PFNA内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效分析

王煜 李志君* 郑玉鹏 江天蔚

PFNA内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效分析

王煜 李志君* 郑玉鹏 江天蔚

目的探讨股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法自2014年7月～2015年12月采用闭合复位PFNA内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折42例。记录麻醉后牵引复位时间、手术时间、手术失血量、术后引流量，以及术中、术后并发症，末次随访采用髋关节功能Harris评分评定疗效。结果本组麻醉后牵引复位时间12～18（13.8±4.6）分钟，手术操作时间28～66（42.6±18.2）分钟，术中失血量150～550（271.6±115.5）mL，术后引流量80～240（150.8±90.7）mL，住院时间（15.5±2.5）天。所有42例患者均获得随访6～18个月，平均8.2个月，骨折愈合时间平均4.5个月。末次随访使用Harris评分标准评定疗效：优29例，良11例，可2例，优良率95.2%。结论闭合复位PFNA内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折手术创伤小，操作简单，具有良好支撑，是一种效果确切的手术方法。

股骨粗隆间骨折；骨质疏松；股骨近端防旋髓内钉；内固定

股骨粗隆间骨折是最常见的髋部骨折之一，主要发生在骨质疏松的老年患者[1]。由于老年人机体器官结构和功能减退，多合并多种内科疾病，传统的保守治疗易出现肺炎、褥疮等并发症而导致死亡，故早期手术治疗已经被国内外医生所认同。但其麻醉、手术也充满了巨大的风险，骨质疏松这一特性也意味着手术易出现髋内翻、螺钉切出等并发症[2]。这对手术的时间、创伤程度、内固定的合理和可靠程度都提出了较高的要求。我院2014年7月～2015年12月应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折取得良好效果，现将相关结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2014年7月～2015年12月收治的骨质疏松性股骨粗隆间骨折42例，女29例，男13例；年龄63～89岁，平均74.8岁。致伤原因均为不慎摔伤。采用美国GE公司生产的双能X线骨密度仪对本组患者进行L1～L4及健侧髋部骨密度测定，仪器由专人操作，变异系数<3%。骨密度测定诊断标准，是基于双能X线吸收法（DXA）的测定。参照世界卫生组织（WHO）的诊断标准。用T值表示，即T值≥-1.0为骨量正常；-1.0>T>-2.5为骨量减少；T值≤-2.5为骨质疏松；T值≤-2.5同时伴有一处或多出骨折时为严重骨质疏松。骨折依据Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型19例，Ⅳ型9例，Ⅴ型1例。受伤到手术时间（4.3±1.7）天。患者入院后常规检查，排除病理性骨折，外伤前不能独立步行、老年性痴呆及合并内科疾病不能手术者不纳入研究组。请相关科室及麻醉医生会诊，协助诊治内科疾病并做术前评估。

1.2 手术方法

采用联合阻滞麻醉，麻醉成功后将患者置于牵引床，充分保护会阴部。健侧下肢屈曲放置于外展架上固定，患侧下肢伸直位轻度外展持续牵引，然后牵引状态下逐渐改为内收复位，同时轻度内旋。C臂置于两腿之间于复位过程中分次透视，直至骨折复位满意。常规消毒、铺巾，于大转子顶点略偏后向头端做纵行切口，长约5～8 cm。触及大转子顶点，于其中央或略偏后置入导针，透视下导针位于髓腔内，以空心钻行近端充分扩髓后，挑选适当型号的PFNA主钉轻柔置入。根据主钉上螺旋刀片空的位置调整主钉深度，使螺旋刀片置入时贴近股骨矩。连接螺旋刀片瞄准器，经保护套筒打入股骨颈导针至股骨头软骨下骨。透视下导针应正位位于股骨颈轴线下1/3略偏下，侧位位于股骨颈中央。测量导针深度后选取合适长度的螺旋刀片轻柔打入，透视正侧位均满意，行远端锁定空锁定，放置主钉尾帽。冲洗切口后放置引流，逐层缝合。

1.3 术后处理

应用抗生素至术后48小时，低分子肝素钙4100U术后12小时起皮下注射14天，术后引流管保留24～48小时，引流量<50 mL/d时拔除。术后第2天复查影像学，并于无痛情况下坐起，指导下肢肌肉等长收缩。术后7天指导病人扶拐患肢不负重活动。术后第2天开始口服药物抗骨质疏松治疗：钙剂+阿法骨化醇，术后1周全身状况平稳后静点唑来膦酸注射液1次。根据骨愈合情况决定负重时机。术后每月复查影像学至骨折愈合，以后3～6个月复查一次。进行术后骨质疏松的健康宣教，要求患者在术后半年、一年及以后每年做一次骨密度检测，作为对抗骨质疏松治疗的指导。

2 结果

本组所有42例患者均进行了L1～L4及健侧髋部骨密度测定骨密度测量，L1~4均值T值为(-2.41±1.29)，健侧髋部均值T值为(-2.69±0.98)，两部位T值比较无统计学意义(>0.05)。本组麻醉后牵引复位时间12～18(13.8±4.6)分钟，手术操作时间28～66（42.6±18.2）分钟，术中失血量150～550(271.6±115.5)mL，术后引流量80～240 (150.8±90.7)mL，住院时间(15.5±2.5)天。所有42例患者均获得随访6～18个月，平均8.2个月，骨折愈合时间平均4.5个月。末次随访使用Harris评分标准评定疗效：优29例，良11例，可2例，优良率95.2%。1例出现褥疮，3例出现肺内感染，1例泌尿系感染，行对症治疗后恢复。1例出现骨折延迟愈合，术后3个月随访发现延迟愈合，继续随访2个月后愈合，内固定有效，无髋内翻发生。

图1 不稳定性股骨粗隆间骨折（EvansⅢ型）A术前X线片，小转子移位，股骨矩不完整；B股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后正位片，螺旋刀片位于股骨颈下1/3；C术后侧位片，螺旋刀片位于股骨颈轴线上，正侧位TAD值在20~30 mm之间。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折损伤，随着社会经济的发展，人口老龄化速度日益加快，股骨粗隆间骨折的病例也将日益增多。纠其原因是多方面的，比如：骨密度下降及骨量减少、年龄、股骨近端的特殊几何形态以及老年人对下肢的失控等等。其中骨质疏松是最重要的危险因素，高龄患者骨量不断流失，股骨粗隆间骨小梁减少、稀疏，骨质量下降，股骨近端骨皮质变薄，骨强度明显下降，轻微的外力即可导致骨折，并且多呈粉碎性。骨密度是反应单位面积内骨矿含量的指标，通过检测骨质疏松程度，进而预测骨折发生的危险性，骨密度测定也因此被作为诊断骨质疏松的金标准。本组患者从研究资料上看，检测骨密度结果无一例在正常范围内，也充分说明了骨密度与髋部骨折的关系，同时为术后抗骨质疏松药物的应用提供了证据。

传统的保守治疗方法要求绝对卧床、肢体牵引制动，虽然这个部位的骨折很少造成骨不连，但髋内翻的畸形却较易发生，造成功能障碍甚至下肢功能丧失比例较高。由于护理不便极易发生肺炎、褥疮及泌尿系感染等并发症。卧床以后下肢没有应力性刺激，骨质量进一步下降，骨量继续流失，骨质疏松将加重，形成“骨折-快速骨丢失-再骨折”的恶性循环。故目前及时的手术治疗这一观点已经成为国内外骨科医师的共识。

目前临床治疗粗隆间骨折的手术内固定装置主要有两种类型：髓外固定和髓内固定。髓外固定最常用的是动力髋螺钉（DHS），DHS可以通过滑动使骨折端实现可控制加压，能够提供早期的坚强固定。但DHS手术操作的切口较大，软组织剥离较多，术中失血量较大，手术时间相对较长，增加了手术的风险。特别对于不稳定的股骨粗隆间骨折，伴有后侧皮质粉碎或者缺损的病例，术后内固定股骨头切出、内固定松动、髋内翻、畸形愈合等并发症及几率较高，手术失败率可高达24%～56%[3,4]。髓内固定具有手术创伤小，骨折不愈合率低，易于早期功能锻炼等优点，其中心型固定、力臂短等生物力学方面的优势突出，优于髓外固定，被作为股骨粗隆间骨折的首选手术方式[5,6]。

2004年AO组织在原PFN的基础上进行了创新与改良推出了PFNA，其中心型固定力臂短、弯矩小、抗剪切力强，内固定所受的压力被整体分散，生物学稳定性较强。同时，股骨矩是否缺损已经对内固定影响变得较小。PFNA螺旋刀片的打入不再预制通道，而是沿着导针敲入。四边形的螺旋刀片在打入过程中将骨质向四周填压，最低的减少了骨丢失，同时确保了最大的骨质锚合力，这一点对于骨质疏松的患者尤为重要。其设计特点增加了内固定物与松质骨的接触面积，提高了头钉的把持力，橄榄形的尾部强化了刀片的抗旋转能力和角稳定性[7]。主钉进针点位于大粗隆顶点，可借助导针进入，操作简便、创伤较小。主钉近端和远端的夹角为6°，减少了内固定物对股骨颈的干扰，远端的主钉塑性也降低了应力集中。国外研究报道内置物和骨接触面积增大可以有效的减少髋内翻移位和头钉切出。本组所有患者术后至愈合期均未发生头钉切出股骨头，同时根据患者术前髓腔宽度的测量选用尽量大的髓内钉，在入针点选择无误的基础上，明显减少了髋内翻的发生。所有42例患者均获得随访6～18个月，仅1例出现延迟愈合，骨折愈合时间平均4.5个月。末次随访使用Harris评分标准评定疗效优良率95.2%，在髓内固定坚固的基础上，术后早期部分负重、关节功能练习，提升了患者对骨折康复的信心，是优异疗效的关键因素。髓内固定创伤小，愈合率高，可以早期康复练习，在生物力学方面更优于髓外固定，充分说明了PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有明显优势。

PFNA具有其他内固定物不可比拟的优点，但手术操作技术及与手术相关的处理方式也是术后患者顺利康复的必要条件。MatthewSloan[8]在研究中报道了各种体位的优缺点，仰卧于牵引手术床的优点是无需助手即可完成轴向牵引和顺利显露受伤肢体周围组织。缺点是不适用于肥胖患者，可能有骨折相关并发症（会阴部神经损伤、会阴部皮肤损伤、健侧骨筋膜室综合征等）。而侧卧于可透视手术床上，在显露骨折部位和梨状窝时容易、避免发生骨折手术牵引床相关并发症，便于术中转换为开放手术，患侧透视和术中操作方便，比较适用于肥胖患者（侧卧位时软组织由于重力向两侧下坠），便于术中手法复位髂腰肌导致的骨折屈曲畸形。但获取标准侧位X线平片困难，术中难以维持已复位的骨折位置。本组病例均取仰卧位，在牵引手术床上完成，虽未出现相关并发症，但仍应积极采取措施预防，并让患者充分知情。牵引床会阴柱置于双髋中间，保持躯干的中立位置避免牵引中偏移。患肢外展位轻度牵引后再改为牵引内收位，内收位与躯干夹角约20～30o，以利于主钉的置入。PFNA远端可静态或动态锁定，Lindvall通过对610例股骨粗隆间骨折的进行PFNA内固定的患者1～5年的随访比较，使用短钉固定的治疗组股骨再骨折发生率为12.3%，虽然没有显著的统计学差异，但高于长钉组的7%。而股骨骨折绝大多数发生在远端交锁螺钉未锁定的患者[9]。本组全部患者远端均进行了锁定，随访半年未发现有股骨再骨折发生。

适宜长度及型号的主钉选择往往起着关键作用，参考Donegan的研究报道[10]，笔者在术前测量影像学，根据股骨髓腔内径选用合适的PFNA主钉，选用主钉和髓腔的比例大约在0.8～0.99。较粗的髓内钉可增强力学稳定性、减少内固定远端股骨再发骨折的几率。但较粗的髓内钉对进针点及股骨大粗隆部近段扩髓的要求较高，否则易使骨折端发生分离移位，增加骨折延迟愈合及不愈合的几率。大粗隆顶点进针力求准确，偏外易造成主钉打入困难、外侧皮质爆裂、偏心距增大、骨折线分离移位等。进针点偏内则易出现头颈部内移，复位不良，内置物远端局部应力增大等。根据笔者经验，在选用较粗的髓内钉时，如果大粗隆外侧皮质扩髓不充分，置主钉过程中则极易引起近端骨折块内翻移位。如果骨折线经过髓内钉进针点，那么钻孔要避免经过骨折线，而应该在原进针点的内侧置入，从而避免置钉过程中引起骨折移位，这可能需要更换髓内钉的型号。螺旋刀片的标准是正位片位于股骨颈中轴线的偏尾侧，侧位片位于股骨颈中心，长度位于股骨头软骨下骨5 mm。富仁杰[11]经过对PFNA内固定失效的原因进行分析，认为TAD值>30mm将增大失效风险，本组TAD均在20～30mm之间。

骨折的分型、手术操作与预后直接相关，术后的抗骨质疏松治疗亦不可忽视。雷青等[12]应用PFNA治疗38例股骨粗隆间骨折，1例螺旋刀片切割出现髋内翻并进行翻修手术，2例出现螺旋刀片后退失效，均与螺旋刀片置入位置不佳有关。本组螺旋刀片置入时均贴近股骨矩，以获得更好的把持力，但因此导致主钉尾端位于大粗隆顶端下方，使得主钉尾帽锁定困难，随访42例患者无螺旋刀片切出及退出。其中1例出现骨折延迟愈合为EvansⅣ型，术后3个月随访发现延迟愈合，考虑为骨折粉碎，选用主钉较粗而股骨近段粗隆部扩髓未充分，置入主钉后折块间空隙过大，影像学显示内固定有效，继续随访2个月后愈合，无髋内翻发生。本组未出现内固定断裂、再骨折、股骨疼痛和髋内翻等并发症，除手术操作因素外，可能与抗骨质疏松强化用药有关。对骨质疏松的治疗，可以减低内固定装置失效或再骨折的概率，降低患者的死亡风险[13]。程兴东等[14]在研究中报道，手术治疗后的规范化抗骨质疏松治疗可以增强内固定的效果、促进骨折愈合、预防再骨折发生、改善患者的预后。故而，老年骨质疏松骨折术后合理而规范的抗骨质疏松治疗必须给予足够的重视。本组术后患者均进行骨质疏松的健康教育，并做骨密度的长期随访，要求患者在术后半年、一年以及以后每年均进行一次骨密度检查，作为药物治疗骨质疏松的参考。

总之，PFNA对于治疗老年性股骨粗隆间骨折具有很好的临床疗效，正确的复位方式、选择适宜型号及长度的主钉、正确位置置入合适长度的螺旋刀片、术后抗骨质疏松药物的强化使用是取得治疗成功和预防并发症的关键因素。

[1]Kesmezacar H,Ayhan E,Unlu Mc,et al.Predictors of mortality in elderly patients with an intertrochanteric or femoral neck fracture [J].J Trauma,2010,68(1):153-158.

[2]祝思强，徐刚，沈敏捷，等.PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折78例疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(4):406-407.

[3]杨傲飞，何承建，徐超敏.LCP与DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(8):680-682.

[4]Liu Y.Mid-term outcomes after intramedullary fixation of peritrochanteric femoral fractures using the new proximal femoral nail an-tirotation(PFNA)[J].Injury,2010,41(8):810-817.

[5]Korkmaz MF,Erdem MN,Disli Z,et al.Outcomes of trochanteric femoral fractures treated with proximal femoral nail:an analysis of 100 consecutive cases[J].Clin Interv Aging,2014,9:569-574.

[6]Giannoundis PV,Xypnitos FN,Dimitriou R,et al.Internal fixation of proximal humeral fractures using the Polarus intramedullary nail:our institutional experience and review of the literature[J].J Orthop Surg Res,2012,7(1):39.

[7]Seyhan M,Turkmen I,Unay K.Do PFNA devices and Intertan nails both have the same effects in the treatment of trochanteric fracture? Aprospectiveclinicalstudy[J].JOrthopSci,2015,20(6):1053-1061.

[8]Matthew Sloan,Arvind von Keudell,Kempland CWalleyBSc,et al. Closed cephalomedullary nailing with patient in lateral decubitus position for repair of peritrochanteric femoral fracture[J].JBJS Essent Surg Tech,2016,10,6(1):e6.

[9]Lindval Eric,Ghaffar Samia,Martirosian Armen,et al.Short versus longIntramedullaryNails inthetreatmentofpertrochanterichipfractures:Incidence of Ipsilateral fractures and costs.Associated with eachimplant[J].JournaloforthopaedicTrauma,2016,30(3):119-124.

[10]DoneganDJ,AkinleyeS,TaylorRM,etal.IntramedullaryNailingoftibial shaftfractures:sizematters[J].JOrthopTrauma,2016,30(7):377-380.

[11]富仁杰，徐晓峰，曹兴兵，等.股骨粗隆间骨折PFNA内固定失效的危险因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(6):582-585.

[12]雷青，陈松，陈立，等.PFNA内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(6):30-31.

[13]阮文东，王沛，雪原，等.骨质疏松性骨折后再骨折的临床风险因素[J].中华骨科杂志，2011，31(7):789-793.

[14]程兴东，孙强，曾逸文.高龄肱骨近端骨折患者的外科治疗[J].中国骨质疏松杂志，2012，18(1):33-35.

Clinical analysis of PFNA internal fixation invasive in the treatment of intertrochanteric fractures

Wang Yu,LiZhijun,ZhengYupeng,et al.Thesecondpeople's HospitalofDalian,DalianLiaoning,116011,China

Objective To investigate the clinical effect of treatment of intertrochanteric fracture of femur(IFF)with proximal femoral nail(PFNA).Methods Clinical data of 42 elderly osteoporotic patients with femoral intertrochanteric fractures from Jul 2014 to Dec 2015 were treated with proximal femoral nail(PFNA)in our hospital.Operative time, the blood loss,traction reset time,volume of drainage after surgery,intraoperative and postoperative complication and last Harris hip function score were recorded.Results All 42 patients were followed up with an average of 8.2 months (range,6 to 18 months).The average time of fracture healing is 4.5 months.The excellent rate was 95.2%for last Harris hip function scores.Conclusion PFNA internal fixation for femoral intertrochanteric fracture had good clinical efficacy. It is minimally invasive,good support,simplicity of operator for elderly osteoporotic patients,and it is safe.

Femoral intertrochanteric fracture;Osteoporotic;Proximal femoral nail-rotation;Internal fixation

R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.005

swgk2016-12-00291

王煜（1981-）男，硕士，主治医师。研究方向：骨科。

*[通讯作者]李志君（1979-）男，硕士，副主任医师。研究方向：脊柱外科。

2016-12-19）

大连市第二人民医院，辽宁大连116011