经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折并发无症状性肺栓塞1例

徐斌宋向荣滕勇马锐*陈文红安伟

经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折并发无症状性肺栓塞1例

徐斌1宋向荣2滕勇1马锐1*陈文红1安伟1

随着人口老龄化的日益增加，老龄性骨质疏松性椎体压缩骨折的发病率呈逐年上升趋势，骨质疏松性椎体压缩骨折（Osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）是骨质疏松症最常见的并发症之一，椎体骨折容易引起病变部位脊柱的后凸畸形、难以忍受的胸腰背部疼痛、以及无法从事简单的家务劳动等临床症状，大大降低了患者的生活质量，甚至无法自理生活，需有专人护理，因此给患者及家庭带来了诸多麻烦。经皮椎体后凸成形术（PKP）及经皮椎体成形（PVP）作为目前治疗骨质疏松性椎体骨折的常用手术方式之一，具有手术操作简单，止痛效果确切、可快速缓解患者胸腰部疼痛症状，术后可早期下床活动，自理生活，避免了各种卧床并发症的发生，整个手术操作及治疗过程安全性相对较高等很多优点，被越来越多的脊柱外科医生广泛应用于临床，甚至不受医院等级及手术室条件限制，但PVP需要通过经皮穿刺向病变椎体注入骨水泥，因而可能会伴发因骨水泥注入导致的相关并发症，尤其是骨水泥注入后的渗漏临床较为常见，骨水泥可向椎体四周渗漏，大部分渗漏至椎体前缘、上下缘、椎间盘等，临床可不出现任何症状，但如果骨水泥渗漏至椎管压迫脊髓出现瘫痪等严重并发症时需急诊手术处理。虽然大部分骨水泥渗漏无临床症状，但灾难性的并发症也时有发生。在注入骨水泥的过程中因特殊原因渗漏至椎旁血管内，并通过腔静脉循环系统回流至右心室进入肺动脉，造成骨水泥性肺栓塞。有报道称骨水泥渗漏入循环系统后由骨水泥迁移造成的骨水泥性肺栓塞占骨水泥渗漏的2.3%～26.0%，尽管其发生概率并不低，但此类患者PVP术后常无相应心肺症状[1]。我科近日发生一例无症状性肺栓塞患者，经查阅文献后，认为对广大脊柱外科医生有一定警示作用，现将详细病历资料报告如下：

1 患者资料

患者老年女性、74岁、回族，搀扶老伴起床时突感胸背部疼痛5天后入院。既往患有糖尿病、颈椎病、腰椎管狭窄症、多发性脑梗塞等慢性疾病史；50岁绝经。入院查体：一般情况良好，心肺腹无异常，专科查体胸腰段轻度后凸畸形，T10-12椎体棘突压痛明显，无双下肢神经症状，患者主要为翻身疼痛明显，站立行走疼痛可忍受，影响日常生活。入院后完善各项检查，行胸腰椎MRI检查（图1）明确诊断为T10椎体骨折、骨髓水肿；入院后第5天在局麻下行T10椎体成形术，术中定位、穿刺等操作顺利，手术历时30分钟，手术过程中患者除穿刺时有疼痛主诉外无任何不适反应，注入骨水泥过程中发现椎体前缘血管渗漏立即终止手术，询问患者无不适，待水泥凝固后拔出工作套管，C臂透视显示椎体前缘有血管影，椎体后方无渗漏，送患者回病房，心电监护、密切监测生命体征24小时，患者无不适，术后疼痛立刻缓解，可自由翻身，术后第1日带腰围下地行走，常规使用抗骨质疏松治疗3天出院（静脉滴注唑来膦酸钠5mg：100 mL），出院前复查术后X光片（图4）发现双肺多发散在毛细血管显影，考虑为骨水泥渗漏、肺栓塞，出院后跟踪电话随访患者无肺部症状，考虑为无症状性骨水泥肺栓塞。继续追踪随访。本例患者虽未造成严重不良后果，但我们应该高度重视此并发症，一旦发生严重事件，后果不堪设想，故撰写此文，以提醒广大脊柱外科同行，以免发生不可挽回的损失。

图1 术前MRI

图2 术前胸腰椎X片

图3 术前胸片

图4 术后胸片

2 讨论

经皮后路椎体成形术治疗老年性OVCFs为目前治疗骨质疏松性椎体骨折的主要手段之一，因其在改善患者病椎周围症状、提高生存质量以及镇痛等方面比保守治疗方法有较明显的疗效[2]而被临床广泛应用，由此带来的并发症也随之越来越被学者关注，本例患者为非常典型的骨水泥在注入过程中渗漏入椎旁血管，并通过腔静脉系统回流至右心室进而进入肺动脉造成肺栓塞[1]。有报道称该手术所发生的重度并发症包括：骨水泥渗漏至椎旁静脉引起的肺栓塞、心脏穿孔、脑栓塞、甚至死亡等病例[3]。笔者通过亲历临床病例并查阅大量文献后认为PVP、PKP目前作为治疗骨质疏松性椎体骨折的疗效已通过大量的临床验证，其微创、有效等特点毋庸置疑，但对该手术造成的并发症仍然需慎重考虑，为避免严重并发症发生，通过文献资料本人对此做一简单概括：术前检查需慎重，不可轻视该手术为小手术而关注度不高，凝血功能、心肺等检查需评估；必要时行CT检查了解椎体前后缘有无破损等，为手术操作及注入骨水泥时机提供临床资料，术者做到心中有数，而不至于盲目手术操作造成并发症发生；手术操作要熟练，避免反复穿刺，给骨水泥渗漏提供通道，尤其在穿刺过程中不慎误进椎管而为骨水泥渗漏至椎管内创造条件，如穿刺发现有脑脊液流出，立即改变穿刺方向，注入骨水泥时应避免渗漏至椎管；助手及跟台护士须有良好的专业知识及配合经验，关键步骤术者亲自把关，不可轻信厂商跟台人员或器械护士，尤其是“新人”更应提高警惕；注入骨水泥时动作轻柔，不可压力过大，注射应在拉丝期或拉丝后期比较合适[4]，及时透视监视骨水泥注入情况，如有渗漏，根据情况缓慢注入或停止手术，如发现椎体血管渗漏，立即终止手术，密切观察患者生命体征，做好抢救准备工作；术中频繁与患者沟通，如患者有呼吸困难、心慌、胸闷、胸前区疼痛、血压下降等异常表现，随时终止手术，进一步观察；在监护下完成手术、建立静脉通道。笔者认为只要遵循上述几点注意事项并严格执行，大部分并发症是可以避免发生的，除非患者特异体质，对骨水泥过敏等难以避免外。

虽然椎体成形术造成骨水泥渗漏并不少见，大多未造成严重后果[5]，为了避免骨水泥性肺栓塞等严重并发症的发生，还需引起临床医生的高度重视。

[1]王诗军，邑晓东等.经皮椎体成形中椎旁血管渗漏与骨水泥性肺栓塞[J].中国组织工程研究，2013，17(47):8275-8281.

[2]McGirt MJ,Parker SL,Wolinsky JP,et al.Vertebroplasty and kyphoplastyforthetreatmentofvertebralcompressionfractures:anevidenced-based review of zhe literature[J].Spine J,2009,9(6):501-508.

[3]张功林，葛宝丰，等.经皮椎体成形术的并发症[J].中国骨伤，2013，26(3):257-259.

[4]胡广询，易伟宏，沙彤，等.应用经皮椎体成形术及Sky椎体后凸成形术治疗胸腰椎压缩性骨折[J].中华创伤杂志，2006，22(4): 253-257.

[5]姚晓光，张文武，等.经皮椎体成形和经皮椎体后凸成形治疗中的骨水泥渗漏[J].中国组织工程研究，2012，16(51):9645-9649.

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.022

swgk2016-11-00270

徐斌（1976-）男，本科，主治医师。研究方向：脊柱微创。

*[通讯作者]马锐（1987-)男，硕士，住院医师。研究方向：脊柱微创

2016-11-22）

新疆军区总医院1全军骨科中心脊柱外科；2肾病科，新疆乌鲁木齐830000