部瘢痕组织较多，再加上髋部周围组织血供丰富，手术操作中难免引起较多的出血，同时初次置换的假体取出及再次扩髓过程中也可加重股骨髓腔内出血。因此如何减少髋关节翻修术围手术期失血量显得尤为重要。

髋关节翻修术围手术期除了手术中出血和术后渗血、引流管流出外，还有许多看不见的隐性失血。通过回顾性分析国内研究发现，患者全髋关节置换术后其隐性失血量明显高于显性失血量[4,5]。髋关节置换手术中隐性失血量主要包括停留在关节腔内的血液、外渗的组织间液以及由于溶血反应导致的血红蛋白丢失。McManus[6]认为手术后大量的红细胞进入组织间隙不参于体循环，从而导致了血红蛋白的水平下降，在髋关节置换中可能与术中骨水泥及骨碎屑进入血液循环引起毛细血管床的异常开放有关。同时隐性失血可能与患者的年龄、体质、性别、手术时间、手术方式等多种因素有关。Prasad等[7]发现女性患者围手术期失血总量及显性失血量明显少于男性患者，但隐性失血无明显差异。髋关节翻修术后隐性失血可导致贫血使机体抵抗力下降，同时贫血也会间接引起手术预后不良，增加局部滞留血量，加重了感染的风险，同时也延长了患者术后康复时间和效果[8]。因此，在围手术期医护人员一定要针对髋关节翻修术患者进行准确评估，术中重视有效止血，以及术中和术后合理选择抗凝药物以尽可能减少失血。

3.2 TXA在髋关节翻修术中应用的可行性

氨甲环酸又称氨甲基已酸、抗血纤溶环酸，是赖氨酸的合成衍生物，与纤溶酶或纤溶酶的赖氨酸结合区均有高度亲和力，因此氨甲环酸能抑制纤维蛋白凝血块的裂解，从而起到止血作用。Harley等[9]的研究证实，关节置换围手术期使用氨甲环酸可明显减少失血。Blanie等[10]也认为，髋关节置换在术后6小时左右机体纤溶效应达到高峰值，然后于手术后24小时基本降到术前水平。因此采用氨甲环酸控制髋关节翻修术围手术期的失血量具有可行性。同时有研究表明[11]氨甲环酸控制全髋关节置换术的失血量主要与剂量、给药时间、给药次数和给药方式密切相关。

关于氨甲环酸在初次髋关节置换术使用方式和种类较多。包括术前15分钟静滴、麻醉前使用、术前及术后使用等[12]。术前TXA10mg/kg的剂量被普遍认为能有效减少失血量且不易发生深静脉血栓[13]。有研究表明手术开始到术后10小时内是纤溶亢进期，此时间内使用止血药物能发挥到最好的止血效果[14]。同时也有作者报道关节腔内局部注射应用氨甲环酸较静脉对减少全膝关节置换术后失血量及输血率更有效[15,16]。

在本研究中，笔者应用静脉滴注与关节腔内局部注射TXA相结合，并在关节腔内注射后引流管常规夹闭2-3小时以维持TXA在关节腔内的有效浓度，从而使氨甲环酸有足够的时间在局部发挥抗纤溶酶的溶解作用，以致使其达到良好的止血效果。使氨甲环酸在术中、术后的机体失血的过程中发挥各自的作用。局部与静脉应用TXA结合了两者的优势，两者相结合从用药时间和途径上同时有效减少了全身的纤溶反应，达到更好的止血效果，而且降低了深静脉血栓的发生率，使全髋关节翻修术围手术期失血量的减少效果更显著。

本研究中，全髋关节翻修术中失血量、术后引流量明显低于对照组，有统计学意义（<0.05）。其术中失血量、术后第1天、第2天引流量以及术后第1和第2天试验组血红蛋白值和红细胞压积值明显高于对照组，有统计学意义（<0.05）。

上述研究结果充分说明了静脉滴注与关节腔内局部注射TXA相结合对控制髋关节翻修中围手术期失血起到了重要的作用。

3.3 TXA在髋关节翻修术中应用的安全性

全髋关节翻修术比初次全髋关节置换术更为复杂，手术时间更长，术后更容易发生各种并发症，如假体脱位、感染、出血、疼痛、下肢肿胀、深静脉血栓及肺栓塞等。在髋关节翻修围手术期采取恰当处理措施通常可有效减少术后并发症的发生[17]。本研究中两组术后并发症的发生率比较差异无统计学意义，两组术后均未发现下肢深静脉血栓和肺栓塞患者。虽然理论上使用氨甲环酸有诱发深静脉血栓形成和肺栓塞的潜在风险，但已有国外研究报道表明全髋关节置换围手术期使用TXA与不使用TXA比较，其并不会增加患者围手术期DVT和PE的发生率[18,19]。同时本研究中均遵照《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》中关于关节置换术围手术期建议的药物预防、物理预防和联合预防静脉血栓的发生原则[20]，术后即行踝泵运动及股四头肌等长收缩训练，术后6小时给予低分子肝素钠皮下注射。本研究中，TXA组术后出现1例下肢肌间静脉血栓，但无任何症状，说明术后积极主动行促进血液循环的训练并且联合治疗，不会增加DVT和PE的风险。

本研究结果可以表明，于全髋关节翻修术围手术期在手术前静脉滴注氨甲环酸（10 mg/kg），联合手术中缝合切口时关节腔内局部注射氨甲环酸1g（1g：10 mL），能明显降低患者围手术期的失血，对患者术后机体尽快恢复起到重要作用，且未增加诱发深静脉血栓形成和肺栓塞的风险，是控制髋关节翻修术围手术期失血的一种较好方法。

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The influence of intravenous combined local tranexamic acid on bleeding volume during a hip revision perioperative period

YanShuangxi,PengHao,Chen Sen.Department of jointsurgery,People'sHospitalofWuhan University,WuhanHubei, 430060

Objective To discuss the efficacy and safety of the application of intravenous combined local tranexamic acid (TXA),which reduces bleeding volume during a hip revision perioperative period.Methods The 70 patients who had already undergone this surgery from June in 2014 to August in 2016 divided into intravenous combined topical application of tranexamic acid group and the control group randomly,35 patients each group.Tranexamic acid group were infused 10 mg/kg TXA and 100 mL normal saline(NS)by venous infusion pre-operation,and infused 1 g TXA to articular cavitywhen sutureincision.Thecontrolgroup wereinfused100 mL normal saline inthesame time.Recordthepatients’amount of bleeding and blood transfusion volume during the operation and check the suction drainage and blood routine index the day after postoperation.Contrastive analyzes 2 groups the postoperative incidence of deep vein thrombosis and other complications and hospital stay.Results Tranexamic acid group amount of bleeding and blood transfusion volume during the operation and the hidden blood loss was lower than the control group,differences were statistical significance (<0.05).There is no statistical significance in incidence of deep vein thrombosis,other complications and hospital stay (>0.05).Conclusion Intravenous combined topical application of tranexamic acid can reduce the perioperative blood loss during the total hip revision perioperative period obviously,and won't raised the incidence of deep vein thrombosis.

Tranexamicacid;Total hip replacement;Combinedintravenouslocal;blood loss;Blood transfusion rate

R687.4

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.007

swgk2017-05-00098

燕双喜（1977-）男，硕士研究生在读，副主任医师。研究方向：关节。

*[通讯作者]彭昊（1963-）男，博士，博士生导师，教授。研究方向：关节。

2017-05-02）

武汉大学人民医院骨关节外科湖北武汉430060