经皮椎体成形术治疗症状性陈旧性骨质疏松性椎体骨折*

温晓阳 余凯龙 何东生 廖劲松 周瑜斌

经皮椎体成形术治疗症状性陈旧性骨质疏松性椎体骨折*

温晓阳 余凯龙 何东生 廖劲松 周瑜斌

目的探索一种治疗症状性陈旧性骨质疏松性椎体骨折治疗方法。方法2012年11月～2015年6月采用经皮椎体成形术（PVP）治疗陈旧性老年骨折疏松椎体骨折骨不连病人66例，72个椎体。结果术中、术后无脊髓及神经根损伤情况发生。发生椎间隙渗漏3个椎体（考虑患椎有终板损伤），椎弓根渗漏1个椎体，无感染、肺栓塞等并发症的发生。本组患者脊柱后凸畸形无明显改善，术前、术后患椎椎体高度恢复不明显，16个椎体有10%～20%左右高度恢复，术前、术后患椎椎体高度恢复不明显，16个椎体有10%～20%左右高度恢复，术前、术后椎体的后凸角度变化不大，6个椎体后凸角度有10°左右的减少。所有患者术后腰背疼痛明显缓解，腰背肌力量明显增大，有7例患者仍感有腰背痛，但服用止痛药有效，采用视觉模拟评分（VAS）评分法，由术前的（8.8±1.8）分下降为术后的（2.5±0.81）分（<0.01），采用剔除性功能的Oswestry功能障碍指数（ODI）评分，由术前的（41.6±27.1）分下降为术后的（16.8±6.2）分（<0.05）；经6～36个月随访（平均17.2个月）无一例疼痛术后复发，椎体高度经X线片检查术后无改变，患椎内骨水泥弥散良好。结论PVP术可以很好地缓解症状性陈旧性骨质疏松性椎体骨折患者的疼痛，明显改善临床症状，值得广泛应用。

经皮椎体成形术；陈旧性；骨质疏松性椎体骨折

随着人口老龄化的到来，老年骨质疏松性椎体骨折的病人不断增多，有一部分病人因缺乏对骨质疏松性椎体骨折的了解，拒绝或惧怕手术治疗而又不经系统的抗骨质疏松治疗，以至演变成慢性疼痛。这些患者绝大部分为应力性疼痛，即卧床休息时疼痛消失或明显缓解，翻身可引起疼痛，坐起或行走时疼痛明显加重[1]，保守治疗常常无效。我科从2012年11月～2015年6月，采用PVP术治疗症状性陈旧性骨质疏松性椎体骨折病人66例，获得了较好的临床效果。现报告如下

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组66例患者72个椎体，其中男27例，女39例，年龄69～92岁，平均79.2岁；骨折部位T102例、T119例、T1215例、L117例、L216例、L310例、L43例；有6个患者合并2个椎体骨折，病程从初发症状到入院就诊时间，4.6～18.3个月，平均8.5个月。临床症状：均为应力性疼痛，即卧床休息时疼痛消失或明显缓解，翻身可引起疼痛，坐起或行走时疼痛明显加重[1]，无神经根及脊髓受压症状。

1.2 术前准备

入院后均常规行胸、腰椎正侧位片X线片、MRI检查，少数患者行了CT检查，X线正侧位片显示椎体受压程度，即发现椎体内线样或囊腔样透光区；MRIT1W1表现为低信号区，T2W1图像上表现为局限的或狭窄的高信号（液体），也称流体聚集征[2]，有时也呈低信号（气体）；CT扫描显示椎体内低密度影其边缘是硬化的高密度骨质。排除凝血功能障碍，有部分病人入院前多次腰椎正侧位X线片显示患椎高度有进行性塌陷。

1.3 手术方法

66例患者全部采用局部麻醉、俯卧位、垫高胸部及双侧髂前上棘，使腹部悬空，脊椎呈过伸位。C臂定出患椎右侧椎弓根影，C臂引导下，经皮穿刺通过右侧椎弓根进入患椎，导针进入患椎骨缺损处，建立直径4.5 mm中空工作通道，用空心钻将患椎骨缺损处进行扩大，然后将骨水泥调匀抽丝状时经工作通道椎注入患椎，经C臂观察确认灌注满意后（一般4～6 mL），取出工作通道，术毕。

2 结果

患者为老年女性，78岁，因平地跌倒致腰背部疼痛不适6个月。图A、B为术前X线检查；图C、D为术前MRI检查；图E为术后X检查所示骨水泥填充及弥散良好。

本组患者均安全耐受手术，手术时间每个椎体20～30分钟（平均23.6分钟），每个椎体骨水泥的灌注量为4～6 mL（平均4.9mL）。术中、术后无脊髓及神经根损伤情况发生。发生椎间隙渗漏3个椎体（考虑患椎有终板损伤），椎弓根渗漏1个椎体，无感染、肺栓塞等并发症的发生。本组患者脊椎后凸畸形无明显改善，术前、术后患椎椎体高度恢复不明显，有16个椎体有10%～20%左右高度恢复，术前，术后椎体的后凸角度变化不大，有6个椎体后凸角度有10°左右的减少。所有患者术后第1天戴胸腰骶支具下床行走，术后2～3天出院，并持续应用镇痛、抗骨质疏松药物治疗，所有患者术后腰背痛明显缓解，腰背肌力量明显增大，有7名患者仍感腰背有痛，但服止痛药有改善。VAS评分由术前的（8.8±1.8）分下降为术后的（2.5±0.81）分（<0.01），采用剔除性功能的ODI评分[3]，由术前的（41.6±27.1）分下降为术后的（16.8±6.2）分（<0.05）；经6～36个月（平均17.2个月）随访，无一例疼痛术后复发，椎体高度经X线片检查术后无改变，患椎内骨水泥弥散良好（如下图）。

3 讨论

国内患者由于对骨质疏松性椎体压缩骨折缺乏认识，通常选择口服止痛药物，间断卧床等保守治疗方法，长期间断的卧床加剧了骨量的进一步丢失，病情进一步加重[4]，以至演变成症状性陈旧性骨质疏松性椎体骨折。这些患者胸腰椎X线片显示椎体的塌陷绝大部分超过1/2，有一部分椎体塌陷超过2/3高度，在侧位片上可见椎体裂隙征，MRI T1加权像为低信号，T2加权像为高信号或低信号（取决于液体或气体），也称流体聚集征[1,2]。因此国内外称该病为“kümmell病”或“创伤后椎体骨坏死”、“椎体假关节”、“椎体迟发性塌陷”等，笔者称其为陈旧性椎体骨折骨不连。

这类患者病程长，症状逐渐加重，严重影响患者生活质量及身体功能，迫使部分陈旧性老年骨质疏松椎体骨折骨不连患者选择手术治疗。但是这类患者年龄大，合并多种内科疾病，骨质疏松严重，开放手术风险明显增大，经皮微创内固定手术，难以达到有效的把持力，而使手术失效；因此PVP或PKP成为首选；而陈旧性老年骨质疏松椎体骨折骨不连的患者，骨折端骨质硬化，缺乏应变能力，骨折周围为纤维疤痕组织包裹，穿刺的阻力会增大，患椎撑开难度大，恢复患椎高度的可能很低[5]；如果采用PKP术，球囊方向难以控制，容易造成球囊破裂[6]；另在球囊扩张过程中，会造成患椎缝隙中凹凸不平的空隙变成光滑的骨壁，PKP术后骨水泥在患椎中无法渗透铆合，以至术后疼痛不能缓解，甚至造成术后骨水泥的向椎体前侧脱出等并发症[7，8]。

陈旧性骨质疏松椎体骨折的治疗目的是缓解疼痛改善症状，而非复位压缩的骨折及改善脊柱后凸畸形[9]；这类病人PVP术后骨水泥能很好的弥散在患椎的空洞及缝隙中，即刻起到了患椎的固定及强化作用，本组病人术后即感疼痛明显缓解，术后第2天可自主下床活动；况且PVP术可以在椎体压缩骨折发生较长的时间甚至部分愈合的情况下仍可以实施，在骨折压缩程度超过50%，甚至超过2/3都可以获得比较满意的疗效。但国内外文献报道[10]，治疗陈旧性椎体骨折，PVP术的骨水泥渗漏高达50%～75%，骨水泥渗漏的原因包括以下几个方面：沿着骨壁手术损伤漏，如椎弓根内，外壁和椎体前壁；沿着滋养孔入椎管；沿着静脉窦开口漏；沿着骨折造成的缝隙漏；沿着胚胎遗迹漏。陈旧性椎体骨不连的患者，患椎的空洞及缝隙周围都布满了疤痕纤维组织，只要穿刺得当，穿刺针不造成骨壁的损伤，且准确置入空洞或裂隙中，不造成纤维瘢痕组织撕裂，患椎的周围形成了瘢痕组织包裹，使骨水泥渗漏的几率明显减少，其骨水泥的渗漏率比新鲜骨折还要少。本组病人72个椎体，发现4个椎体渗漏，渗漏率为5.6%，其中3个椎体考虑有终板损伤以至造成了椎间盘渗漏，1个椎体为工作通道拔除过早，造成椎弓根的渗漏，且椎体高度的恢复并不一定获得预想效果，因为椎体压缩骨折发生前都可能有不同程度的椎体塌陷，椎体呈现出的止痛机制不是椎体高度的恢复而是患椎的稳定[11]。

总之，有良好穿刺水平，工作通道置入患椎的空洞或裂隙中，在骨水泥抽丝状注入患椎，PVP术可以很好地缓解症状性陈旧性骨质疏松椎体骨折患者的疼痛，明显改善临床症状，随访6～36个月症状无反复，是值得推广的一种治疗手段。

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R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.018

swgk2016-06-00153

温晓阳（1961-）男，本科，主任医师。研究方向：脊柱外科。

2016-06-30)

江西省卫生计生委计划课题（No.20151342）

江西省新余市人民医院骨科，江西新余338000